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肠内营养常见并发症及处理肠内营养是指通过肠道方式补充人体所需的营养素，常见于胃肠道疾病、手术后及严重创伤等导致胃肠道功能受限的病人。
虽然肠内营养可以满足人体的营养需要，但是在使用过程中，也会产生一些并发症。
本篇文档将介绍肠内营养常见的并发症及处理方法。
1. 腹泻腹泻是肠内营养最常见的并发症之一，其发生率约为10%~35%。
主要原因是肠内营养制剂中营养素成分过高或输注速度过快使肠道难以承受。
处理方法主要包括以下几点：•改变输注速度：减慢输注速度，增加输注时间，一般每日输注量不超过40毫升/小时。
•检查肠内营养配方：调整配方中营养素的含量，减少三酰甘油和葡萄糖酸盐的含量，并避免使用皂化的脂肪乳剂。
•药物治疗：口服或静脉注射止泻药物，如鸦片类药物、肠黏膜保护剂、吲哚美辛等。
2. 腹胀和肠鸣音增强由于肠内营养制剂中的水分含量较高，当肠道吸收不良时，易导致腹胀和肠鸣音增强等不适症状。
处理方法主要包括以下几点：•改变肠内营养配方：调整配方中水分含量，使其不超过同等体积P 等渗液。
同时减少葡萄糖、聚合糖和胰岛素的含量。
•松弛剂：口服或肛内给药松弛剂，如甘油、甘露醇、硫酸镁等。
3. 营养过度营养过度是由于过分注入营养物质导致的。
表现为高血压、水潴留、高血糖、高胰岛素血症和高血脂等。
处理方法主要包括以下几点：•逐渐调整肠内营养量：按病情和体重逐步增加肠内营养量。
注意不要一步到位输注高浓度肠内营养液。
•减少注射速度和持续时间：肠内营养应缓慢输注，一般不超过2-3小时以保证安全。
•调整配方中营养素含量：减少三酰甘油和葡萄糖酸盐的含量，并避免使用皂化的脂肪乳剂。
4. 电解质紊乱肠道内营养含有的电解质浓度较高，输注过多或过快容易引起电解质紊乱，包括钠、钾、钙、镁等离子的浓度异常。
处理方法主要包括以下几点:•监测电解质：在输注肠内营养前，要预测病人的各项电解质，盐酸等药物的需求量。
•肠内营养的浓度调整：以适当的方式，根据病人的血清电解质恢复情况和输注的肠内营养的标准，减少或增加肠内营养中电解质的含量。
主题词肠营养；并发症；导管插入术；肺炎，吸入性；肠梗阻；肠粘膜周旭, 陈强谱. 肠内营养的并发症及防治. 世界华人消化杂志，2000；8(12)：1393-1394肠内营养如应用得当，远比肠外营养安全[1]. 但是亦可发生某些并发症. 其常见并发症可分为三类: 机械性并发症、胃肠道并发症和代谢性并发症[2].1 机械性并发症1.1 喂养管放置不当该并发症主要发生在鼻胃或鼻十二指肠及空肠置管者，插管时误将喂养管置入气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜，引起气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血. 一旦发现喂养管有误插，应立即将导管拔出，并观察有无气胸、血胸等表现，如有这些问题，应作相应处理. 预防的方法是仔细操作，严格插管的操作程序和原则，输注营养液前应作X线检查以确定导管位置是否正确[3].1.2喂养管堵塞、脱出、拔出困难喂养管堵塞的最常见原因是膳食残渣和粉碎不全的药片碎片粘附于管腔内或是药物膳食不相溶造成混合液凝固[4]. 发生堵塞后可应用温水、可乐、胰酶[5]等冲洗，必要时可用导丝疏通管腔.喂养管固定不牢或长期置管、固定导管的缝线松脱及患者神志不清、躁动不安或严重呕吐均可导致喂养管脱出. 一旦发生不仅使肠内营养不能进行, 而且在造口置管的患者尚有引起腹膜炎的可能,因此，置管后应牢固固定导管、加强护理与观察，严防导管脱出.肠内营养时,导管可停留在胃肠壁上并嵌入粘膜中或在胃肠内扭结. 此时喂养管拔除困难. 此时可剪断导管，让其自动排出[2，3].1.3鼻咽、食管、胃损伤有两种情况：①插管时的机械性损伤. 粗硬的橡胶或聚乙烯导管长期置管，压迫鼻咽、食管、胃粘膜引起糜烂、坏死、溃疡、出血等[6]. 预防的关键是插管时应选用质地软、口径细的聚氨酯和硅胶导管,操作过程中应仔细轻柔，遇有阻力应查明原因，不可贸然硬插. 一旦发生上述情况，可暂时拔出导管，解除压迫和刺激，待症状消失再行插管. 亦可选用其他途径，如胃造口或空肠造口行肠内营养.1.4 鼻窦炎和中耳炎主要发生在鼻胃、鼻空肠或十二指肠置管者. 由于长期置管，使鼻腔堵塞，妨碍鼻窦口的通气引流及压迫咽鼓管开口而发生[7]. 预防的方法是应采用质地柔软、口径细的喂养管，注意清洁鼻腔，每日应用润滑剂或抗生素溶液向插管侧鼻孔内滴入. 一旦发生鼻窦炎或中耳炎，应拔除喂养管改用其他途径喂养或自另外一侧鼻孔插管继续肠内营养，同时采取相应的措施进行治疗[8].1.5 误吸和吸入性肺炎此乃肠内营养一种常见且严重的并发症，死亡率很高[9]. 误吸最容易发生在胃内喂养者. 误吸一旦发生，对支气管粘膜和肺组织将产生严重损害. 有研究发现，误吸数秒钟内部分肺组织即可膨胀不全，数分钟内整个肺可膨胀不全，几小时后可发现气管上皮细胞退行性变，支气管、肺组织水肿出血及白细胞浸润，严重者气管粘膜脱落[2]. 误吸及吸入肺炎发生后应立即进行处理，原则如下：①立即停用肠内营养，并尽量吸尽胃内容物，改行肠外营养. ②立即吸出气管内的液体或食物颗粒. ③积极治疗肺水肿. ④应用有效的抗生素防治感染.为了预防吸入性肺炎的发生，胃内喂养时应注意以下几点：①在灌注营养液时及灌注后1h内患者的床头应抬高30°～45°. ②尽量采用间歇性或连续性灌注而不用一次性灌注.③定时检查胃残液量. ④对胃蠕动功能不佳等误吸发生高危者，应采用空肠造口行肠内营养[10].1.6 喂养管周围瘘或感染主要发生在经胃造口和空肠造口行肠内营养的患者,表现为导管周围有胃液或肠液溢出，四周皮肤发红，糜烂，甚至化脓. 局部可用氧化锌软膏保护皮肤，及时更换敷料，全身应用抗生素，同时注意消化道远端有无梗阻，营养液灌注应减少或停用[11,12].1.7 肠梗阻常由于空肠与腹壁固定不当，造成肠管扭曲、内疝形成或行Witzel造口时，导管过粗和浆肌层包埋过多引起[2,11,13]. 一旦出现，应立即停止灌注营养液，行胃肠减压，有肠绞窄时应及时手术处理.2 胃肠道并发症2.1 恶心、呕吐、腹胀肠内营养患者约有10%～20%可发生恶心、呕吐、腹胀[2]. 主要是由于输注速度过快，乳糖不耐受、膳食有怪味，脂肪含量过多等原因所致，处理时针对病因采取相应措施，如减慢滴速、加入调味剂或更改膳食品种.2.2 腹泻腹泻是肠内营养最常见的并发症，常见原因有以下几方面[7,14-16]：①同时应用某些治疗性药物. ②低蛋白血症和营养不良，使小肠吸收力下降. ③乳糖酶缺乏者应用含乳糖的肠内营养膳食. ④肠腔内脂肪酶缺乏,脂肪吸收障碍. ⑤应用高渗性膳食. ⑥细菌污染膳食. ⑦营养液温度过低及输注速度过快. 一旦发生腹泻应首先查明原因,去除病因后症状多能改善. 必要时可对症给予收敛和止泻剂. 预防腹泻发生应从以上病因入手采取相应措施.2.3 肠坏死该并发症罕见但死亡率极高. 起病时间多在喂养开始后3d～15d[17]. 患者无机械性梗阻和肠系膜血管栓塞的原因. 主要与输入高渗性营养液和肠道细菌过度生长引起腹胀，导致肠管缺血有关. 一旦怀疑有该并发症出现，应立即停止输入营养液，改行肠外营养，同时行氢离子呼出试验、营养液细菌培养，以尽早明确原因进行处理，防止肠坏死发生.2.4 肠粘膜萎缩尽管肠内营养与肠外营养及禁食相比在维持肠粘膜功能方面有更好的作用，但是，长期应用亦可导致肠粘膜萎缩，尤其是应用要素膳者[18]. 在肠内营养的同时，应用谷氨酰胺、蟾铃肽、神经降压素及生长激素可预防粘膜萎缩[2,19-21].3 代谢性并发症肠内营养代谢性并发症的发生率远较肠外营养为低，但在患者原发疾病对代谢干扰较大、同时采用其他药物治疗，及应用特殊配方膳食者偶有发生.3.1 高糖血症和低糖血症高糖血症常见于接受高热卡喂养者,及合并由糖尿病、高代谢、皮质激素治疗的患者. 监测尿糖和酮体是发现高糖血症有效方法. 一旦出现，应行胰岛素治疗.低糖血症多发生于长期应用肠内营养而突然停止者. 因此，在停用肠内营养时，应逐渐进行，必要时可适当补充葡萄糖.3.2 高渗性非酮性昏迷甚为少见，偶发生于有糖尿病史者、严重胰腺功能不足者、应用激素者. 预防方法是输注以糖为主要能源的膳食时速率不宜过快. 定期查血糖、尿糖和酮体，使尿糖保持阴性，补充足够的水分和电解质，一旦发生，应积极抢救.3.3 电解质紊乱和高碳酸血症由于膳食用量不足或过大、腹泻等原因，可导致低钠或高钠血症、高钾或低钾症等. 预防的方法是定期检查血电解质,及时补充. 当机体摄入大量碳水化合物时，分解后产生CO2增加，如肺功能不佳，可产生高碳酸血症[2,7].3.4 再进食综合征严重营养不良患者行肠内营养时，可导致一系列症状，如严重肌无力、精神状态改变、弥散性感觉丧失、心律失常、心力衰竭等，这组症状称为再进食综合征(the refeeding syndrome, RS)[22]. 预防其发生的关键是在开始行肠内营养时，应给予少于实际需要的热量、钠和体液，以避免心脏超负荷及电解质的迅速改变.。
第二十四章肠内营养喂饲技术操作并发症的预防及处理第一节鼻胃管鼻饲法操作并发症预防及处理一、腹泻（一）发生原因1、鼻饲液过多引起消化不良性腹泻。
2、流质内含脂肪过多引起脂性腹泻。
3、灌注的速度太快，营养液浓度过大，温度过高或过低，刺激肠蠕动增强。
4、鼻饲液配制过程中未严格遵循无菌原则，食物被细菌污染，导致肠道感染。
5、对牛奶、豆浆不耐受者，使用部分营养液如“能全力”易引起腹泻。
（二）临床表现病人大便次数增多，部分排水样便，伴或不伴有腹痛，肠鸣音亢进。
（三）预防及处理1、鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，于4℃冰箱内保存，食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。
2、鼻饲液温度以37～42℃最为适宜。
室温较低时，有条件者可使用加温器或把输注皮管压在热水袋下以保持适宜的温度。
3、注意浓度、容量与滴速。
浓度由低到高，容量由少到多，滴速一开始40～80ml/h,3～5日后增加到100～125ml/h，直到病人能耐受的营养需要量，尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度（300mmol/L）的溶液，对于较高渗透克分子浓度的溶液，可采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻。
4、认真询问饮食史，对饮用牛奶、豆浆等易致腹泻，原来胃肠功能差或从未饮过牛奶的患者要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液。
5、菌群失调患者，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者，给予抗真菌药物。
严重腹泻无法控制时可暂停喂食。
6、腹泻频繁者，要保持肛周皮肤清洁干燥，可用温水轻拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，防止皮肤溃烂。
二、胃食管反流、误吸胃食管反流是胃内食物经贲门、食道、口腔流出的现象，为最危险的并发症，不仅影响营养供给，还可致吸入性肺炎，甚至窒息。
（一）发生原因1、体弱、年老或有意识障碍的病人反应差，贲门括约肌松弛而造成反流。
2、患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快，胃内容物潴留过多，腹压增高引起反流。
3、吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸入气管和肺内，引起呛咳及吸入性肺炎。
