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６７６综述主垦生笪医缝金处整垒盛垫盟至１２星笙！§鲞筮查翅肝硬化肠屏障功能障碍研究进展杨丹红１．一。
叶再元２关键词：肝硬化；肠屏障；细菌移位；肠源性内毒素血症中图分类号：Ｒ６５７．２；Ｒ６３１＋．１文献标识码：Ａ文章编号：１００７—６９４８（２００９）０６—０６７６—０３肠道防御系统包括微生物屏障、免疫屏障、机械屏障和化学屏障，在维护肠功能中起重要作用。
正常情况Ｆ，肠屏障能阻止肠道内细菌及其分解产物经肠擘扩散拿机体内。
在肝硬化、严重感染、蓖症急性胰腺炎、创伤、休克、烧伤、营养不良、免疫抑制等情况下，肠道细菌及内毒素发生移位，可导致多脏器功能障碍。
肝脏门静脉系统接受来自肠道的血液，与肠道关系密切，已有学者提ｆ｝ｊ“肠Ｊ扦轴”概念。
Ｉ肝硬化与肠屏障功能障碍肝硬化患者存在免疫功能的紊乱，如免疫细胞数日减少，尤以ＣＤ３、ＣＩＭＴ淋巴细胞数馒下降最明显；免疫细胞功能下降，如外周血中分泌ＩＦＮ—ｒ、ＩＬ一２１１Ｉ｛Ｉ型ＣＤ３阳性细胞比例减少；ｌＩＩＬ清中细胞闪子变化使Ｔｈｌ／＇ｌ＇ｎ２免疫失衡…。
免疫功能紊乱使肝内Ｋｕｐｆｆｅｒ细胞对内毒素清除能力减退，肝功能进行性衰竭。
肝硬化阶段存在门脉高压血症及血流动力学紊乱，表现为高动力循环状态，体内的Ｅｌ＂一１（血管内皮素）、血管紧张索Ｉｉ、抗利尿激素、内毒素水平浓度较正常人高，肠血流缓慢，黏膜下毛细血管和静脉扩张淤血，肠黏膜充血、水肿、糜烂，削弱了肠道屏障功能，使通透性增加。
肠道微牛态系统失衡，肠道菌群失调，细菌移位，并发肠源性内毒素血症。
由于门静脉回流，肝脏又成为“菌毒”移位的首要受害器官，脂多糖又激活肝星状细胞分泌细胞网子产生炎症反应，引起细胞因子级联反应，进一步加重肝脏的损伤及病情进展。
两者互为因果，处于互相“促衰”的恶性循环。
２肝硬化阶段肠黏膜屏障病理生理改变２．１肠黏膜形态与超微结构的变化肠道机械屏障由肠道黏液层、肠黏膜上皮细胞、细胞问紧密连接、上皮基底膜、黏液下同有层等构成，肠黏膜细胞问的连接及肠动力是维持肠黏膜屏障功能最重要的因素之一。
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种病情复杂、病死率高的消化系统疾病，可致人体多个器官受损，引起一系列并发症，病死率可达20%~30%[1]。
近年来，由于医疗水平及监护水平的提高，病死率已逐渐降低，但SAP时并发的肠道屏障功能受损仍未找到有效的治疗途径。
由于SAP时肠道屏障功能受损可导致肠道内细菌及内毒素可经过门静脉或肠系膜淋巴结转移至腹膜、胰腺、肺、肾及脾脏等全身多个器官，导致多器官功能衰竭。
近年来关于肠黏膜屏障功能受损所致的继发感染已成为临床的研究热点，本文就SAP时肠黏膜屏障损伤的可能发生机制作一综述。
1肠黏膜屏障的完整性肠黏膜屏障的完整性由机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障和胃肠道运动构成，正常情况下，当人体未受到创伤、严重感染等不利因素时，肠道内的细菌及内毒素由于屏障的作用不能进入循环系统。
SAP时大量细胞因子、炎症介质的释放，肠黏膜的完整性被破坏，使肠道内的细菌、内毒素等穿过肠黏膜进入循环，引起全身多处器官的损伤。
1.1机械屏障肠黏膜的机械屏障是阻止肠道内细菌、内毒素等有害物质进入循环的天然屏障，肠道的正常运动不仅是消化吸收的基础，而且也有利于肠道内细菌和毒素的排出；上皮细胞及细胞间紧密连接、菌膜、黏液及胃肠道的蠕动等共同构成肠道机械屏障，该屏障的完整性在于肠黏膜上皮细胞及细胞间的紧密连接结构完好，它能阻止肠道内的细菌及毒素进入肠道以外的脏器；肠黏膜上皮细胞由吸收细胞、杯状细胞及潘氏细胞组成[2]，上皮间的紧密连接是由多种功能各异的蛋白质构成的，带状分布，有封闭细胞间隙的作用，肠黏膜表面上皮有许多绒毛，形成肠腺，可以分泌黏液，肠腔内的细菌与肠上皮细胞膜以特异性抗原-抗体结合的形式“植于”黏膜上皮细胞表面，并被黏液包被，形成菌膜。
菌膜具有防御功能，能有效阻止有害菌靠近或黏附于肠上皮细胞，而胃肠道的蠕动则使有害物质得以排出。
这些组织构成的机械屏障对人体起到了一个很好的保护作用。
・诊断标准・治疗方案・收稿日期:2007-08-10。
作者简介:杨 武,男,主治医师,硕士学位,研究方向为消化系统疾病。
通讯作者:黄永坤,男,教授,硕士学位,硕士生导师,中华医学会儿科学分会消化学组委员,中华预防医学微生态医学会儿科学组委员,中华医学会云南分会儿科学组副主任委员,《实用儿科临床杂志》《中国实用儿科杂志》《临床儿科杂志》《昆明医学院学报》等杂志编委,云南省高等学校教育、科研学术带头人,云南省中青年学术技术带头人后备人才,发表论文近百篇,研究方向为消化系统疾病。
肠屏障功能障碍发生机制与诊断治疗杨 武,肖 桦,黄永坤(昆明医学院第一附属医院儿科,昆明650032)Study on M echan is m,D i a gnosis and Trea t m en t of I n testi n a l Barr i er D ysfuncti onYANG W u,X I AO Hua,HUANG Yong -kun(Depart m ent of Pediatrics,the First Hos p ital Affiliated t o Kunm ing Medical College,Kunm ing 650032,China )摘要:本文从肠屏障的定义和功能障碍、引起肠屏障功能障碍的疾病和因素、肠屏障受损机制、临床表现、辅助检查、诊断标准和治疗措施等方面进行综述。
其中肠屏障受损机制如机械性屏障受损、肠道微生态环境破坏、肠道免疫防御体系障碍等及治疗措施(包括积极治疗引起肠屏障功能障碍的原发疾病、保护和恢复肠黏膜屏障功能、对症和中成药治疗等)进行较深入讨论。
实用儿科临床杂志,2007,22(19):1514-1518关键词:肠屏障;障碍;机制;诊治中图分类号:R725.7 文献标志码:A 文章编号:1003-515X (2007)19-1514-05 胃肠道是脏器中唯一腔道内有大量细菌滋生的器官,生理条件下由于肠黏膜的屏障功能,能阻止细菌及毒素不侵入血液及组织中,不引起疾病。
肠道屏障功能分析开展临床意义郑佳扬（广州医科大）编著肠道是脏器中唯一腔道内有大量细菌滋生的器官,不仅是消化吸收器官，而且是集内分泌、免疫、屏障等功能为一体的重要器官。
生理条件下，肠道在消化、吸收各种营养物质的同时又能将细菌及其代谢产物抑制于肠道内，阻止细菌及毒素不侵入血液及组织中，不引起疾病，这有赖于肠道的屏障功能的完整。
当肠黏膜屏障损伤时，肠道中的微生物和内毒素等便可突破肠黏膜屏障，进入血液引起细菌内毒素移位，促进肠源性感染的发生，甚至发展为全身性炎症反应综合症或多器官功能衰竭。
因此Carrico（1986年）等人提出“肠道是多器官功能衰竭的启动器官”，Wilmore（1988年）也提出在创伤、手术后患者“肠道是应激的中心器官”。
近30年越来越多的基础和临床研究证实了以上观点，并明确了肠屏障损害在多脏器功能衰竭发生发展中的重要作用，与患者预后息息相关。
所以说“肠道是多器官功能衰竭的启动器官，而阻断肠源性感染是预防多脏器功能衰竭的重要途径“。
在美国，近年来平均每年由于肠屏障功能障碍引起的脓毒症和脓毒症相关的多脏器功能衰竭患者约为10万人，占多脏器功能衰竭总发生率的42%，在我国，2003～2006年平均每年由肠屏障功能障碍引起的多脏器功能衰竭占其总发生率的40.5%，病死率为67%（张淑文等;中国危重病急救医学2007; 19: 2-6.）。
2012年，我国合并多器官功能障碍的重症患者超过1000万，病死率是发达国家的1倍以上。
早在上世纪80年代，国外有学者提出肠道是多脏器功能衰竭的始动环节和核心器官。
现已明确，创伤、休克、大面积烧伤、严重感染等重大疾病可造成肠道缺血缺氧，导致肠道黏液、细菌、肠道淋巴液成分和肠粘膜紧密连接分子的改变，造成了肠道机械屏障、化学屏障、免疫屏障和生物屏障的损害，在此基础上，细菌和内毒素易位入血，造成过度的炎症反应和远隔脏器功能损害，其共同的病理生理路径为“肠屏障损害-过度炎症反应/肠源性感染-多脏器功能衰竭”。
肠粘膜屏障与功能医学曾强范竹萍二十世纪80年代以前以为肠道的功能仅是消化吸收,80年代以后熟悉到肠粘膜屏障功能的重要性,肠功能障碍包括消化，吸收障碍与肠粘膜屏障碍.国内学术界真正开始重视肠粘膜屏障的概念,也只是近十年之内的事.2005年5月28至30日在北京召开的全国胃肠黏膜屏障临床与基础研究学术会议,是我国首届有关胃肠道黏膜屏障的学术研讨会.以后的2006年6月17日在上海,2007年8月25日在北京别离召开的学术会议,对肠屏障功能障碍概念的变迁进行了论述,并出台了”肠屏障功能障碍临床诊治建议”(1,2,3) .肠黏膜屏障要紧由机械屏障、化学屏障、免疫屏障和生物屏障组成,肠道局部微环境、细胞因子、基因调控和凋亡机制是肠道上皮细胞发生、生长、分化的调剂因素。
肠道生态与肠道健康的关系，肠道微生态与健康和疾病的关系受到关注.阻碍肠黏膜屏障因素包括肠腔内渗透压的改变,疾病（创伤，失血，烧伤，炎症性肠病等）,药物作用,营养因素,细胞因子和激素水平改变等.肠屏障功能障碍可致使肠黏膜萎缩,肠通透性增加,肠上皮细胞受损,肠局部免疫功能受损,肠菌群失调和肠动力障碍。
轻者造成肠道功能受损,重者造成各类肠道疾病(1).广义上来讲,肠屏障功能的检测包括肠通透性检查测定, 肠黏膜损伤检查,肠缺血指标等,也可分为体内和体外检测方式.体内检测有口服分子探针尿回收率法,D乳酸和细菌及内毒素水平检测等.其中反映肠黏膜渗透性改变的检测可准确反映肠黏膜的损伤程度，是监测肠道屏障功能的有效指标.肠黏膜渗透力增高常意味着肠屏障功能的损害，尤其是机械屏障的损害.糖分子探针如尿乳果糖与甘露醇比值(L/M)的检测是平安性和准确性较高的方式,乳果糖和甘露醇在肠道内的吸收途径不同,乳果糖要紧通过小肠黏膜上皮细胞问的紧密连接而吸收，甘露醇主要通过小肠上皮细胞膜上的毛细气孔而被主动吸收.二者在体内不进行代谢，从肠道入血后随尿排出，可利用液相层析串联质谱在尿中进行准确和定量测定, 由此反映出其吸收量。
