下载文档原格式
腰椎间盘突出(腰痛病)病程记录模版XXX病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：首次病程记录2010年11月3日16:00病例特点:1、XXX，女，44岁，工人。
2、主诉:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。
3、现病史:患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛，久坐劳累及阴雨天症状加重，休息后稍缓解。
病程中无发热，无尿频、尿急、尿痛等症。
1周前弯腰劳作后感上症明显加重，伴左大腿前缘疼痛，咳嗽、打喷嚏时痛甚，夜间痛甚，影响睡眠。
今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。
病后精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重及体力无改变。
4、既往史:既往有“腰痛反复发作”病史多年，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。
神志清楚，精神差，形体适中，痛楚面容，跛行步态，查体合作。
舌淡苔薄白脉沉涩。
头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
心、肺、腹搜检无异常。
腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），无下肢放射痛，挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+）、右（-），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）。
生理反射一般存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:2010.11.2于市人民医院行腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出。
拟诊会商:1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。
中年女患，历久劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不1XXX病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。
2、中医鉴别诊断:与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，多兼发热、恶风等症，舌红、苔黄腻、脉濡数，与该患者病证不符，可暂不考虑。
腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。
现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。
2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。
辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。
诊断，腰椎间盘突出症。
治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。
观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。
注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。
出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。
以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。
腰椎间盘突出病历书写范文患者信息：姓名：张先生年龄：45岁性别：男职业：机关干部就诊时间：2021年5月10日主诉：近半年来，患者感腰部疼痛，反复发作，尤其在劳累后加剧，近日疼痛加重，伴有右下肢放射性疼痛，影响日常生活和工作。
现病史：患者半年前开始出现腰部疼痛，当时未引起重视，仅自行按摩、热敷缓解。
近一个月来，患者腰部疼痛加剧，且右下肢放射性疼痛明显，尤其在站立、行走、弯腰时加剧。
患者自觉腰部活动受限，右下肢麻木、乏力。
为进一步诊治，前来我院就诊。
既往史：无重大疾病史，有长期伏案工作史，喜好打麻将。
检查：1. 体格检查：患者体型偏胖，腰部肌肉紧张，右下肢肌肉萎缩，肌肤麻木。
2. 神经系统检查：右下肢肌力减弱，神经系统定位体征阳性。
3. 影像学检查：X线片显示腰椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生；MRI显示腰椎间盘突出，压迫脊髓神经。
诊断：腰椎间盘突出症治疗方案：1. 保守治疗：包括绝对卧床休息、药物治疗（止痛、消炎、营养神经）、物理治疗（热敷、按摩）、康复锻炼。
2. 手术治疗：若保守治疗无效，可行腰椎间盘摘除术。
3. 生活方式调整：避免长时间站立、久坐、弯腰，加强腰部保护，适当锻炼，增加膳食纤维摄入，保持良好心态。
治疗经过：患者入院后，予以保守治疗。
给予止痛、消炎、营养神经药物，配合热敷、按摩、康复锻炼。
经过一周治疗，患者腰部疼痛和右下肢放射性疼痛有所缓解。
为进一步改善症状，患者接受了为期一个月的康复锻炼，逐渐恢复正常生活和工作。
随访：患者出院后，定期随访。
三个月后，患者腰部疼痛和右下肢放射性疼痛基本消失，腰部活动自如。
嘱患者继续注意腰部保护，避免复发。
综上，本例患者诊断为腰椎间盘突出症，通过保守治疗和生活方式调整，取得了满意的治疗效果。
在日常生活中，患者应注意腰部保护，避免长时间站立、久坐、弯腰，加强锻炼，以降低疾病复发风险。
同时，早期发现、早期治疗是关键，患者如有腰部疼痛等症状，应及时就诊，以免影响生活和工作。
腰椎间盘突出中医病历书写范文以下是为您生成的一篇关于腰椎间盘突出中医病历书写的范文，希望能符合您的要求：---#患者姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 职业：[患者职业]就诊日期：[具体日期]## 一、主诉腰部疼痛伴右下肢放射痛[具体时长]，加重[具体时长]。
## 二、现病史患者[具体时长]前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛以腰部右侧为重，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解。
同时伴有右下肢放射痛，疼痛从臀部沿大腿后侧、小腿外侧直至足背，呈放射性麻木、疼痛，行走及弯腰活动时疼痛明显加重，平卧休息后症状可减轻。
曾在外院就诊，行腰椎 CT 检查示：“L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及腰椎牵引治疗，症状略有缓解，但仍反复发作。
近[具体时长]来，患者上述症状明显加重，腰部活动受限，严重影响日常生活，遂来我院就诊。
发病以来，患者精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。
## 三、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。
## 四、个人史出生并生长于本地，否认外地久居史，否认疫区旅居史。
平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
## 五、家族史父母均体健，家族中无类似疾病患者。
## 六、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神尚可，表情痛苦，步入诊室。
2. 生命体征：体温 36.5℃，脉搏 72 次/分，呼吸 18 次/分，血压120/80mmHg。
3. 腰部检查：腰椎生理曲度变直，L4/L5、L5/S1 棘突间及右侧旁压痛明显，并向右下肢放射，右侧直腿抬高试验 30°（+），加强试验（+），右侧“4”字试验（-），双下肢肌力、感觉、腱反射未见明显异常。
4. 其他检查：心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
## 七、辅助检查1. 腰椎 CT：L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出，硬膜囊受压，椎管狭窄。
椎间盘突出病历书写范文# 门诊病历。
初诊日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[工作类型，如办公室文员、建筑工人等]主诉：大夫啊，我这腰啊，疼得就像被人拿小锤子一直敲似的，特别是屁股到腿这儿，麻酥酥的，都好几天了。
有时候我就感觉像有根小刺在扎我肉似的，难受得很呢。
这情况从上次我在公司搬了一箱文件之后就开始了，刚开始还以为休息休息就好了，谁知道越来越严重。
现病史：患者在[X]天前于公司搬重物（一箱文件）后，突然出现腰部疼痛，疼痛呈持续性，弯腰或者长时间站立时疼痛加重，休息后可稍有缓解。
随后疼痛逐渐向臀部、右下肢后侧放射，伴有下肢麻木感，像过电似的。
患者自行在家贴了止痛膏（具体名称），但效果不佳。
这几天走路都有点一瘸一拐的了，就像个小老头儿似的，连上下楼梯都费劲，得扶着扶手慢慢挪。
既往史：患者既往身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
不过啊，他这工作老是得久坐，一坐就是好几个小时，像粘在椅子上一样。
以前也有过腰部不舒服的时候，但是没这么严重，就没当回事儿。
家族史：家里人身体都还不错，没有类似腰椎间盘突出这种遗传病。
体格检查：患者走路姿势有点跛行。
腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯都不太灵活，就像生锈的机器人一样。
前屈的时候疼痛明显加重，还能感觉到右侧下肢有牵扯痛。
直腿抬高试验：右侧阳性，刚抬到[X]度的时候，患者就喊疼得受不了了，就像有人在拽他的腿筋一样。
左侧直腿抬高试验阴性。
加强试验：右侧也是阳性，这时候患者疼得脸都皱成一团了。
腰部压痛：在腰[具体椎间隙，如L4 L5]椎间隙右侧旁开[X]厘米处有明显压痛，一按患者就“嘶嘶”地吸气，感觉像被踩了尾巴的小猫。
下肢感觉：右侧小腿后侧及足背外侧皮肤感觉减退，就像盖了一层薄纱，摸起来感觉不那么灵敏了。
下肢肌力：右下肢肌力较左侧稍减弱，特别是踝关节背伸和踇趾背伸的力量，感觉有点软绵绵的，像没吃饱饭似的。
腰椎间盘突出详细病例怎么写？刘某某，女，51岁，个体经营者，焦作沁阳人，因右臀部胀痛1年，腰骶部伴右小腿外侧麻胀痛8个月，加重20天而入院。
患者1年前无明显诱因的出现右侧臀部胀痛，无腰痛及放射痛，行局部痛点药物注射治疗，效果不明显，到当地医院就诊，行CT检查示L4/5椎间盘突出，行腰部牵引1个月，封闭2次，均无效。
8个月前无明显诱因的出现腰骶部胀麻、下坠感等症状，行推拿等治疗后，症状仍持续加重，并出现右小腿外侧疼痛，行走约100米即出现跛行，未行系统治疗，休息恢复，口服镇痛药物缓解症状。
20天前患者病情进一步加重，不能独立下床活动，疼痛无法耐受。
为求进一步治疗，经当地医院曾在我院参观过的医生介绍来我院就诊。
入院时情况：腰部活动度严重受限，L4/5/S1棘间压痛，无叩击痛，直腿抬高试验L70°（-）R20°（+），腰侧弯试验（+），跟腱反射L(++)R（-)，右下肢肌力明显下降，腰椎CT:L4/5椎间盘向后突出约0.83cm，硬膜囊及神经根受压，周围小关节增生。
治疗情况：患者入院后经专家组会诊，综合患者病情特点，拟定为患者行L4/5切吸减压术+臭氧靶点注射治疗，术后患者原疼痛不适症状基本消失，行走基本正常，住院8天后临床治愈出院。
需要一份腰椎间盘突出的大病历（中医）首次病程记录 2012年4月6日 10时10分陈XX，男性，57岁，汉族，已婚，务农，家住XXXXXXXXXX，因“右侧腰腿痛1周余”入院。
患者自诉1周前无明显诱因出现腰骶处疼痛，活动后出现右下肢痛休息后略右好转，无发热头晕，无畏寒，无活动障碍。
今日入我院求治，在我院行CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。
门诊拟“1、腰椎间盘突出症、2、椎管狭窄”收入院。
病程中神志清楚，精神差，纳眠可，二便调。
查体：体温36.4℃，脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压120/80毫米汞柱。
神志清楚，精神稍差，发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作。
腰椎间盘突出入院记录范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体工作]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就像被施了魔法一样，疼得要命啊，特别是这屁股和腿也跟着捣乱，麻得难受，都好长时间了。
”患者皱着眉头，手扶着腰说道。
算起来从最初感觉不舒服到现在，大概有[X]个月了，最近这[X]周是越来越严重，严重影响了日常活动，连走路都像个小老头（老太太）似的，一瘸一拐的。
三、现病史。
患者本来身体还算不错，每天忙活着自己的事儿。
大概[X]个月前，也没什么特别的原因，就感觉这腰有点隐隐作痛。
当时啊，就没太当回事儿，以为是干活累着了，休息休息就好了。
可是呢，这腰就像个调皮的小孩儿，不但没好，还越来越不像话。
慢慢地，这疼痛就开始往屁股和腿上串，就像有小蚂蚁在里面爬一样，麻酥酥的。
刚开始的时候，只是偶尔疼一下麻一下，比如说弯腰捡个东西啊，或者坐久了站起来的时候。
但是最近啊，情况可就严重多了。
现在只要稍微站一会儿或者走几步路，这腰就疼得受不了，就像有人拿针在里面扎一样，腿也跟着发软，感觉随时都能给这地板来个亲密接触。
晚上睡觉的时候更惨，翻个身都得小心翼翼的，就怕一不小心触动了这腰上的“机关”，疼得一晚上都睡不好觉。
患者自己也尝试了一些办法来缓解，什么贴膏药啊，热敷啊，刚开始的时候好像还有点用，能稍微舒服那么一小会儿，可过不了多久就又不行了。
实在没办法了，才决定来咱们医院看看，想着大夫您肯定有办法把我这腰给治好。
四、既往史。
患者以前身体还算健康，没得过什么大病。
就是偶尔会感冒，吃点药也就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
也没有做过什么手术，就是小时候调皮，摔过一跤，磕破了膝盖，不过那都是老黄历了，和现在这腰的问题应该没什么关系。
对药物也没有什么特别过敏的，什么青霉素啊、头孢啊，之前用过都没问题。
预防接种史也都是按照国家规定来的，该打的疫苗都打了。
腰椎间盘突出门诊病历模板范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就跟被人狠狠揍了一拳似的，疼得不行，尤其是屁股和腿，也跟着一起凑热闹，麻嗖嗖的，感觉就像有小蚂蚁在爬。
”二、现病史。
患者说大概从[X]个月/周/天前开始，没有啥特别明显的原因，就突然觉得腰部有些不舒服，一开始还以为是不小心扭了一下，没太当回事儿。
可谁知道啊，这疼痛就像个调皮的小怪兽，越来越厉害。
现在呢，只要一弯腰干活儿，比如说弯腰拖地或者捡个东西啥的，那腰就跟要断了似的，疼得直不起身来。
而且啊，站的时间稍微长一点，或者走个几百米，这屁股和大腿后侧就开始发麻，就像被电了一下，一阵一阵的。
坐着的时候呢，得不断地换姿势，不然就难受得很。
晚上睡觉也不踏实，翻个身都得小心翼翼的，生怕弄疼了腰。
自己在家也试着贴了些膏药，还热敷了一下，可是效果就像挠痒痒一样，没什么大用。
三、既往史。
患者以前身体还算可以，没得过什么大病。
不过呢，大概[X]年前，因为工作的原因，经常得长时间弯腰搬重物，那时候就偶尔会觉得腰有点酸，但休息休息就好了，也没在意。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病。
也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮摔破了头，缝了几针，不过那都是老早以前的事儿了。
四、过敏史。
“大夫，我就是对青霉素过敏，上次打那青霉素，身上起了好多小红疹子，可吓人了。
其他的药好像还没发现有啥过敏的。
”五、体格检查。
1. 腰部。
外观看起来没有明显的红肿，但是患者一弯腰或者向左侧、右侧扭腰的时候，就表现得特别痛苦，动作很受限。
按压腰椎的时候，在[具体腰椎节段，如L4 L5]的位置有明显的压痛，患者疼得直叫“大夫，就是这儿，疼得很”。
2. 下肢。
直腿抬高试验：右侧腿抬高到大概[X]度的时候（正常应该能抬高到接近90度），患者就说屁股和大腿后侧有放射性的疼痛和麻木，这就很典型了。
左侧腿抬高到[X]度的时候也有类似的感觉，不过疼痛和麻木的程度比右侧稍微轻一点。
XX市XX医院入院记录姓名：蔡XX 出生地：普宁流沙门诊号：20XXX3 性别: 女住址：普宁流沙住院号：3XXXX1 年龄：78岁职业：农民民族：汉族入院时间：2015-4-2婚姻状况：已婚记录时间：2015-4-2籍贯广东XX 病史陈述者：患者项目（按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写）XX市XX医院入院记录住院号：院XXXX音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可，无水肿、出汗、紫瘢、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0.25cm,对光反射灵敏。
额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口唇无发绢，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及血管杂音。
胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，无震颤，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外L0cm处，心界叩诊向左下扩大，心脏相对浊音界如下：右侧(cm) 肋间左侧(cm)2.5 II 2.52.5 III 4.04.0 IVV6.0 10.0(左锁骨中线距前正中线约9. 0cm)心率100次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短细，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。
腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
右下腹可见一人工造疹口。
脊柱及四肢无畸形，"-5椎体压痛，直腿抬高试验阳性。
双下肢未见凹陷性水肿。
四肢肌张力及肌力正常。
生理性反射正常，病理性反射未引出。
辅助检查：测MBS 8.7mmol∕Lo入院诊断：1、腰椎间盘突出症2、风湿性心脏病3、心律失常4、乙状结肠憩室术后5、慢性胃炎陈X X 姓名：蔡XX。
病历模板--腰椎间盘突出症病史主诉患者主诉腰痛，伴有下肢放射痛。
现病史患者腰痛病程已长达6个月，近期开始出现下肢放射痛，主要集中在左腿，并向下延伸至足部。
疼痛程度逐渐加重，影响了患者的工作和日常生活。
疼痛会在活动时加重，休息可以缓解症状。
既往史患者没有相关疾病史，过去没有经历过类似症状。
家族史患者没有家族史。
体格检查一般情况患者精神状态良好，一般情况可。
神经系统检查双下肢肌力：受限于左侧L4和L5神经受累，左侧下肢肌力减弱。
双下肢肌张力：正常。
双下肢腱反射：左膝反射、左踝反射减弱。
感觉检查：左侧L4和L5区域感觉减退。
直腿抬高试验（Laseque's sign）：左侧直腿抬高试验阳性。
肌力检查：左侧大腿股四头肌和腓肠肌肌力减弱。
实验室检查患者进行了实验室检查：血常规：无异常。
尿常规：无异常。
血电解质：无异常。
肝肾功能：正常。
C-反应蛋白：正常。
影像学检查X线片患者腰椎正侧位X线片显示：L4-L5椎间盘间距明显减小。
L5-S1椎间盘间距正常。
MRI经MRI检查显示：L4-L5椎间盘突出，向后方压迫脊髓。
L5-S1椎间盘未见明显异常。
诊断根据患者的病史、体格检查和影像学检查结果，初步诊断为腰椎间盘突出症。
治疗方案建议采用保守治疗，包括措施：1. 休息：避免长时间站立或坐姿，尽量躺卧休息，减轻腰椎间盘的负担。
2. 药物治疗：采用非甾体消炎药（NSDs）缓解疼痛和减轻炎症反应。
3. 牵引治疗：通过牵引脊柱，减轻腰椎间盘的压力。
4. 物理治疗：包括热敷、电疗、理疗等方法，缓解疼痛和改善脊柱功能。
5. 康复治疗：进行腰部肌肉力量训练，加强腹肌和背肌的支撑力，改善腰椎的稳定性。
随访计划患者将进行定期随访，监测症状的改善情况，并根据需要调整治疗方案。
随访周期为每月一次，直到症状缓解或稳定。
预后评估根据患者的病情，预计经过综合治疗，症状将得到明显缓解。
然而，腰椎间盘突出症属于慢性疾病，预后与个体差异相关。
