椎间盘源性腰痛鉴别诊断-病历书写(入院记录、病程记录)实用资料

腰椎间盘突出(腰痛病)病程记录模版XXX病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：首次病程记录2010年11月3日16:00病例特点:1、XXX，女，44岁，工人。

2、主诉:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。

3、现病史:患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛，久坐劳累及阴雨天症状加重，休息后稍缓解。

病程中无发热，无尿频、尿急、尿痛等症。

1周前弯腰劳作后感上症明显加重，伴左大腿前缘疼痛，咳嗽、打喷嚏时痛甚，夜间痛甚，影响睡眠。

今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

病后精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重及体力无改变。

4、既往史:既往有“腰痛反复发作”病史多年，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。

神志清楚，精神差，形体适中，痛楚面容，跛行步态，查体合作。

舌淡苔薄白脉沉涩。

头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

心、肺、腹搜检无异常。

腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），无下肢放射痛，挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+）、右（-），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）。

生理反射一般存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:2010.11.2于市人民医院行腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出。

拟诊会商:1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。

中年女患，历久劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不1XXX病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。

2、中医鉴别诊断:与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，多兼发热、恶风等症，舌红、苔黄腻、脉濡数，与该患者病证不符，可暂不考虑。

腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。

姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。

现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。

2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。

辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。

诊断，腰椎间盘突出症。

治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。

观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。

注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。

出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。

以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。

腰椎间盘突出病历书写范文患者信息：姓名：张先生年龄：45岁性别：男职业：机关干部就诊时间：2021年5月10日主诉：近半年来，患者感腰部疼痛，反复发作，尤其在劳累后加剧，近日疼痛加重，伴有右下肢放射性疼痛，影响日常生活和工作。

现病史：患者半年前开始出现腰部疼痛，当时未引起重视，仅自行按摩、热敷缓解。

近一个月来，患者腰部疼痛加剧，且右下肢放射性疼痛明显，尤其在站立、行走、弯腰时加剧。

患者自觉腰部活动受限，右下肢麻木、乏力。

为进一步诊治，前来我院就诊。

既往史：无重大疾病史，有长期伏案工作史，喜好打麻将。

检查：1. 体格检查：患者体型偏胖，腰部肌肉紧张，右下肢肌肉萎缩，肌肤麻木。

2. 神经系统检查：右下肢肌力减弱，神经系统定位体征阳性。

3. 影像学检查：X线片显示腰椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生；MRI显示腰椎间盘突出，压迫脊髓神经。

诊断：腰椎间盘突出症治疗方案：1. 保守治疗：包括绝对卧床休息、药物治疗（止痛、消炎、营养神经）、物理治疗（热敷、按摩）、康复锻炼。

2. 手术治疗：若保守治疗无效，可行腰椎间盘摘除术。

3. 生活方式调整：避免长时间站立、久坐、弯腰，加强腰部保护，适当锻炼，增加膳食纤维摄入，保持良好心态。

治疗经过：患者入院后，予以保守治疗。

给予止痛、消炎、营养神经药物，配合热敷、按摩、康复锻炼。

经过一周治疗，患者腰部疼痛和右下肢放射性疼痛有所缓解。

为进一步改善症状，患者接受了为期一个月的康复锻炼，逐渐恢复正常生活和工作。

随访：患者出院后，定期随访。

三个月后，患者腰部疼痛和右下肢放射性疼痛基本消失，腰部活动自如。

嘱患者继续注意腰部保护，避免复发。

综上，本例患者诊断为腰椎间盘突出症，通过保守治疗和生活方式调整，取得了满意的治疗效果。

在日常生活中，患者应注意腰部保护，避免长时间站立、久坐、弯腰，加强锻炼，以降低疾病复发风险。

同时，早期发现、早期治疗是关键，患者如有腰部疼痛等症状，应及时就诊，以免影响生活和工作。

腰椎间盘突出中医病历书写范文以下是为您生成的一篇关于腰椎间盘突出中医病历书写的范文，希望能符合您的要求：---#患者姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 职业：[患者职业]就诊日期：[具体日期]## 一、主诉腰部疼痛伴右下肢放射痛[具体时长]，加重[具体时长]。

## 二、现病史患者[具体时长]前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛以腰部右侧为重，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解。

同时伴有右下肢放射痛，疼痛从臀部沿大腿后侧、小腿外侧直至足背，呈放射性麻木、疼痛，行走及弯腰活动时疼痛明显加重，平卧休息后症状可减轻。

曾在外院就诊，行腰椎 CT 检查示：“L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及腰椎牵引治疗，症状略有缓解，但仍反复发作。

近[具体时长]来，患者上述症状明显加重，腰部活动受限，严重影响日常生活，遂来我院就诊。

发病以来，患者精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。

## 三、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。

## 四、个人史出生并生长于本地，否认外地久居史，否认疫区旅居史。

平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

## 五、家族史父母均体健，家族中无类似疾病患者。

## 六、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神尚可，表情痛苦，步入诊室。

2. 生命体征：体温 36.5℃，脉搏 72 次/分，呼吸 18 次/分，血压120/80mmHg。

3. 腰部检查：腰椎生理曲度变直，L4/L5、L5/S1 棘突间及右侧旁压痛明显，并向右下肢放射，右侧直腿抬高试验 30°（+），加强试验（+），右侧“4”字试验（-），双下肢肌力、感觉、腱反射未见明显异常。

4. 其他检查：心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

## 七、辅助检查1. 腰椎 CT：L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出，硬膜囊受压，椎管狭窄。

椎间盘突出病历书写范文# 门诊病历。

初诊日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[工作类型，如办公室文员、建筑工人等]主诉：大夫啊，我这腰啊，疼得就像被人拿小锤子一直敲似的，特别是屁股到腿这儿，麻酥酥的，都好几天了。

有时候我就感觉像有根小刺在扎我肉似的，难受得很呢。

这情况从上次我在公司搬了一箱文件之后就开始了，刚开始还以为休息休息就好了，谁知道越来越严重。

现病史：患者在[X]天前于公司搬重物（一箱文件）后，突然出现腰部疼痛，疼痛呈持续性，弯腰或者长时间站立时疼痛加重，休息后可稍有缓解。

随后疼痛逐渐向臀部、右下肢后侧放射，伴有下肢麻木感，像过电似的。

患者自行在家贴了止痛膏（具体名称），但效果不佳。

这几天走路都有点一瘸一拐的了，就像个小老头儿似的，连上下楼梯都费劲，得扶着扶手慢慢挪。

既往史：患者既往身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。

没有高血压、糖尿病这些慢性病。

不过啊，他这工作老是得久坐，一坐就是好几个小时，像粘在椅子上一样。

以前也有过腰部不舒服的时候，但是没这么严重，就没当回事儿。

家族史：家里人身体都还不错，没有类似腰椎间盘突出这种遗传病。

体格检查：患者走路姿势有点跛行。

腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯都不太灵活，就像生锈的机器人一样。

前屈的时候疼痛明显加重，还能感觉到右侧下肢有牵扯痛。

直腿抬高试验：右侧阳性，刚抬到[X]度的时候，患者就喊疼得受不了了，就像有人在拽他的腿筋一样。

左侧直腿抬高试验阴性。

加强试验：右侧也是阳性，这时候患者疼得脸都皱成一团了。

腰部压痛：在腰[具体椎间隙，如L4 L5]椎间隙右侧旁开[X]厘米处有明显压痛，一按患者就“嘶嘶”地吸气，感觉像被踩了尾巴的小猫。

下肢感觉：右侧小腿后侧及足背外侧皮肤感觉减退，就像盖了一层薄纱，摸起来感觉不那么灵敏了。

下肢肌力：右下肢肌力较左侧稍减弱，特别是踝关节背伸和踇趾背伸的力量，感觉有点软绵绵的，像没吃饱饭似的。

腰椎间盘突出详细病例怎么写？刘某某，女，51岁，个体经营者，焦作沁阳人，因右臀部胀痛1年，腰骶部伴右小腿外侧麻胀痛8个月，加重20天而入院。

患者1年前无明显诱因的出现右侧臀部胀痛，无腰痛及放射痛，行局部痛点药物注射治疗，效果不明显，到当地医院就诊，行CT检查示L4/5椎间盘突出，行腰部牵引1个月，封闭2次，均无效。

8个月前无明显诱因的出现腰骶部胀麻、下坠感等症状，行推拿等治疗后，症状仍持续加重，并出现右小腿外侧疼痛，行走约100米即出现跛行，未行系统治疗，休息恢复，口服镇痛药物缓解症状。

20天前患者病情进一步加重，不能独立下床活动，疼痛无法耐受。

为求进一步治疗，经当地医院曾在我院参观过的医生介绍来我院就诊。

入院时情况：腰部活动度严重受限，L4/5/S1棘间压痛，无叩击痛，直腿抬高试验L70°（-）R20°（+），腰侧弯试验（+），跟腱反射L(++)R（-)，右下肢肌力明显下降，腰椎CT:L4/5椎间盘向后突出约0.83cm，硬膜囊及神经根受压，周围小关节增生。

治疗情况：患者入院后经专家组会诊，综合患者病情特点，拟定为患者行L4/5切吸减压术+臭氧靶点注射治疗，术后患者原疼痛不适症状基本消失，行走基本正常，住院8天后临床治愈出院。

需要一份腰椎间盘突出的大病历（中医）首次病程记录 2012年4月6日 10时10分陈XX，男性，57岁，汉族，已婚，务农，家住XXXXXXXXXX，因“右侧腰腿痛1周余”入院。

患者自诉1周前无明显诱因出现腰骶处疼痛，活动后出现右下肢痛休息后略右好转，无发热头晕，无畏寒，无活动障碍。

今日入我院求治，在我院行CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。

门诊拟“1、腰椎间盘突出症、2、椎管狭窄”收入院。

病程中神志清楚，精神差，纳眠可，二便调。

查体：体温36.4℃，脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压120/80毫米汞柱。

神志清楚，精神稍差，发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作。

腰椎间盘突出入院记录范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体工作]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，就像被施了魔法一样，疼得要命啊，特别是这屁股和腿也跟着捣乱，麻得难受，都好长时间了。

”患者皱着眉头，手扶着腰说道。

算起来从最初感觉不舒服到现在，大概有[X]个月了，最近这[X]周是越来越严重，严重影响了日常活动，连走路都像个小老头（老太太）似的，一瘸一拐的。

三、现病史。

患者本来身体还算不错，每天忙活着自己的事儿。

大概[X]个月前，也没什么特别的原因，就感觉这腰有点隐隐作痛。

当时啊，就没太当回事儿，以为是干活累着了，休息休息就好了。

可是呢，这腰就像个调皮的小孩儿，不但没好，还越来越不像话。

慢慢地，这疼痛就开始往屁股和腿上串，就像有小蚂蚁在里面爬一样，麻酥酥的。

刚开始的时候，只是偶尔疼一下麻一下，比如说弯腰捡个东西啊，或者坐久了站起来的时候。

但是最近啊，情况可就严重多了。

现在只要稍微站一会儿或者走几步路，这腰就疼得受不了，就像有人拿针在里面扎一样，腿也跟着发软，感觉随时都能给这地板来个亲密接触。

晚上睡觉的时候更惨，翻个身都得小心翼翼的，就怕一不小心触动了这腰上的“机关”，疼得一晚上都睡不好觉。

患者自己也尝试了一些办法来缓解，什么贴膏药啊，热敷啊，刚开始的时候好像还有点用，能稍微舒服那么一小会儿，可过不了多久就又不行了。

实在没办法了，才决定来咱们医院看看，想着大夫您肯定有办法把我这腰给治好。

四、既往史。

患者以前身体还算健康，没得过什么大病。

就是偶尔会感冒，吃点药也就好了。

没有高血压、糖尿病这些慢性病。

也没有做过什么手术，就是小时候调皮，摔过一跤，磕破了膝盖，不过那都是老黄历了，和现在这腰的问题应该没什么关系。

对药物也没有什么特别过敏的，什么青霉素啊、头孢啊，之前用过都没问题。

预防接种史也都是按照国家规定来的，该打的疫苗都打了。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，就跟被人狠狠揍了一拳似的，疼得不行，尤其是屁股和腿，也跟着一起凑热闹，麻嗖嗖的，感觉就像有小蚂蚁在爬。

”二、现病史。

患者说大概从[X]个月/周/天前开始，没有啥特别明显的原因，就突然觉得腰部有些不舒服，一开始还以为是不小心扭了一下，没太当回事儿。

可谁知道啊，这疼痛就像个调皮的小怪兽，越来越厉害。

现在呢，只要一弯腰干活儿，比如说弯腰拖地或者捡个东西啥的，那腰就跟要断了似的，疼得直不起身来。

而且啊，站的时间稍微长一点，或者走个几百米，这屁股和大腿后侧就开始发麻，就像被电了一下，一阵一阵的。

坐着的时候呢，得不断地换姿势，不然就难受得很。

晚上睡觉也不踏实，翻个身都得小心翼翼的，生怕弄疼了腰。

自己在家也试着贴了些膏药，还热敷了一下，可是效果就像挠痒痒一样，没什么大用。

三、既往史。

患者以前身体还算可以，没得过什么大病。

不过呢，大概[X]年前，因为工作的原因，经常得长时间弯腰搬重物，那时候就偶尔会觉得腰有点酸，但休息休息就好了，也没在意。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病。

也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮摔破了头，缝了几针，不过那都是老早以前的事儿了。

四、过敏史。

“大夫，我就是对青霉素过敏，上次打那青霉素，身上起了好多小红疹子，可吓人了。

其他的药好像还没发现有啥过敏的。

”五、体格检查。

1. 腰部。

外观看起来没有明显的红肿，但是患者一弯腰或者向左侧、右侧扭腰的时候，就表现得特别痛苦，动作很受限。

按压腰椎的时候，在[具体腰椎节段，如L4 L5]的位置有明显的压痛，患者疼得直叫“大夫，就是这儿，疼得很”。

2. 下肢。

直腿抬高试验：右侧腿抬高到大概[X]度的时候（正常应该能抬高到接近90度），患者就说屁股和大腿后侧有放射性的疼痛和麻木，这就很典型了。

左侧腿抬高到[X]度的时候也有类似的感觉，不过疼痛和麻木的程度比右侧稍微轻一点。

XX市XX医院入院记录姓名：蔡XX 出生地：普宁流沙门诊号：20XXX3 性别: 女住址：普宁流沙住院号：3XXXX1 年龄：78岁职业：农民民族：汉族入院时间：2015-4-2婚姻状况：已婚记录时间：2015-4-2籍贯广东XX 病史陈述者：患者项目（按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写）XX市XX医院入院记录住院号：院XXXX音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。

全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可，无水肿、出汗、紫瘢、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅无畸形，五官端正。

眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0.25cm,对光反射灵敏。

额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口唇无发绢，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及血管杂音。

胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，无震颤，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外L0cm处，心界叩诊向左下扩大，心脏相对浊音界如下：右侧(cm) 肋间左侧(cm)2.5 II 2.52.5 III 4.04.0 IVV6.0 10.0(左锁骨中线距前正中线约9. 0cm)心率100次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短细，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。

腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

右下腹可见一人工造疹口。

脊柱及四肢无畸形，"-5椎体压痛，直腿抬高试验阳性。

双下肢未见凹陷性水肿。

四肢肌张力及肌力正常。

生理性反射正常，病理性反射未引出。

辅助检查：测MBS 8.7mmol∕Lo入院诊断：1、腰椎间盘突出症2、风湿性心脏病3、心律失常4、乙状结肠憩室术后5、慢性胃炎陈X X 姓名：蔡XX。

病历模板--腰椎间盘突出症病史主诉患者主诉腰痛，伴有下肢放射痛。

现病史患者腰痛病程已长达6个月，近期开始出现下肢放射痛，主要集中在左腿，并向下延伸至足部。

疼痛程度逐渐加重，影响了患者的工作和日常生活。

疼痛会在活动时加重，休息可以缓解症状。

既往史患者没有相关疾病史，过去没有经历过类似症状。

家族史患者没有家族史。

体格检查一般情况患者精神状态良好，一般情况可。

神经系统检查双下肢肌力：受限于左侧L4和L5神经受累，左侧下肢肌力减弱。

双下肢肌张力：正常。

双下肢腱反射：左膝反射、左踝反射减弱。

感觉检查：左侧L4和L5区域感觉减退。

直腿抬高试验（Laseque's sign）：左侧直腿抬高试验阳性。

肌力检查：左侧大腿股四头肌和腓肠肌肌力减弱。

实验室检查患者进行了实验室检查：血常规：无异常。

尿常规：无异常。

血电解质：无异常。

肝肾功能：正常。

C-反应蛋白：正常。

影像学检查X线片患者腰椎正侧位X线片显示：L4-L5椎间盘间距明显减小。

L5-S1椎间盘间距正常。

MRI经MRI检查显示：L4-L5椎间盘突出，向后方压迫脊髓。

L5-S1椎间盘未见明显异常。

诊断根据患者的病史、体格检查和影像学检查结果，初步诊断为腰椎间盘突出症。

治疗方案建议采用保守治疗，包括措施：1. 休息：避免长时间站立或坐姿，尽量躺卧休息，减轻腰椎间盘的负担。

2. 药物治疗：采用非甾体消炎药（NSDs）缓解疼痛和减轻炎症反应。

3. 牵引治疗：通过牵引脊柱，减轻腰椎间盘的压力。

4. 物理治疗：包括热敷、电疗、理疗等方法，缓解疼痛和改善脊柱功能。

5. 康复治疗：进行腰部肌肉力量训练，加强腹肌和背肌的支撑力，改善腰椎的稳定性。

随访计划患者将进行定期随访，监测症状的改善情况，并根据需要调整治疗方案。

随访周期为每月一次，直到症状缓解或稳定。

预后评估根据患者的病情，预计经过综合治疗，症状将得到明显缓解。

然而，腰椎间盘突出症属于慢性疾病，预后与个体差异相关。

腰间盘突出病历书写范文病历概要：患者，男，[X]岁，因“腰痛伴左下肢放射痛 1 月余”就诊。

患者 1 月前无明显诱因出现腰痛，向左下肢放射，咳嗽、打喷嚏时加重，伴左小腿及足部麻木，卧床休息后可缓解，劳累及长时间行走后加重，无双下肢无力、踩棉花感，无大小便异常。

曾在外院行针灸、推拿等治疗，症状缓解不明显。

为进一步诊治，来我院就诊，查腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。

现为求系统治疗，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

自发病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认“肝炎、结核”等传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区居住史，无放射线及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查：T：36.5℃，P：75 次/分，R：18 次/分，BP：120/80mmHg。

神志清楚，查体合作。

腰椎生理曲度变直，L4/5、L5/S1 棘突间及左侧旁压痛，叩击痛阳性，左侧直腿抬高试验及加强试验阳性，左小腿及足部皮肤感觉减退，左踇背伸肌力Ⅳ级，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理征未引出。

辅助检查：腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。

初步诊断：腰椎间盘突出症。

鉴别诊断：1. 腰椎管狭窄症：主要为下腰痛及间歇性跛行，影像学检查可资鉴别。

2. 腰肌劳损：多有腰部过劳或扭伤史，腰部酸痛，时轻时重，劳累加重，休息减轻，喜按揉。

3. 梨状肌综合征：臀部疼痛，向下肢放射，小腿及足部麻木无力，直腿抬高试验阳性，但无腰痛。

诊疗计划：1. 完善相关检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等。

2. 给予针灸、推拿、中频脉冲电治疗等中医传统治疗，以疏通经络、活血化瘀。

3. 口服腰痛宁胶囊、甲钴胺片等药物，以缓解症状。

4. 嘱患者卧硬板床休息，避免久坐久站，避免弯腰负重。

腰痛的病历书写范文# 腰痛病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如，办公室白领、建筑工人等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了，好几天了。

”患者皱着眉头，一进门就诉苦。

三、现病史。

患者自述大概[X]天前，在[具体诱因，比如弯腰搬重物、长时间伏案工作或者不明原因]之后开始出现腰痛。

当时就感觉腰部“像被人打了一闷棍”似的，突然就疼起来了。

刚开始疼痛还比较轻微，以为休息一下就好了，可是这几天疼痛越来越厉害。

现在是站着疼、坐着疼，躺着也疼，就没有个舒服的时候。

尤其是在弯腰、咳嗽或者用力的时候，那疼就像电流一样，“嗖”地一下从腰上窜到屁股上，难受得很。

这几天因为腰痛，都没法好好上班/干活了，整个人也变得烦躁不安。

四、既往史。

患者说自己以前身体还算不错，就是偶尔有点小感冒啥的。

不过啊，[X]年前曾经有过一次腰部的扭伤，当时也疼了好一阵子，但没这次这么严重，去诊所看了看，休息了一段时间就好了。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些大毛病，也没有做过什么手术。

家族里也没有什么遗传病，就是爷爷有一点关节炎，不过跟这腰痛好像也没啥关系。

五、个人史。

患者平时的生活习惯还算正常。

不抽烟，偶尔喝点小酒，不过量。

饮食比较均衡，没有什么特殊的嗜好。

工作嘛，因为是[职业]，所以经常[描述与工作相关的姿势或活动，例如长时间坐着或者需要弯腰用力等]。

休息时间也比较规律，每天大概能睡[X]个小时。

平时也会适当地运动，比如散散步啥的，但最近因为腰痛，这些运动都停了。

六、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，精神状态略显疲惫，表情痛苦，自动体位（因为腰痛，走路姿势有点小心翼翼）。

2. 腰部检查。

视诊：患者腰部外观无明显红肿，但能看出肌肉有点紧张，感觉像两根紧绷的弦。

触诊：在腰椎两侧的肌肉上轻轻一按，患者就“哎呀”叫了起来，肌肉压痛明显，尤其是在[具体痛点，比如L4 L5椎旁]这个地方，感觉就像摸到了一个痛点的“老巢”，疼痛特别集中。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊，我这老腰啊，就跟被人揍了似的，疼得不行，特别是这几天，都快直不起来了，好像有个小恶魔在我腰上捣鬼呢！”患者一边捂着腰，一边苦着脸说道。

二、现病史。

患者自述，这腰痛的毛病啊，也不是一天两天了。

大概在[X]个月（或周、年前），就开始隐隐作痛。

当时没太当回事儿，就觉得可能是累着了，休息休息就好了。

谁知道这疼痛啊，就像个赖皮的小孩，不但没走，还越来越严重。

最近呢，这腰不仅疼，还连累到腿了。

右腿老是麻酥酥的，就像有一群小蚂蚁在腿上爬来爬去，可难受了。

平常走路的时候啊，感觉就像腿不是自己的，使不上劲儿，走一会儿就得停下来歇会儿。

坐久了也不行，站起来的时候，那腰就像被上了锁一样，得缓半天才能活动开。

问患者发病前有没有什么特别的事儿，患者想了想说：“我工作就是经常得坐着，对着电脑一坐就是好几个小时，可能这就是病根儿吧。

而且啊，我这人闲不住，周末还喜欢跟朋友去打球，有时候动作可能猛了点，估计也有点影响。

”三、既往史。

患者既往身体还算不错，没有什么大的毛病。

就是偶尔有点感冒啥的，吃点药就好了。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病。

不过呢，患者说：“我小时候调皮，从树上摔下来过，当时摔着屁股了，也不知道跟现在这腰有没有关系。

”四、体格检查。

1. 腰部检查。

让患者站着，从后面看，脊柱有点向右侧弯，就像一条小蛇歪了身子。

触诊腰部的时候，患者在腰椎[具体节段，如L4 L5]的地方，疼得直叫唤，感觉肌肉特别紧张，就像拉紧的橡皮筋一样。

做直腿抬高试验，抬到大概[X]度（正常一般可抬到70 90度）的时候，患者就喊着右腿疼得受不了了，像有根针在扎一样，这说明很可能是有坐骨神经受压的情况。

2. 下肢检查。

检查患者右腿的感觉，发现小腿外侧和足背的皮肤感觉有点减退，就像给这些地方盖了一层薄纱，感觉没那么灵敏了。

检查下肢肌力，发现右脚拇趾背伸的力量比左边弱一些，就像右边的小拇指有点偷懒，不愿意用力似的。

HK县一级医院入院记录姓名BRD出生地：HK县DL乡DL村七组11号性别男民族：汉年龄62岁入院日期：2014年5月12日10:30婚姻已婚记录日期：2014年5月12日10:30职业农民病史陈述者 :本人工作单位：HK县DL乡DL村七组11号住址：HK县DL乡DL村七组11号主诉：反复发作腰腿疼痛约1月，加剧1周。

现病史：患者约于1月前感左侧腰脊部酸痛，伴左下肢酸痛乏力，反复发作，迁延不愈。

约于一周前因弯腰抬取重物时突发左侧腰脊部疼痛剧烈。

并向左下肢放射，站立及行走时疼痛明显，间歇性跛行，曾在当地村卫生所治疗（具体用药不详）症状无缓解，因疼痛加剧，故来我院救治，入院时症见：左侧腰脊部疼痛剧烈。

并向左下肢放射，左下肢活动受限，纳食睡眠差，二便平。

既往史：既往有腰痛劳损发作史，反复发作，迁延不愈，每遇劳累发作，休息后缓解，否认肝炎、结核、伤寒"等传染病病史，无高血压、糖尿病、心脏病、肾病等病患。

无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于本地，在家务农，未到过疫区，无疫水”接触史及疫区居住史，无放射性物质接触史，无其它不良嗜好。

婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻关系和谐。

配偶及其子女均健康。

家族史：否认有高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。

体格检查体温：36.5 C 脉搏：66次/分呼吸：20次/分血压：121/66mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，面容痛苦，自动体位，步入病房，查体合作。

全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，鼻外形无异常，两侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无紫绀，咽后壁无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。

两侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋交界处内侧约0.5公分可触及心尖搏动，心率66次/分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张，肝脾无肿大，肋下未触及，肠鸣音活动尚可，约3-4次/分，脊柱及四肢无畸形，L3-S1棘突左旁有压痛，左下肢直腿抬高试验（+）,肛门外生殖器未检，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。

病历模板–腰椎间盘突出症一、个人基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.职业：5.就诊日期：二、主诉患者主诉腰背疼痛，伴有下肢放射痛。

三、现病史患者于就诊日期前开始出现腰背疼痛的症状，并逐渐加重。

疼痛部位主要在腰部，同时存在放射痛，疼痛感可从腰部逐渐向臀部、大腿后侧以及小腿后侧放射，时有刺痛、酸胀感。

活动后疼痛程度加重，休息后稍有缓解。

四、既往史1.是否有腰部外伤史：2.是否有其他重要病史：五、家族史是否有亲属患有腰椎间盘突出症或其他相关疾病。

六、体格检查1.一般情况：患者神志清楚，面色正常，体型正常/肥胖。

2.身体姿势：腰背直立，无明显畸形。

3.腰背部外观：无红肿、皮肤改变、瘢痕、肿块等。

4.脊柱活动度：患者可自由活动，但腰背活动受限。

5.神经系统检查：双下肢肌力、肌髓感觉、肌腱反射等项目检查，具体结果待填。

七、辅助检查1.腰椎X线片/CT/MRI检查结果：（在此填写具体结果）2.其他辅助检查（如电生理检查）结果：（在此填写具体结果）八、初步诊断腰椎间盘突出症（具体类型待填）。

九、治疗方案1.保守治疗：–疼痛控制：（具体药物治疗）–生活习惯调整：（如保持正确的姿势、避免长时间保持同一姿势等）–物理疗法：（如理疗、针灸、推拿等）–运动治疗：（如腰背肌肉锻炼、康复训练等）2.手术治疗：–手术方式：（如腰椎间盘切除术、植入人工椎间盘等）–手术适应证：（如病情严重、保守治疗无效等）十、预后评估腰椎间盘突出症的预后与许多因素有关，包括患者的年龄、病情的严重程度以及治疗的及时性和有效性等。

通过合理的治疗和生活方式调整，大多数患者能够得到明显的缓解和改善。

十一、随访计划1.随访时间：2.随访内容：复查症状、体格检查、辅助检查等，判断治疗效果，调整治疗方案。

十二、注意事项在日常生活中，患者应注意保持良好的体姿和正确的腰背用力方式，避免长时间保持同一姿势、过度劳累，以及避免过度搬运重物等操作，以减少腰椎间盘突出症的复发风险。

腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，比如办公室白领、建筑工人之类的]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一顿似的，疼得不行。

特别是这几天，稍微弯个腰，就像有根针在扎我脊梁骨，左腿也跟着麻得厉害，就跟有好多小蚂蚁在爬一样，难受死了。

”三、现病史。

患者大约在[X]个月前，无明显诱因开始感觉腰部有点隐痛，就像那种隐隐约约的不舒服，当时也没太在意，觉得可能是累着了，休息休息就好了。

可是呢，这腰就像个调皮的孩子，不但没好，还越来越严重。

这疼痛啊，从腰部慢慢就往屁股和左腿上窜。

现在啊，只要站的时间稍微长一点，或者走个几百米路，这腰就像要断了一样，而且左腿麻得都快没知觉了。

患者自己试着在床上躺了几天，刚开始好像有点缓解，可是一起床活动活动，又疼得不行了。

这期间啊，自己贴了些止痛的膏药，就那种满大街都能买到的，可是根本不顶用，就像给老虎挠痒痒似的。

患者说这几天因为腰的问题，晚上睡觉都睡不好，翻个身都得小心翼翼的，就像捧着个易碎的宝贝，生怕一不小心就疼得叫出声来。

而且这心情也变得特别烦躁，干啥都没心思，就盼着这腰能赶紧好起来。

四、既往史。

既往身体还算可以，没生过什么大病。

就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。

患者说自己平时比较喜欢运动，不过工作一忙起来就没什么时间运动了。

以前运动的时候也没受过什么腰伤之类的。

没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，也没有做过什么大手术。

五、个人史。

患者不抽烟，偶尔会和朋友喝一点小酒，但量都不大。

饮食比较规律，不过喜欢吃点辣的，无其他特殊饮食偏好。

平时工作[详细工作内容]，需要长时间坐着或者弯腰，患者觉得这可能是腰出问题的一个原因。

六、家族史。

家族中无类似腰椎疾病患者，父母身体还算健康，其他亲属也没有什么遗传性疾病。

七、体格检查。

1. 腰部检查。

患者站立时，腰部有轻度侧弯，向左侧弯曲。

病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板
主诉：
患者称出现腰痛症状，并放射至下肢。

现病史：
患者自述1个月前开始出现腰痛症状，疼痛程度逐渐加重，经常放射至右下肢，伴有麻木感。

活动或坐立时间过长后，疼痛加重。

没有伴随腰部外伤史。

既往史：
患者无其他重大疾病史。

个人史：
患者自述平时工作需要长时间长期保持一个姿势，没有参加过力量训练或体育锻炼。

家族史：
患者家族成员没有类似疾病史。

体格检查：
1. 腰椎活动受限：患者腰部活动受限，伴有疼痛。

2. 椎间盘压痛：患者腰椎前方有明显压痛点，咳嗽、打喷嚏或屈腰动作时疼痛加重。

3. 神经系统检查：右下肢感觉减退，肌力相对减弱，深腱反射减弱。

辅助检查：
1. X线检查：腰椎正侧位片显示L4-L5椎间盘突出。

2. CT/MRI检查：确认腰椎间盘突出症，判断突出情况和压迫神经根程度。

诊断：
腰椎间盘突出症（L4-L5椎间盘突出症）
治疗方案：
1. 保守治疗：患者将进行保守治疗，包括休息、物理治疗和药物治疗，以减轻疼痛和炎症。

2. 外科手术治疗：如果保守治疗无效，或者病情严重影响生活质量，患者可能需要考虑手术治疗，如椎间盘切除术或椎间盘置换术。

随访计划：
患者将定期复诊，观察疼痛和神经功能改善情况，调整治疗方案，并进行康复训练。

注意事项：
患者需要避免长时间坐立或保持同一姿势，避免剧烈运动和重物提取，保持良好的姿势和体重控制。

及时就医并遵从医生的建议。

第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。

二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。

患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。

近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。

三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。

否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。

四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。

五、家族史父母健康，无家族遗传病史。

六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。

2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

3. 神经系统检查：无异常发现。

4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。

（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。

（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。

（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。

七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。

2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。

3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。

八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。

2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。

3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。

腰椎间盘突出入院记录范文一、一般资料。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如办公室职员、建筑工人等]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]籍贯：[籍贯地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[与入院日期接近的日期]二、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了，就像有个小恶魔在里面又戳又拧的，特别是从屁股到腿这一溜儿，麻得跟过电似的，得有[具体时长]了，实在受不了才来医院的。

”三、现病史。

患者在[发病前的相关事件，如搬重物、长时间弯腰工作或者突然扭腰等]之后，开始感觉腰部疼痛。

刚开始呢，就觉得是累着了，休息休息可能就好了，就没太在意。

谁知道啊，这疼痛越来越厉害，就像个调皮捣蛋的小鬼，不但在腰上赖着不走，还顺着屁股、大腿后侧、小腿外侧一路向下折腾，搞得这一条线都又麻又胀的。

平常站着的时候，感觉腰就像要断了似的，得赶紧找个地方靠着。

走路也走不了多远，就像腿上绑了沙袋一样，沉得很。

坐一会儿呢，那更是不得了，腰就像被无数根针在扎，疼得必须得起来活动活动。

晚上睡觉也睡不好，翻个身都得小心翼翼的，就怕一不小心惹得这腰更疼了。

自己在家贴了些膏药，还吃了点止痛片，可这都只是暂时有点效果，过一会儿又疼得不行了。

实在没办法了，就赶紧来咱们医院了，想着大夫您肯定能把我这腰里的“小麻烦”给解决掉。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，没什么大毛病。

不过呢，[提及相关的既往疾病，如曾经有过腰部扭伤史，或者其他慢性疾病等]。

没有做过什么大手术，就是小时候因为调皮磕破了脑袋，在医院缝了几针，这都好多年前的事儿了。

平时也没有什么药物过敏的情况，就是吃了某些感冒药可能会有点犯困，也不知道算不算过敏。

五、个人史。

患者生活比较规律，不抽烟，偶尔会和朋友喝点小酒，但也不多。

饮食方面，比较喜欢吃家常菜，像红烧肉之类的，不过现在因为这腰的问题，也不敢多吃了，怕胖了对腰更不好。

工作呢，[详细描述工作情况，如因为工作需要经常久坐，每天坐在办公桌前差不多[X]个小时，或者是需要经常弯腰搬东西等]。