个人计划生育情况登记表

北京计划生育服务单
北京市计划生育服务中心。

尊敬的申请人：
您好！感谢您选择北京市计划生育服务中心进行计划生育服务。

为了更好地为您提供服务，我们需要您填写以下信息，请您如实填写，谢谢！
一、基本信息。

1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 居住地址：
二、婚育情况。

1. 婚姻状况：
2. 配偶姓名：
3. 配偶身份证号码：
4. 已育子女情况：
子女姓名及年龄：
子女身份证号码：
5. 是否曾进行过计划生育手术：
是/否（如是，请填写手术时间及地点）：
三、计划生育意愿。

1. 是否有生育意愿：
2. 如有生育意愿，计划生育时间：
3. 如无生育意愿，是否愿意进行避孕措施：
是/否（如是，请填写避孕措施选择）：
四、其他信息。

1. 是否有计划生育相关需求：
是/否（如是，请填写具体需求）：
请您如实填写以上信息，并在填写完成后及时提交给工作人员，我们将严格保密您的个人信息，并为您提供优质的计划生育服务。

如果您在填写过程中有任何疑问或需要帮助，请随时向工作人员咨询，我们将竭诚为您服务。

感谢您的配合，祝您身体健康，家庭幸福！
北京市计划生育服务中心敬上。

计划生育基本信息登记表
医疗机构名称：
法人代表：主要负责人：主管单位
医疗机构类别：所有制形式：经营性质：
详细地址：
单位联系电话：负责人联系电话
执业许可登记号（医疗机构代码）：
医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□；
计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、
避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□
母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日
母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□
母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人
超声诊断设备台数：台；床位数：
填表人：填表日期：。

处理情况
处理时间
处理机关
本人所在单位意见 领导签字 领导签字
计生部门意见
（公章） 年 月 日
（公章） 年 月 日
注：1、干部职工党员发展对象政审时填此表，一式三份由组织部、计生局、本人档案式三份由组织部、乡镇党委、本人档案各存一份。
附表4：
发展对象计划生育情况审核登记表
年 姓名 工作单 位 配偶姓 名 工作单 位 子女姓名 生育 （收 养）子 女情况 性别 出生年月 政治面貌 职务 性别 出生年月 政治面貌 职务 性别 孩次 出生年月 政策内 政策外 照顾生育 原因 批准机关及 证件号码 月 日
基本事实 政策外 生育情 况 党纪 政治 经济 本人或配偶参加 计生服务情况 本单位计生责任目标 完成情况 需要向组织说明的 其它情况

计划生育情况审核登记表姓名：性别：出生日期：户口注册地：婚姻状况：最高学历：现工作单位：联系电话：一、基本信息根据国家计划生育政策要求，现向您登记计划生育情况，请您如实填写以下信息：1.1 是否已婚：（是/否）如果是已婚，请填写以下子项：配偶姓名：配偶性别：配偶出生日期：配偶最高学历：配偶工作单位：配偶联系电话：1.2 是否曾生育过子女：（是/否）如果是曾生育过子女，请填写以下子项：子女个数：长子/长女出生日期：次子/次女出生日期：其他子女出生日期：二、计划生育措施2.1 是否采取了计划生育措施：（是/否）如果是采取了计划生育措施，请填写以下子项：措施名称：措施实施日期：措施具体情况：2.2 如果未采取计划生育措施，请填写以下子项：未采取计划生育措施原因：是否了解并掌握常见的避孕知识：（是/否）三、计划生育观念3.1 目前对于计划生育的理解和认识：3.2 对计划生育政策的态度和认同程度：3.3 是否参加过相关的计划生育宣传活动：（是/否）如果是参加过，请填写以下子项：宣传活动的时间和地点：宣传活动内容的理解和感受：四、生育情况4.1 如果未生育，请填写以下子项：未生育原因：4.2 如果有生育计划，请填写以下子项：计划生育时间：预计生育子女个数：是否已在相关单位或社区进行生育登记：（是/否）五、其他信息补充请在此栏目填写其他与计划生育相关的信息，并附上相关证明材料（如避孕药指导单、计划生育手册等）：六、声明本人承诺所填写的信息准确无误，如有隐瞒或提供虚假信息，愿意承担相应的法律责任。

填表人签名：填表日期：审核人员：审核日期：备注：本登记表仅供计划生育政策的实施、监管和统计使用，信息将严格保密，不得用于其他用途。