16-肺病科-哮病(支气管哮喘)中医诊疗方案(2017年版)哮病（支气管哮喘）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考《中医内科学》（张伯礼主编，人民卫生出版社2012年出版）。
发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。
呈反复发作性，常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。
发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等症状。
有过敏史或家族史。
两肺可闻及哮鸣音或伴有湿啰音。
2.西医诊断标准参考《中国支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，2016年）和2016GINA(全球哮喘处理和预防策略)。
反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音；上述症状可经治疗缓解或自行缓解；除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
临床表现不典型者结合气道敏感性试验、呼出气NO浓度测定等可帮助确诊。
（二）病期诊断参考《中国支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，2016年）。
1.急性发作期：指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生,或原有症状急剧加重,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。
2.慢性持续期：是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。
3.临床缓解期：指患者无喘息、胸闷、气急、咳嗽等症状,并维持1年以上。
（三）证候诊断1.急性发作期（1）风哮证：喘憋气促，喉中鸣声如吹哨笛；咳嗽、咯痰黏腻难出，无明显寒热倾向；起病多急，常倏忽来去；发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒；喷嚏，鼻塞，流涕。
舌苔薄白，脉弦。
（2）寒哮证：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，痰色白多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发。
肢冷，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
（3）热哮证：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咯痰色黄或白，粘浊稠厚，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，烦躁不安，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数或弦滑。
（4）阳虚喘脱危证：哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，舌质青暗、苔腻或滑,脉细数不清，或浮大无根。
2.慢性持续期（1）痰哮证：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，喘急胸满，但坐不得卧，痰多易出，面色青暗，舌苔厚浊或黄腻，脉滑实。
（2）虚哮证：气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。
3.临床缓解期（1）肺脾气虚：气短声低，自汗，怕风，易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。
（2）肺肾两虚：短气息促，动则为甚，腰膝酸软，脑转耳鸣，不耐劳累。
或五心烦热，颧红，口干，舌质红、少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌淡、苔白，质胖，脉沉细。
二、治疗方法（一）辨证论治1.急性发作期（1）风哮证治法：祛风解痉，宣肺平喘推荐方药：黄龙舒喘汤加减。
炙麻黄、地龙、蝉蜕、紫苏子、石菖蒲、白芍、五味子、白果、甘草、防风等。
或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）寒哮证治法：宣肺散寒，化痰平喘推荐方药：射干麻黄汤或小青龙汤加减。
射干、麻黄、细辛、半夏、杏仁、生姜、紫菀、冬花、甘草等。
或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（3）热哮证治法：清热宣肺，化痰定喘推荐方药：定喘汤或麻杏石甘汤加减。
麻黄、黄芩、桑白皮、苏子、半夏、银杏、杏仁、款冬花、甘草等。
或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（4）阳虚喘脱危证治法：化痰开窍，回阳固脱推荐方药：回阳救急汤加减。
人参、炮附片、甘草、山萸肉、石菖蒲、白果、葶苈子、煅龙骨、煅牡蛎、蛤蚧等。
或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
2.慢性持续期（1）痰哮证治法：健脾化痰，降气平喘推荐方药：三子养亲汤加减。
炙麻黄、苦杏仁、橘红、半夏、茯苓、紫苏子、莱菔子、白芥子、诃子、甘草等。
或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）虚哮证治法：补肺纳肾，降气平喘推荐方药：平喘固本汤加减。
黄芪、胡桃肉、五味子、紫苏子、法半夏、款冬花、陈皮、地龙等。
或补肾益气方加减，黄芪、淫羊藿、生地等。
或具有同类功效的中成药（包括中药注射液）。
注：慢性持续期证型较复杂，往往虚实夹杂；实证有寒热之分，虚证当分清肺脾气虚或肺肾气虚，同时还应分清阴阳；另外还需重视兼夹证。
3.临床缓解期（1）肺脾气虚证治法：健脾益肺，培土生金推荐方药：玉屏风散和六君子汤加减。
黄芪、白术、防风、党参、茯苓、甘草、陈皮、半夏等。
或具有同类功效的中成药（包括中药注射液）。
（2）肺肾气虚证治法：补益肺肾，纳气平喘推荐方药：补肺散合金水六君煎加减。
桑白皮、熟地黄、人参、紫菀、五味子、当归、法半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、菟丝子、补骨脂等。
或补肾益气方（验方）加减，黄芪、淫羊藿、生地等。
或具有同类功效的中成药（包括中药注射液）。
（二）其它中医特色疗法1.针灸治疗（1）实证风寒外袭，证见咳嗽，咯吐稀痰，形寒无汗，头痛，口不渴，苔薄白，脉浮紧。
如因痰热，多见咳痰粘腻色黄，咳痰不爽，胸中烦闷，或见身热口渴，大便秘结，苔黄腻，脉滑数。
治法：取手太阴经穴为主。
毫针刺用泻法，风寒可酌用灸法；痰热可兼取足阳明经穴，不宜灸。
处方：膻中、列缺、肺俞、尺泽。
风寒加风门；痰热加丰隆；喘甚加天突、定喘。
（2）虚证主证：病久肺气不足，证见气息短促，语言无力，动则汗出，舌质淡或微红，脉细数或软无力。
如喘促日久，以致肾虚不能纳气，则神疲气不得续，动则喘息，汗出，肢冷，脉象沉细。
治法：调补肺肾之气为主。
毫针用补法，可酌情用灸。
处方：肺俞、膏肓、肾俞、气海、足三里、太渊、太溪。
疗程：每日1次或隔日1次，7～10次为1个疗程。
2.穴位贴敷疗法：根据病情需要，可选择定喘、风门、肺俞、天突、膏肓、膻中等穴位，脾虚加脾俞，肾虚加肾俞。
参考《张氏医通》白芥子膏组方,炒白芥子、延胡索各20g，细辛、甘遂、肉桂、天南星各10g，共研细末，用生姜汁调成糊状，将药糊贴敷于穴位上，胶布固定。
贴2～4小时后去药洗净，注意防止出现皮肤损伤。
疗程：慢性持续期，每次间隔3～4天，治疗8～10次为1个疗程；临床缓解期，在三伏天，每伏各取1天做穴位贴敷，3次为1个疗程，可连续做3个疗程。
3.拔罐：急性发作期和慢性持续期患者，根据病情需要，可选择大椎、风门、肺俞、定喘、丰隆等穴位，每日或隔日拔1次，每次更换部位，拔罐时间5～8分钟，10日为1疗程。
4.耳穴贴压（耳穴埋豆）：急性发作期和慢性持续期患者，根据病情需要，可选择下屏尖、肾上腺、气管、皮质下、交感、肺等穴位，用磁珠或王不留行固定于相应穴位，每天按4～6次，以有酸胀感为度，每次3～5分钟，保留3～7天。
5.膏方：慢性持续期和临床缓解期的患者，根据患者体质辨证使用。
哮喘发病其标在肺，其本在肾，虚实夹杂，故临床在扶正补虚的同时，宜兼顾祛邪治病；同时应重视顾护脾胃，不可滋腻太过。
方以二陈汤、七味都气丸、人参养荣汤等为主加减。
（三）西药治疗参考《中国支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，2016年）和2016GINA(全球哮喘处理和预防策略)。
详细采集病史，进行临床查体并结合血气分析、肺功能等评估病情严重程度，对于哮喘重度急性发作的患者参照指南给予静脉使用糖皮质激素治疗等；病情危重者，经上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气等治疗。
有细菌感染的证据，给予抗感染治疗。
（四）护理调摄要点1.起居护理：哮喘发作时卧床休息，重者取半卧位或端坐位；寒哮、虚哮证患者的病室宜向阳温暖，胸背部保暖；热哮证患者的室温宜偏凉；痰粘稠难以咯出时，注意翻身拍背。
2.给药护理：中药汤剂一般宜温服，寒哮证宜热服；哮喘发作有规律者，可在发作前1～2小时服药以缓解症状，服药后观察其效果和反应。
3.饮食护理：注意饮食调护，保持大便通畅；饮食宜清淡、富营养，不宜过饱、过甜、过咸，忌生冷、辛辣、鱼腥发物、烟酒等；喘憋多汗者，嘱多饮水。
对咳嗽痰多患者，可适当食用化痰止咳的食疗方，如杏仁、梨、陈皮粥等。
4.避免哮喘的诱发因素，如避免摄入引起过敏的食物，室内不种花草，不养宠物，经常打扫房间，清洗床上用品等；帮助病人理解哮喘发病机制及其本质、发作先兆、症状等。
指导病人自我监测症状，预防发作。
通过定期肺功能监测，客观评价哮喘病情严重程度；帮助病人学会在急性发作时能简单、及时地应对，掌握正确的药物吸入技术，讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用，与病人共同制定哮喘长期管理、防止复发的计划。
5.劳逸适当，防止过度疲劳，根据身体情况，作适当的体育锻炼，如太极拳、内养功、八段锦、慢跑等，逐步增强体质，以提高抗病能力并预防疾病发展为不可逆性气道阻塞等，防止发生猝死。
三、疗效评价（一）评价标准1.基于分期的疗效评价标准急性发作期显效：急性发作期病情严重程度降2级以上，或者症状、体征基本消失，血气分析中氧分压和二氧化碳分压与肺功能中FEV1、PEF占预计值%等指标明显改善。
有效：急性发作期病情严重程度降1级，症状、体征有所改善，血气分析中氧分压和二氧化碳分压与肺功能中FEV1、PEF占预计值%等指标也有所改善。
无效：急性发作时病情严重程度分级无明显变化，或加重、死亡。
慢性持续期使用哮喘控制测试（ACT评分表），参照《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2016年）。
完全控制：25分。
部分控制：20～24分。
未得到控制＜20分。
2.中医证候疗效评价标准临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少≥95%。
显效：临床症状、体征明显改善，中医证候积分减少≥70%。
有效：临床症状、体征均有好转，中医证候积分减少≥30%。
无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，中医证候积分减少不足30%。
3.其他可供参考的化验及检查指标：如肺功能或呼气峰流速仪、嗜酸粒细胞计数、血清IgE、呼出气NO浓度等。
（二）评价方法1.哮喘急性发作时病情严重程度的分级，参照《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2016年）临床特点轻度中度重度危重气短□步行、上楼时□稍事活动□休息时体位□可平卧□喜坐位□端坐呼吸讲话方式□连续成句□单词□单字□不能讲话精神状态□可有焦虑,尚安静□时有焦虑或烦躁□常有焦虑、烦躁□嗜睡或意识模糊出汗□无□有□大汗淋漓呼吸频率□轻度增加□增加常> 30 次/ min辅助呼吸肌活动及三凹征□常无□可有□常有□胸腹矛盾运动哮鸣音□散在,呼吸末期□响亮、弥漫□响亮、弥漫□减弱、乃至无脉率(次/ min) □<100□100～120□> 120 □脉率变慢或不规则奇脉□无, <10 mm Hg □可有,10～25mm Hg□常有, >25 mm Hg□无,提示呼吸肌疲劳使用β2 受体激动剂后PEF 预计值或个人最佳值百分比□> 80 % □60 %～80 %□< 60 %或< 100 L/min或作用时间< 2 hPaO2 (吸空气,mmHg)□正常□≥60 □< 60PaCO2(mm Hg)□< 45 □≤45 □> 45SaO2 (吸空气, %) □> 95 □91～95□≤90注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作；1mmHg=0.098kPa。
