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急性缺血性脑卒中诊治流程图课件

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急性缺血性脑卒中的规范化诊疗PPT课件

急性缺血性脑卒中的规范化诊疗PPT课件
• 卒中最初24小时持续高血糖提示预后不良 • 建议维持血糖在7.8-10.3mmol/L • BS>11.1mmol/L可予胰岛素治疗
低血糖：
• BS<3.3mmol/L,应予治疗，以达到正常血糖为目标
特异性治疗 1 溶栓治疗 最重要的恢复血流措施 2 抗血小板聚集治疗
3 神经保护剂治疗 4 抗凝治疗 5 降纤治疗
6 扩容治疗
静脉溶栓治疗
适应症
禁忌症
年龄 18 ～80 岁
药物
既往有颅内出血，包括可疑SAH;近 3 个月有颅脑创伤史; 近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血;近 2 周内进行过大的 外科手术; 近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
用法
发病
4.
5
h 以内 ( rt-PA) 内( 尿激酶)
或6h
0. 9
➢参考资料
➢2013 AHA/ASA 急性缺血性脑卒中早期处理指南 ➢2010 中国缺血性脑卒中诊治指南 ➢2011 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南
脑卒中
缺血性 脑梗死
出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血
动脉粥样 硬化性脑 梗死
脑栓 塞
腔隙性 出血性 脑梗死 脑梗死
无症状 性脑梗 死
脑血管解剖
脑血管病危险因素
高血压 血脂异常 糖尿病 吸烟 酗酒 冠心病 卒中家族史 肥胖 房颤 心衰 心肌梗塞史 周围动脉疾病 TIA史
激素替代治疗
偏头痛史 口服避孕药 妊娠 产后 激素替代治疗 睡眠呼吸暂停综合征 恶性肿瘤 肾功能不全 药物滥用 遗传性易栓症 抗磷脂抗体综合征
患者或家尿属签激署酶知情同意化注书钠30溶~已( 液A6口P0T服1Tm0超抗0i出凝n～正药常，2范且00围INm)R l＞，1持.5;续48静h脉内接滴受过肝素治疗

急性缺血性脑卒中的规范化诊治(共29张PPT)

急性缺血性脑卒中的规范化诊治(共29张PPT)
对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管 治疗 (Ⅱ级推荐，B级证据)
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
神经保护
其他疗法
神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高 质量临床试验进一步证实
1级推荐 B级证据
丁基苯酞 人尿激肽原酶 高压氧和亚低温
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
预防DVT和肺栓塞1
级推荐
A级证据
对于无抗凝和溶 栓禁忌的DVT或肺 栓塞患者，首先 建议肝素抗凝治 疗，症状无缓解 的近端DVT或肺栓 塞患者可给予溶 栓治疗
Ⅳ级推荐 D级证据
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
特殊情况下溶栓后还 需抗凝治疗的患者， 应在24h后使用抗凝 剂 (1级推荐，B级证据)
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
降纤 扩容 扩血管
对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者， 特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ 级推荐，B级证据)
对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容 (Ⅱ级推荐，B级证据) 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死 如分水岭梗死可考虑扩容治疗 ( Ⅲ级推荐，C级证据)
•正常经口进食者无需额外补充营养。 •不能正常经口进食者可鼻饲。
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
抗凝
1
对大多数急性缺血性 脑卒中患者，不推荐 无选择地早期进行抗 凝治疗 (1级推荐，A级证据)
2
3
关于少数特殊患者的 抗凝治疗，可在谨慎 评估风险、效益比后 慎重选择 (Ⅳ级推荐，D级证据)
卒中-危害人类的严重疾病
▪ 年发病率为185-219/10万人 ▪ 每年有200万人新发脑卒中 ▪ 存活的脑卒中700万人 ▪ 2/3致死或致残 ▪ 每年死于脑血管病150万人

急性缺血性脑卒中诊治流程图

急性缺血性脑卒中诊治流程图
我国115min, DNT≤60min为7%（美国27%） DNT≤60min院内病死率及sICH显著降低
DNT成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准
21
把握流程， 抓紧“决胜60分”
入院到溶栓治疗时间≤60分钟
到达急诊 的疑似卒 中患者
医师初始评估 （包括病史， 实验室检查， NIHSS评分）
颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤
<10mm动脉瘤非禁忌症 颅内脑外肿瘤相对安全 转移瘤出血风险高
3个月内颅内或脊髓内手术史 高血压：BP>185/110 mmHg（相对）
35
个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症：
活动性内出血 急性出血素质，包括但不限于血小板计数<100×109/L aPTT>40s, 或24小时内使用肝素 正在口服华法林，INR>1.7或PT>15s 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂，敏感的实验室 指标升高（除非APTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa活性均正常或48小时内未 用药）
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急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程
备床
保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者24小时随时收 住卒中单元
备药
NICU病区备 rt-PA 50mg两支
28
溶栓前急诊处理
急诊医生
迅速识别缺血性卒中
采集病史（包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史等） 诊断卒中
排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等 处理需要立即干预的情况：ABCs
考虑有无致残性 考虑个体化病情发展 考虑风险/获益比
快速自发缓解
仍留有可能致残的神经功能缺损要溶 不应因症状改善而继续观察延误溶栓 TIA患者根据具体情况决定

急性缺血性脑卒中 ppt课件

急性缺血性脑卒中 ppt课件

30
《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》
➢急性缺血性脑卒中
2021/2/5
31
➢急性缺血性脑卒中
(1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监 测，血糖值可控制在7.7mmol/L至10 mmol/L。
(2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%〜20%葡萄糖口服或 注射治疗，目标是达到正常血糖。
2021/2/5
34
急性缺血性脑卒中
讨论 评估结果： ➢ 3级：给予指导自行吞咽训练 ➢ 4级：给予吞咽训练及指导自行吞咽训练 ➢ 5级：留置胃管
2021/2/5
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急性缺血性脑卒中
（一）溶栓
（二（）一血）管溶内栓介入治疗 （三（）二抗）血血小管板内治介疗入治疗 （四（）三抗）凝抗治血疗小板治疗 （五（）四降）纤抗治凝疗治疗 （六（）五扩）容降治纤疗治疗 （七（（）六七扩））张扩扩血容张管治血疗管 （八（）八其）他其改他善改脑善血脑循血环循环的的药药物物 （九）神经保护
3、量表评估疾病严重程度：
2021/2/5
14
《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》
急性缺血性脑卒中
常用量表有： (1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995） (2）美国国立卫生研究院卒中量表(the Nation Institutes of
Health Stroke Scale, NIHSS）—目前国际上最常用量表 (3）斯堪的纳维亚卒中量(ScandinavianStrokeScale，SSS）
尽快进行头颅 影像学 （CT /MRI) 检查， 以明确是出血 性脑卒中还是 缺血性脑卒中
2021/2/5
《2016年中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》
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•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
定义：
缺血性脑卒中是指由于 脑的供血动脉（颈动脉 和椎基底动脉）狭窄或 闭塞，脑部血液循环障 碍、缺血、缺氧导致的 局限性脑组织的缺血性 坏死或软化。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程
➢如何个体化选择溶栓适应症患者 ➢如何尽量减少静脉溶栓的院内延误 ➢静脉溶栓的操作和管理
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急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程 静脉溶栓现状：
急性缺血性脑卒中诊断流程有5个步骤： (1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。 (2)是否为缺血性脑卒中?脑CT或MRI排除出血性
卒中。 (3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。 (4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。 (5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验
室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。
Ø院内延误
v 2h内到院患者溶栓率：美国 70%，中国 9% （18.2％是由于患者或家属拒绝）
v 绿色通道 v 团队建设 v 签字制度
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时间就是脑细胞
不同时间窗静脉溶栓患者获益比
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2
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流行病学
脑血管疾病在我国为第一位死因 我国现有脑卒中患者700万人，每年新
发脑卒中约200万人，每年脑卒中 死亡人数170万人；且脑卒中的发 病率正以每年8.7%的速度上升，发 病人群呈年轻化趋势。
而急性缺血性脑卒中约占全部脑卒中
的60%-80%。
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急性脑卒中患者时间管理节点记录
图
急性缺血性脑卒中诊断流程 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
（二）神经保护 （三）其他疗法 （四）中医中药
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急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程
由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄， 及时评估病情和做出诊断至关重要，医 院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能 优先处理和收治脑卒中患者。目前美国 心脏协会／美国卒中协会指南倡导从急 诊就诊到开始溶栓DNT时间应争取在 60min内完成。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程
Ø 缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后
患者到达急诊至使用rt-PA时间 ——Door to needle time, DNT
v 我国115min, DNT≤60min为7%（美国27%） v DNT≤60min院内病死率及sICH显著降低
DNT成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准
➢根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ 级推荐）。
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美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）
图
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急性缺血性脑卒中一般处理
1、呼吸与吸氧 2、心脏监测与心脏病变处理 3、体温控制 4、血压、血糖控制 5、营养支持
发病到溶栓治疗的时间与患者预后
重视卒中 可防可治
影响溶栓治疗实施的因素 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
Ø院外延误
v 3小时到院比例22-31% Ø加强溶栓相关公众教育 Ø改进院前医疗急救系统 Ø加强主动宣传
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影响溶栓治疗实施的因素 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
Ø 整体有效率 30-45% Ø 国外占所有缺血性卒中的 3-5% Ø 我国约为 1.9%
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发
病
到 溶
每节约1分钟＝平均1.8天健康生命的时 间
栓
治
疗
的 时
每节约15分钟＝平均1个月健康生命的 时间
间
每节约15分钟＝降低院内死亡率4%
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急性缺血性脑卒中特异性治疗
（一）、改善脑血循环
溶栓
抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩张血管 其他改善脑血循环的药物
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急性缺血性脑卒中特异性治疗
急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（2） 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
➢所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ 级推荐），有条件时应持续心电监测 （Ⅱ级推荐）。
➢用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ 级推荐）。
➢应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但 在起病早期，应尽量避免因此类检查而 延误溶栓时机。
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急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（1）
➢对所有疑似脑卒中患者应进行头颅 平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。
➢在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫 CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级 推荐）。
➢应进行血液学、凝血功能和生化检 查（Ⅰ级推荐）。
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卒中的分类
卒中
15% 85%
缺血性脑卒中
出血性脑卒中
•脑出血 •蛛网膜下腔出血
20%
25%
20%
动脉粥样硬化 穿支动脉病
性脑血管病
（腔隙性）
低灌注
动脉源性 栓塞
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
30%
5%
隐匿性卒中 其他原因