急性失血性休克液体复苏中国专家共识

战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题作者：赵晓东来源：《中华急诊医学杂志》2013年第10期休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%～15%，高技术局部战争发生率可高达25%～30%。

近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。

因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。

1 战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。

目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。

即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。

延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏[1-3]。

传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。

近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。

鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。

1.1 美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或 6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在 70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右；未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250 ml（缓慢输注至少>15 min）伤员无反应再给250 ml，总量不超过500 ml。

中国急性循环衰竭（休克）专家共识十大要点展开全文中国医师协会急诊分会近日发布了《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》。

共识指出，休克的最佳定义是急性循环衰竭，即由于失血、细菌感染等多种原因引起的急性循环系统功能障碍。

休克是急性循环衰竭的临床表现，常常导致多器官功能衰竭，死亡率较高。

需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭。

该共识的十大要点如下：一、血压不是诊断急性循环衰竭（休克）的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭。

血压正常而血乳酸高，或暗视野显微镜观察到微循环障碍的情况，称为隐匿性休克或微循环性休克。

二、血乳酸水平是反映组织灌注不足的敏感指标，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据。

除了监测生命体征、皮肤温度与色泽、尿量和精神状态等，在治疗过程中应动态观察组织器官低灌注的临床表现，并监测血乳酸水平。

三、急性循环衰竭典型的组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍然＜0.5 mL/(kg·h)，皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间＞2秒。

四、对患者应立即进行血流动力学监测，有条件的医院应尽早将患者收入重症/加强监护病房。

即使血流动力学参数稳定，仍应关注组织灌注，保护器官功能。

五、每隔2~4 h动态监测血乳酸水平可排除一过性的血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。

六、APACHEⅡ评分、SOFA评分、血乳酸水平都有助于评估预后。

七、第一时间给予氧疗，改善通气，建立有效的静脉通道，进行液体复苏，复苏液体首选晶体液。

八、血管活性药物的应用一般应建立在充分液体复苏治疗的基础上，首选去甲肾上腺素。

九、对于前负荷良好而心输出量仍不足时给予正性肌力药物。

十、病因治疗是急性循环衰竭（休克）治疗的基础，各病因的具体治疗措施各异。

对症治疗可简单记为VIP治疗，按临床治疗顺序包括改善通气（V），液体复苏（I）及改善心泵功能（P）。

2022创伤失血性休克液体复苏策略（全文）创伤失血性休克是急诊外科常见的病症，病死率极高，30% ～40% 的患者因失血过多死亡，急性失血是创伤首要的可预防性死因。

当然有少部分患者死亡是不恰当的治疗措施所致，约占10% ～20%，及时、快速控制出血及有效的适宜的液体复苏，对于严重创伤患者至关重要，可有效减少多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发生，降低病死率。

但对于创伤出血被控制前、后的液体复苏存在不同的认识。

一、休克的判断创伤失血性休克是因创伤造成机体大量失血引起的有效循环血量、组织灌流不足、细胞代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征。

要对创伤患者行液体复苏，首先要判断是否有休克存在及休克的程度。

以往分别通过神志状态及血压、脉搏、呼吸、尿量等情况给予较快速地判断。

虽然这些在休克的判断上均有较高的临床价值，但是在判断休克的程度上略显局限。

由于组织器官维持正常代谢真正需要的是血流而并不是血压，因此机体的体循环状况并不能代表微循环状况，血压、脉搏、中心静脉压(central venous pressure, CVP)、肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure, PAWP) 等血流动力学指标并不能真实反映组织灌注状态。

在没有自主呼吸且有机械通气支持的创伤患者中，每搏量变异度(stroke volume variation, SVV)、全心射血分数（global ejectionfraction, GEF）和心肌收缩力是能够真实反映心输出量的血流动力学指标，能够较好地预测创伤休克患者的液体反应性。

动脉血清乳酸是反映系统灌注不良状况的代谢障碍的指标，故实验室监测血清乳酸水平对休克的早期诊断及指导治疗有重要意义，还可判断组织缺氧改善情况及预后，血清乳酸＞2 mmol/L 的创伤失血性休克患者病死率显著升高。

创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识引言创伤失血性休克是急诊科常见的危重情况之一，其快速而正确的诊断和及时的治疗对于患者的生命具有至关重要的意义。

为了提高我国急诊科对于创伤失血性休克的诊治水平，中国急诊专家共同制定了该领域的共识，以指导急诊医生的诊疗行为。

本文将对这份共识进行详细介绍。

诊断准则创伤失血性休克的诊断应基于临床表现、体征和辅助检查结果来判断。

根据中国急诊专家共识，诊断创伤失血性休克应满足以下条件：1.血压下降：收缩压＜90 mmHg或平均动脉压＜65mmHg；2.心率增快：＞100 次/分钟；3.皮肤湿冷；4.血红蛋白浓度下降：＜90 g/L。

同时，创伤的发生应能够导致失血性休克的发生，如明显外伤或内脏损伤的存在。

休克治疗对于创伤失血性休克的治疗应以迅速补充有效循环血量和控制持续出血为主要目标。

具体治疗策略如下：1.早期补液：在创伤发生后尽早补充晶体液体，可选择晶体液、血浆或胶体溶液；2.休克早期短期使用小剂量多巴胺或去甲肾上腺素；3.确认不可逆性失血前提下，及时给予输血；4.选择合适的手术时机，控制持续出血的原因，如创伤内出血的结扎止血；5.高危患者可考虑应用血管活性药物，如去甲肾上腺素。

注意事项在创伤失血性休克的诊治过程中，还需要注意以下事项：1.创伤评估：需要对患者进行全面的创伤评估，确定其他伤情和并发症的存在；2.禁忌症：在治疗过程中需要注意与某些药物或治疗方法的禁忌症，如对血管活性药物过敏的患者禁用该类药物；3.个体化治疗：根据患者的具体情况，调整治疗方案，如对于有明显失血的患者，应尽快进行外科手术治疗；4.监测和观察：治疗过程中需要密切监测患者的血压、心率、尿量等指标，并进行定期观察。

结论创伤失血性休克是一种临床常见而危重的疾病，在急诊科中，对其的迅速诊断和及时治疗对于患者的生命具有重要意义。

中国急诊专家共识提供了明确的创伤失血性休克诊治方案，为急诊医生的诊疗行为提供了指导。

危重症时间国内首部《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》发布摘要由中国医师协会急诊分会、中国人民解放军急救医学专业委员会、中国人民解放军重症医学专业委员会和中国医师学会急诊分会急诊外科专业委员会共同撰写的《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》于2017年12月在《中华急诊医学杂志》刊出。

共识阐述了创伤失血性休克的病理生理，并对创伤失血性休克的快速识别、监测与进阶评估、紧急救治的策略做出了推荐，还提出创伤救治团队的精细化管理和救治绿色通道的构建。

目前我国尚无创伤失血性休克紧急救治的相关指南，本共识的发布有助于规范和提高创伤失血性休克的急诊救治，为急诊医生提供诊疗依据。

1.创伤失血性休克的快速识别方法a)根据临床表现快速识别1)代偿期：以液体丢失、容量血管收缩代偿为主要表现，包括早期的面色苍白，手足发凉，口渴，心动过速，精神紧张、注意力不集中，烦躁，呼吸加快，尿量正常或减少等。

血压可能正常甚至偏高。

2)失代偿期：组织缺血进一步加重，可能出现神志淡漠、反应迟钝甚至昏迷；口唇、黏膜发绀，四肢湿冷，脉搏细数，血压下降，脉压明显缩小，少尿、无尿，皮肤花斑。

可能出现脏器功能障碍，特别是ARDS，甚至MODS。

b)利用量化标准进行判断：休克指数（脉搏与收缩压的比值）和综合评估法（综合心率、血压、呼吸频率、尿量、神经系统症状等对创伤失血性休克程度进行分级）。

2.创伤失血性休克的监测与进阶评估方法a)监测方法：一般监测（生命体征、尿量、皮肤和神志状态）、血流动力学、实验室监测（血常规、动脉血气分析、动脉血乳酸、凝血功能指标、生化指标、炎症因子）。

b)影像学检查：推荐了是否要进行影像学检查的情况。

c)创伤评分评估与动态评估1)运用PHI评分、GCS评分、ISS评分、TRISS评分和APACHE II 等评分系统评估。

2)在严密动态观察临床表现的同时，需对前述重要指标进行动态监测和评估。

3.创伤失血性休克的紧急救治原则和目标a)以“抢救生命第一，保护功能第二，先重后轻，先急后缓”为原则。