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战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%〜15%，高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。
近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。
因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。
1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。
目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。
即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。
延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏［1-3］。
传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。
近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。
鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。
1.1美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右;未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250ml（缓慢输注至少＞15min）伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。
也有输注全血或血浆的方案，可达到很好的复苏效果。
液体反应性与液体复苏六原则（节译）本文是西佛吉尼亚州著名的Paul E. Marik教授发表于在CCM的专论，重要内容，特做笔记。
Fluid Responsiveness and the Six Guiding Principles of Fluid ResuscitationMarik, Paul E. MD, FCCMPassive leg raising Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, VA.The author has disclosed that he does not have any potential conflicts of interest.For information regarding this article, E-mail:****************ICU内应用的高级生命之技术是为了对存在可逆性脏器功能障碍的患者提供一过性的生理支持，使得患者的内稳态机制恢复到病前的功能水平。
70年代肺动脉导管的引入使重症医学进入了堪称为“激进”的模式之中：若某种治疗是好的，那么更多的治疗就会更好。
根据CVP与肺动脉楔压指导积极的液体复苏已成为复苏治疗的里程碑。
这些疗法也开启了固化治疗模式的时代，由此无论血流动力状态如何，重症或创伤患者都会接受大量晶体复苏。
但已有证据表明积极地液体复苏会导致严重组织水肿，并影响脏器功能及导致并发症及病死率的增加。
近期在46个国家进行的考查液体复苏的全球队列研究显示“当前对重症患者液体管理的评估与实践都过于武断...并非循证且有害...”本文基于6项基本原理提出合理的液体管理方法。
根据以下所述的原则，若某人认为应该液体冲击治疗，我更倾向于使用动态而非静态测量对患者进行评价。
ICU液体复苏ROSE理念及去复苏原则尽管液体管理是重症监护中最常见的治疗干预之一，但它也有可能造成很大的危害，因为过度的液体复苏可能导致糖萼降解和内皮损伤。
液体应被视为具有特定适应症、禁忌症和潜在不良反应的药物。
新兴的“液体管理”概，类似于抗生素管理，重点关注4个D（药物、剂量、持续时间和降级）、4个问题（何时开始和何时停止液体治疗，以及何时开始和何时停止液体去除）、4个适应症（复苏、维持、替代和营养）以及描述4个液体阶段的ROSE模型（复苏、优化、稳定和排出）ROSE模型R（复苏阶段）：关键的复苏阶段，重点是病人的抢救和早期充分的液体管理（EAFL），如根据SSCG，每小时30ml/kg，或在5-10分钟内给予4ml/kg的液体挑战/推注。
触发液体治疗的条件（休克）：MAP < 65mmHg，GEDVI < 640ml/m²，REVDVI < 80ml/m²，CVP < 8mmHg，PAOP < 10mmHg。
O（优化阶段）：重点是器官抢救（维护）并避免液体过量（液体积累）。
目标是中性液体平衡。
停止液体治疗的条件（无反应）：MAP/APP > 65/55mmHg，GEDVI < 850ml/m²，CI > 2.5L/min/m²。
S（稳定阶段）：重点是器官支持（体内平衡）。
晚期保守液体管理（LCFM）定义为初始损伤后一周内连续两次负液体平衡。
触发液体去除的条件：MAP/APP > 65/55mmHg，GEDVI > 850ml/m²。
E（排出阶段）：重点是器官恢复并减少液体过量（在没有休克状态下），需要晚期液体去除（LGFR）和负液体平衡。
停止液体去除的条件：MAP/APP < 55/45mmHg，SV < 5%.面板A中的ROSE模型概述了从复苏到排出的4个液体管理阶段，确保在不同的病理生理状态下进行适当的液体管理和去复苏。
容量反应性和液体复苏的六个指导原则
容量反应性和液体复苏的6个指导原则：1、液体反应性：液体复苏的基石Ⅰ、液体输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压的增加大于CVP的增加，从而增加静脉回流的压力梯度；Ⅱ、两个心室的功能均处于Frank-Starling曲线的上升支。
2、临床症状、胸片，CVP以及超声均不能用于判定液体反应性。
3、PLR(被动抬腿试验)或补液试验联合即时SV监测是唯一可以准确确定容量反应性的方法。
PLR简单易行，5分钟内即可完成。
它产生的影响即可逆转。
一项综合了21项研究结果的荟萃分析指出，PLR对于预测容量反应性具有非常高的诊断价值，ROC曲线下面积为0.94。
确定容量反应性的金标准是补液试验后SV的变化。
4、血流动力学对于补液试验的反应轻微而短暂5、有容量反应性并不代表着需要快速输液6、高水平CVP是损害器官灌注的一个主要因素。
液体复苏原则
液体复苏原则是指在临床上进行液体复苏治疗时应遵循的一些基本原则。
以下是一些常见的液体复苏原则：
1.个体化治疗：根据患者的具体情况，包括病情、年龄、基础健康状况等，量身定制液体复苏方案。
不同患者可能需要不同类型和量的液体。
2.目标导向治疗：制定明确的治疗目标，根据患者的病情和血流动力学参数，如血压、心率、尿量等，来调整液体复苏方案，以实现治疗目标。
3.早期复苏：在液体复苏治疗中，早期干预非常重要，尽早给予液体进行复苏，以防止休克的进一步发展。
4.限制性液体复苏：避免过度使用液体，以免增加组织水肿和心肺负荷。
限制性液体复苏旨在维持足够的循环平衡，而不是过度液体负荷。
5.监测和评估：密切监测患者的血流动力学指标、尿量和其他临床指标，及时评估液体复苏的效果，调整治疗方案。
6.个体化评估：在液体复苏治疗中需要综合评估多个方面的指标，包括循环系统、肾脏功能、心脏功能等，以确定最佳液体复苏方案。
7.药物治疗辅助：在某些情况下，可能需要结合使用药物来辅助液体复苏治疗，如血管活性药物、血液凝固药物等。
总的来说，液体复苏原则旨在根据患者个体化情况和病情发展阶段，合理使用液体复苏治疗，以提高治疗效果，减少并发症发生。
容量反应性及液体管理6原则（Ⅱ）容量反应性及液体管理6原则（Ⅰ）锈刀编译 5FLUID RESPONSIVENESS DOES NOT EQUATE TO THE NEED FOR FLUID BOLUSES 有容量反应性并不代表着需要快速输液大多数健康人群都是存在容量反应性，且心功能在Frank-Starling的上升支；他们容量储备良好，并不需要扩容以达到心功能最大化的平台支。
同样，也不没必要强迫危重患者、创伤以及围术期患者（心功能）到达Frank-Starling 曲线的顶部。
每次输液前，都要对其潜在的益处和风险进行评估。
只应在患者有容量反应性并且可能从中获益时才可以进行快速输液。
只有血流动力学获益可能大于累积的液体正平衡带来的风险，患者才应继续快速输液。
容量反应性消失时，患者不应再重复进行快速输液。
当患者已到达Frank-Starling曲线的顶部，不良影像将逐渐开始大于益处，如心房压增加、利钠肽释放增加、静水压性水肿增加（图.1）。
由于快速输液效应轻微而短暂，容量反应性良好的脓毒症患者也许使用去甲肾上腺素是较好的选择。
去甲肾上腺素增加静脉回流、SV和MAP，因此可以提高器官灌注且限制组织水肿（的风险）。
图 1. Frank-Starling 曲线和Marik-Phillips曲线的叠加图，呈现的是增加前负荷对SV和肺水的影响。
(a) 存在容量反应性； (b)没有容量反应性。
脓毒症时，EVLW曲线向左移动。
CO = cardiac output, CVP = central venous pressure, MCFP = mean circulating filling pressure.6 A HIGH CVP IS A MAJOR FACTOR COMPROMISING ORGAN PERFUSION高水平CVP是损害器官灌注的一个主要因素器官血流的驱动力是动静脉之间的压力差。
MAP减去CVP是器官血流的驱动力。
液体复苏，一文阐述！1.什么是容量反应性？一定时间内，输注一定量的液体，心输出量增加，则为有容量反应性。
一般为30min输注500ml液体，CO增加10%，则认为有容量反应性。
2.为什么要评估容量反应性？容量反应性是液体复苏的前提。
没有容量反应性的患者，不适宜进行液体复苏。
3.有容量反应性，就要液体复苏？据研究，危重患者50%的容量反应性阳性，但并不意味着其需要液体复苏。
4.什么情况下，要液体复苏？临床上，要出现液体复苏的切入点，才要考虑液体复苏，比如：患者心率快、血压低、尿量少、乳酸高、酸中毒、花斑、毛细血管充盈时间增加等。
5.液体复苏的终点是什么？液体复苏要有切入点，那么终止液体复苏的一个可以理解的终点就是：切入点消失。
比如心率恢复、血压纠正、乳酸正常、花斑消失、毛细血管充盈时间恢复。
6.要将患者的指标，复苏到正常范围？显然不是。
患者可能有各种基础病，其基础状态各有不同。
对于危重患者，将其复苏到基础状态即可。
比如，平素收缩压只有90mmHg，那么没必要将其血压提高到100mmHg。
7.除了液体复苏切入点，还需要考虑什么？在液体复苏的时候，还需要考虑液体耐受性。
有一些患者液体耐受性很差，输注之后，CVP可很快升高，液体渗漏导致组织水肿严重，那么液体复苏也要慎重。
8.除了CO，还有哪些指标，可以指导液体复苏？容量反应性的定义，就是要监测CO，其他的指标都不推荐。
但当CO无法获取的时候，可以使用一些替代指标，诸如血压、心率、ScVO2等。
这些指标都是替代指标、次指标。
在使用这些指标的时候，要注意其阈值。
一般来说，有效的标准为:心率下降＞15%；收缩压增加＞15%；PP增加＞20%；ScvO2增加＞5%。
9.被动抬腿试验值得推荐吗？不推荐。
被动抬腿试验具有局限性，而且在过程中容易导致交感兴奋，影响判定。
标准的PLR也耗费一定的时间，需要先维持半卧位，然后抬高下肢至少1分钟。
注意：不是抬腿，而是抬高床头。
液体反应性和容量复苏的六原则
容量反应性和液体复苏的6个指导原则重症行者翻译组绣刀在ICU中提供的高级生命支持是要为那些存在可逆的器官功能障碍的患者提供暂时的生理支持，使这些患者的稳态机制恢复到以前的功能水平。
70年代后期引入的肺动脉导管开创了重症医学的新风格，它最好的特点是“积极的”；如果一些治疗是好的，更多的治疗甚至更好。
通过滴定中心静脉压或肺动脉楔压进行积极的液体复苏被认为是复苏的基石。
这种方法引领了严格的程序化治疗的时代，在重症和创伤患者接受大量晶体液输注，而不管他们的血流动力学状态。
然而，一系列新出现的证据表明，积极的液体复苏能导致严重的组织水肿，损害器官功能，并且导致发病率和死亡率增加。
最近一项全球的队列研究评估了全球46个国家的液体复苏方法，得出的结论是：重症患者液体管理的当前实践及评估似乎是任意的、不是循证的，并且可能有害。
这篇文章呈现液体复苏的一种合理的、符合生理的方法，这种方法基于六个基本原则。
如果你考虑给予液体输注，我会建议你用动态的而非静态的措施，并根据下面列出的原则去评估患者。
1、液体反应性：液体复苏的基石
从根本上来说，给予患者进行补液试验的唯一理由就是增加每博量（SV）；如果SV没有增加，液体治疗就没有达到目的，并且可能是有害的。
如果在进行补液试验后（通常是给予500ml的晶体也=液）患者的SV至少增加10%，被认为存在液体反应性。
仅当两个条件都满足时，液体治疗才可以提升SV：1、液体输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压的增加大于CVP的增加，从而增加静脉回流的压力梯度；2、两个心室的功能均处于Frank-Starling曲线的上升支。
在重症患者不同群体、创伤患者以及那些接受手术的患者的研究中已经反复和一致提示血液动力学不稳定患者中大约有50%存在液体反应性。
这是一个未被广泛认可的基本概念，并且是对已经被广泛接受的概念的挑战：液体治疗是复苏的基石。
这些观察结果指出只有那些存在液体反应性的患者才能通过液体输注来复苏。
这个概念代表了一个主要的思考模式的转移，并且将“液体反应性”放在了那些重症、创伤以及接受手术患者管理的中心。
2、临床症状、胸片，CVP以及超声均不能用于判定液体反应性
尽管临床症状（如低血压、心律失常、脉压差降低、皮肤低灌注以及毛细血管再充盈减慢）对提示低灌注是有帮助的，但是这些体征不能判定容量状态及液体反应性。
使用CVP或补液试验后的CVP变化预测容量反应性，不比抛硬币准确多少，应该被抛弃。
同样，快速输液后的MAP变化不能预测容量反应性。
虽然广泛推荐超声的方法，但超声测量腔静脉及其随呼吸的变异，并不优于CVP。
超声心动图用于评估容量状态和液体反应性的实用性较差。
经胸超声测量VTI评估SV很大程度上依赖于操作者的能力，且在ICU患者身上难以获取和重复。
再者，VTI并不是一个PLR后或补液试验后快速评估SV变化的理想指标。
3.PLR(被动抬腿试验)或补液试验联合即时SV监测是
唯一可以准确确定容量反应性的方法
目前，只有2种评估容量反应性的方法被大家广泛接受、实用、合乎生理、易于操作、且非常准确的是PLR和补液试验。
这些技术结合微创或无创心排监测，可以动
态、实时监测SV的变化。
PLR简单易行，5分钟内即可完成。
除了方法之外，这种方法的优点是放平下肢后，它产生的影响即可逆转。
一项综合了21项研究结果的荟萃分析指出，PLP对于预测容量反应性具有非常高的诊断价值，ROC曲线下面积为0.94。
确定容量反应性的金标准是补液试验后SV的变化。
由于晶体液重新分布快，常需要尽可能快的输注，最好是在10-15分钟内。
推荐快速输注200-500ml。
20-30ml/Kg的大量液体快速输注，虽然被广泛推荐，但是非生理的，并可能引起严重的组织水肿及明显的液体过负荷。
4、血流动力学对于补液试验的反应轻微而短暂
快速输液经常用于低血压的患者。
但是，一致认同的是血流动力学对于补液试验的反应小而短暂的。
Nunset等对循环性休克患者进行快速输液相关的血流动力学效应进行评估，发现65%的患者有容量反应性，CI在输液结合时（30分钟）增加25%。
但是，CI在输液后30分钟回归到基线水平。
Glassford等的系统性综述中观察了脓毒症患者对于快速输液的血流动力学反应。
作者报道虽然MAP在快速输液后立即增加了7.8 ±
3.8 mm Hg，但1小时内MAP接近基线水平且尿量并没有增加。
在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment
Trial”的回顾性分析中，Lammi观察了127例患者569次快速输液后的生理效应。
根据实验设计，低血压或少尿的患者予以补液试验，该研究中，输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。
这些数据表明，对于低血压、循环性休克和少尿的患者而言，快速输液常常是无效的。
5.有容量反应性并不代表着需要快速输液
大多数健康人群都是存在容量反应性，且心功能在Frank-Starling的上升支；他们容量储备良好，并不需要扩容以达到心功能最大化的平台支。
同样，也不没必要强迫危重患者、创伤以及围术期患者（心功能）到达Frank-Starling曲线的顶部。
每次输液前，都要对其潜在的益处和风险进行评估。
只应在患者有容量反应性并且可能从中获益时才可以进行快速输液。
只有血流动力学获益可能大于累积的液体正平衡带来的风险，患者才应继续快速输液。
容量反应性消失时，患者不应再重复进行快速输液。
当患者已到达
Frank-Starling曲线的顶部，不良影像将逐渐开始大于益处，如心房压增加、利钠肽释放增加、静水压性水肿增加（图.1）。
由于快速输液效应轻微而短暂，容量反应性良好的脓毒症患者也许使用去甲肾上腺素
是较好的选择。
去甲肾上腺素增加静脉回流、SV和MAP，因此可以提高器官灌注且限制组织水肿（的风险）。
图 1. Frank-Starling曲线和Marik-Phillips曲线的叠加图，呈现的是增加前负荷对SV和肺水的影响。
(a) 存在容量反应性； (b)没有容量反应性。
脓毒症时，EVLW曲线向左移动。
CO = 心排量, CVP = 中心静脉压, MCFP = 体循环平均充盈压.6.高水平CVP是损害器官灌注的一个主要因素
器官血流的驱动力是动静脉之间的压力差。
MAP减去CVP是器官血流的驱动力。
当MAP在器官的自身调节范围内时，CVP就变成决定器官和微循环（灌注）的主要因素。
肾脏收到高CVP的影响尤其明显，这将引起肾囊内压升高、肾血流及肾小球滤过率的降低。
Legrand等发行增高的CVP与AKI存在线性关系，高CVP是AKI相关的唯一血流动力学变量。
在危重患者
以及心衰患者中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的发生。
危重患者、创伤患者以及那些围术期患者血流动力学的主要目标，可信的数值是MAP大于 65 mmHg 和 CVP 小于 8 mmHg。
为少尿而CVP低的患者增加容量，若以CVP以8mmHg以上为目标，反而会增加进展至AKI的风险。
结论液体复苏是ICU医生、急诊医生、外科医生及麻醉医生的基本技能，但许多医生对于相关基本原则缺乏了解，导致了相互矛盾、不一致甚至可能有害的治疗目标的液体管理。
应遵循通过容量反应性来确定治疗利弊关系的液体管理原则。
应避免快速输注大量液体。
