外科学：门静脉高压症

第24章门静脉高压症A1/A2型题1．有关区域性门静脉高压症，下列不正确的是（）。

A．胃底静脉较食管下段静脉曲张显著B．肠系膜上静脉和门静脉压力明显升高C．常继发于胰腺炎或肿瘤D．患者肝功能正常或轻度损害E．治疗上视不同情况行脾切除术及断流术等【答案】B2．门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂大出血死亡的最主要原因（）。

A．失血性休克B．肝功能衰竭、肝性脑病C．肝肾综合征D．多器官衰竭E．凝血功能障碍【答案】A3．门脉高压症急诊手术的最主要目的是（）。

A．提高抵抗力B．防止肝癌的发生C．减少腹水D．紧急制止食管、胃底静脉曲张破裂出血E．防止肝功能衰竭【答案】D4．门静脉高压症患者并发门静脉高压性胃病的比例为（）。

A．约80％B．约70％C．约50％D．约40％E．约20％【答案】E5．下述说法不恰当的是（）。

A．正常肝血流量每分钟1500ml，占心排血量20％～40％B．门静脉位于二个毛细血管网之间C．肝是全身唯一双重血流供应的器官D．门静脉由肠系膜上静脉、脾静脉和肠系膜下静脉组成E．门静脉血流增加，肝动脉血流也相应增加【答案】E6．门静脉高压症手术前准备，下列错误的是（）。

A．保肝治疗B．无渣高糖饮食C．输新鲜血液D．肌注维生素KE．手术当日放置胃管【答案】E7．合并食管下段静脉曲张破裂出血三腔两囊管压迫无效时应采用（）。

A．加大生长抑素用量B．加大输血量C．加大三腔两囊管内的压力D．加大静脉滴注垂体后叶素量E．立即内镜治疗【答案】E8．门腔分流术术后两天内应注意观察的并发症是（）。

A．血管吻合口破裂出血B．肝性脑病C．血小板过于增高D．肠系膜血管栓塞E．腹腔感染【答案】A9．门静脉高压症的主要并发症不包括（）。

A．消化道出血B．腹腔积液C．肺感染D．脾功能亢进E．血细胞减少【答案】C10．门静脉高压症形成后首先出现的是（）。

A．肝肿大B．脾肿大C．腹水D．呕血E．交通支扩张【答案】B11．汇合成门静脉主干的静脉是（）。

外科学（上）名词解释肝胆胰1.门脉高压症：门静脉血流受阻、血液淤积，导致门静脉压力升高，临床表现为脾大、脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，呕血，腹水。

具有这些症状的疾病称为门静脉高压症，此时门静脉的压力大多增至30-50cmH2O。

2.门静脉高压性胃病：门静脉高压时，胃壁淤血水肿，胃黏膜下层的静脉交通支广泛开放，胃黏膜微循环发生障碍，导致胃粘膜防御屏障破坏，形成门静脉高压性胃病。

3.巴德-吉利亚综合征：步-加综合征，肝腔静脉综合。

肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞引起的以门静脉高压或者合并下腔静脉高压为特征的一组疾病。

4.Calot三角：胆囊管，肝总管，肝下缘所构成的三角形区域，称为胆囊三角Calot三角，有胆囊动脉，肝右动脉，副右肝管通过。

5.肠肝循环：胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成之后随胆汁分泌至胆囊内储存并浓缩。

进食时，胆汁酸随胆汁排至肠道发挥其生理功能，其中95%的胆盐会通过肠道（主要是回肠）重吸收入肝，以保持胆盐池的稳定，称为肠肝循环。

当胆盐的肠肝循环被破坏，胆汁中的胆盐减少或者胆固醇增加，则胆固醇易于析出形成胆结石。

6.Mirizzi综合征：由于胆囊管与肝总管半行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，导致特殊类型的胆囊结石持续嵌顿于胆囊颈部或者较大的胆囊结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；反复的炎症导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或者全部堵塞肝总管。

临床表现为胆囊炎、胆管炎，有明显的梗阻性黄疸。

7.Charcot三联征：肝外胆管结石继发胆管炎时，临床表现为腹痛、寒战高热、黄疸称为Charcot三联征。

8.Reynolds五联征：急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现为腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制的表现称为Reynolds五联征。

9.Grey-turner征：少数严重的急性胰腺炎患者胰腺出血可经腹膜后途经渗入皮下，在腰部、季肋部、下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑称为Grey-turner征。

普通外科学(医学高级)：门静脉高压症考试资料1、单选门脉高压症时腹水主要成因是()A．门静脉系毛细血管静水压升高B．肝淋巴液漏C．醛固酮体内增多D．肝功能减退E．血管升压素增多正确答案：D2、单选（江南博哥）治疗门静脉高压症食管静脉曲张出血，最有效的常用方法是（）.A.应用止血药B.立即输血C.静脉点滴垂体后叶素D.用三腔两囊管压迫E.局部注射硬化剂正确答案：D3、单选下列哪项不是门静脉高压症施行门奇断流术的优点()A．明显降低门静脉压力，减少再出血机会B．手术创伤较小，病人恢复快C．手术相对较简单，易于推广D．既能控制出血又能保持肝脏血液供应E．手术后肝性脑病的发生率较门腔分流术少正确答案：E4、单选提示：实验室检查：血常规：RBC3.0×1012／L，Hb89g／L，HCT29%；肝肾功能：总蛋白48.1g／L，白蛋白31.6g／L，球蛋白20.5g／L，A ／G1.3，总胆红素27.9μmol／L，直接胆红素8.5μmol／L，谷丙转氨酶120U ／L，尿素氮6.50mmol／L，肌酐90μmol／L，葡萄糖5.60mmol／L。

乙肝标志物测定（ELISA法）：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。

为明确上消化道出血的原因，首选的检查方法为（）.A.B超B.CTC.MRID.血管造影E.纤维胃镜F.食管吞钡X线检查正确答案：E5、填空题门静脉系与腔静脉系之间存在________、________、________、________等四个交通支。

门静脉长度为__________cm，直径为__________cm，是由________和________静脉汇合而成。

正确答案：胃底、食管下段交通支；直肠下端、肛管交通支；前腹壁交通支；腹膜后交通支；5～8；1.5；肠系膜上静脉；脾6、单选迅速明确上消化道大出血的病因和部位应首选哪种检查()A．Ｘ线双重对比造影B．选择性腹腔动脉造影C．三腔二囊管压迫试验D．胃镜检查E．肝功能检查正确答案：D7、多选男性，53岁。

1、①在我国，门静脉高压症的主要原因是A、门静脉血栓B、先天性门静脉狭窄C、血吸虫病D、胰腺肿瘤压迫E、肝炎后肝硬化【正确答案】E【答案解析】门静脉高压症肝内型是最常见的病因，分为窦前型、肝窦型、窦后型，其中肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因。

2、①门静脉高压症病人，门腔静脉交通支曲张，这4个交通支不包括A、食管下段与胃底交通支B、肛管与直肠下段交通支C、腹前壁交通支D、腹膜后交通支E、脾肾静脉交通支【正确答案】E【答案解析】门静脉与腔静脉之间存在四个交通支：胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支，腹膜后交通支。

3、③门静脉高压症形成后首先出现的是A、肝大B、脾大D、呕血E、交通支扩张【正确答案】B【答案解析】在门静脉高压症早期即可有脾大，伴有程度不同的脾功能亢进。

4、③门静脉高压症，脾切除术后，定期监测血小板计数，目的是A、防止血栓形成B、观察有无出血倾向C、观察有无再生障碍性贫血D、观察有无急性白血病E、观察有无缺铁性贫血【正确答案】A【答案解析】门静脉高压症，脾切除术后可出现血小板计数增加，为防止术后静脉血栓形成，术后2周内每日或隔天复查1次血小板计数，如超过600×109/L时，考虑给抗凝治疗，并注意用药前后凝血时间的变化。

脾切除术后不用维生素K及其他止血药物。

5、③门静脉高压症病人的饮食，控制蛋白质摄入量的理由是A、妨碍肝功能B、引起消化不良C、发生过敏反应D、影响胶体渗透压E、减少氨中毒的可能【正确答案】E【答案解析】门静脉高压症病人术前应改善营养状况，保护肝脏：宜给低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食，肝功能受损严重者应限制蛋白质摄入量，应补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。

二、A21、③男性，49岁，门静脉高压症入院，拟行手术治疗，患者术前一般不放胃管，是为了A、减少插管的痛苦B、以免引起恶心C、以免引起呕吐D、防止出血E、防止胃液丢失【正确答案】D【答案解析】手术前一般不放置胃管，必要时选细软胃管以轻巧手法插入，以避免食管胃底静脉破裂出血。

一、A11、④为防治门静脉高压症患者发生食管胃底静脉曲张破裂出血，分流手术前准备的正确措施为A、食物应加热后给予，不食冷食B、口服片剂宜整粒服用，不宜磨碎C、术前常规留置胃管D、避免劳累及恶心、呕吐、便秘等使腹内压增高的因素E、术前晚肥皂水灌肠【正确答案】D【答案解析】为防止食管胃底静脉曲张破裂出血，术前饮食不宜过热，选项A错误;应避免干硬食物或刺激性食物，口服药片应研成粉末冲服，故B不对;术前一般不放置胃管，C项不对;肥皂水灌肠会增加肠道内血氨产生，诱发肝性脑病，故E错误;分流术前应保证休息，避免劳累、恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重、灌肠等使腹内压增高的因素，故D 正确。

2、④门脉高压症分流术后护理不正确的是A、早期起床活动B、低蛋白饮食C、使用抗菌药D、忌食过烫食物E、进食高纤维素食物【正确答案】A【答案解析】门脉高压症分流术后，为防止分流术后血管吻合口破裂出血，48小时内平卧位或15°低半卧位;翻身动作宜轻柔;一般手术后卧床1周;保持大小便通畅。

3、④门静脉高压症最凶险的并发症是A、感染B、贫血C、大出血D、肝性脑病E、低蛋白血症【正确答案】C【答案解析】门静脉高压症病人出现大出血可导致低血容量性休克而死亡，是最凶险的并发症。

4、④门静脉高压症术前护理不正确的是A、卧床休息B、限制蛋白质摄入C、术日晨放置胃管D、低脂、高糖、高维生素饮食E、术前晚用酸性液灌肠【正确答案】C【答案解析】门静脉高压病人食管胃底静脉曲张，术前通常不放置胃管，以防曲张静脉出血。

5、④门静脉高压症分流术后下床活动时间通常至少为A、术后8小时B、术后第3天C、术后1周D、术后10天E、术后2周【正确答案】C【答案解析】门脉高压症分流术后为避免出血，不主张早期下床活动，一般手术后卧床1周。

二、A21、④男性，40岁，肝癌、肝硬化、门静脉高压，术前的护理措施正确的是A、鼓励体育锻炼B、注射维生素KC、高蛋白、低脂饮食D、术日晨放置胃管E、术前用肥皂水灌肠【正确答案】B【答案解析】术前要求病人多休息，低蛋白饮食，术前不放胃管，采用生理盐水或酸性液灌肠，术前注射维生素K。

一、A11、①门静脉的交通支中，下列哪项错误A、胃底、食管下段交通支B、直肠下段、肛管交通支C、前腹壁交通支D、腹膜后交通支E、肠系膜血管交通支【正确答案】E【答案解析】门静脉与腔静脉之间存在4个交通支：胃底、食管下段交通支;直肠下段、肛管交通支;前腹壁交通支;腹膜后交通支。

当门静脉入肝血流受阻时，可通过这些交通支分流到腔静脉。

因此选项E错误。

2、①门静脉高压的始动因素为A、门静脉血栓形成B、肝窦压迫C、肝动脉狭窄或闭塞D、门静脉血流阻力增加E、肝区肿瘤压迫【正确答案】D【答案解析】据研究，无论是肝前、肝内还是肝后型疾病，均为门静脉血流阻力增加导致门静脉高压引起的。

门静脉压力增高常是门静脉高压的始动因素。

选项A、B、C、E均为门静脉高压的病因而非始动因素，故选D。

3、①门静脉高压症的主要病因是A、门静脉血栓形成B、门静脉主干畸形C、肿瘤压迫门静脉D、门静脉炎症E、肝硬化【正确答案】E【答案解析】门静脉是供应肝脏血流的主要血管，门静脉压力增高的主要因素为门静脉血流阻力增加。

根据阻力增加的部位分为肝前、肝内和肝后三型，其中肝内型是最常见的病因，肝内型又分为窦前型、肝窦型、窦后型，其中肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因。

选项A、B、C是肝前型门静脉压力升高的病因，不属于门脉高压的主要病因，故可排除;而选项D不引起门静脉压力升高，故可排除。

肝硬化时肝内纤维组织广泛增生及再生的肝细胞结节，对肝小叶内的肝窦产生压迫;加上肝小叶汇管区的动静脉交通支在肝窦阻塞时大量开放，肝动脉血流直接注入压力较低的门静脉，使门静脉压力增高。

4、①属于肝后型门静脉高压形成因素的是A、肝炎后肝硬化B、Budd-Chiari征C、酒精性肝硬化D、血吸虫病性肝硬化E、肝外门静脉血栓形成【正确答案】B【答案解析】门静脉血流阻力增加，是门静脉高压症的始动因素。

根据阻力增加的部位分为肝前、肝内和肝后三型。

肝后型门静脉高压症的原因有布加(Bud-Chiari)综合征、缩窄性心包炎等。

门静脉高压症的治疗外科治疗的主要目的是紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致大出血。

（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的紧急处理1维持血容量：建立有效的输液通道，可作锁骨下静脉或颈静脉穿刺，输液、输血或血浆、血浆增量剂。

监测呼吸、脉搏、血压、尿量和中心静脉压，测定血红蛋白、血细胞比容，以便调整输液速度和输液量。

2药物止血：①血管加压素可促进内脏小动脉收缩、血流量减少，从而减少门静脉血流。

常用2021入5％葡萄糖2021l于20210分钟内滴入，必要时4小时后可重复使用；或者行选择性肠系膜上动脉插管，滴注血管加压素，每分钟～；②生长抑素收缩内脏血管减少门静脉血流，能有效控制出血，是目前认为对食管胃底静脉破裂出血的首选药物，常用首次剂量250μg静脉推注，以后每小时250μg静滴维持至出血停止；③其他止血药物如氨甲苯酸、维生素K、云南白药等均可以应用。

3应用三腔二囊管止血：该管有三腔，分别与用以压迫胃底的圆形气囊、压迫食管下段的椭圆形气囊及胃腔相通。

其原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉以达到止血目的。

使用时按插入胃管方法插入该管，抽出胃液证实进入胃腔后，先往胃囊注气150～2021l，将管向外拖出至感觉受阻时（约40cm），用250g的重力牵引。

如果经胃腔管冲洗胃腔，胃液逐渐变清，说明已经压迫胃底出血，达到止血目的；如果患者仍有呕血，则再向食管气囊注气100～150ml，以压迫食管下段的曲张静脉。

每压迫12小时应放空气囊10～2021，以免受压的黏膜坏死。

一般压迫24小时，放气时先放食管气囊、后放胃气囊，如再无出血，可继续留置12～24小时才拔除。

如先后压迫胃气囊、食管气囊后胃管仍有出血，需考虑有无其他原因引起的出血。

4内镜治疗：在准备手术的情况下，可行紧急纤维内镜检查，能明确出血的部位并直接注射硬化剂至曲张静脉或行食管曲张静脉套扎术等止血措施，但由于受内镜的视角限制，胃底曲张静脉出血可能较难止血。

一、A11、③门静脉高压顽固性腹水的最有效治疗为A、补充白蛋白，限制钠盐B、限制水钠摄入，脱水利尿C、断流术D、肝移植术E、分流术【正确答案】D【答案解析】门静脉高压顽固性腹水的发生原因为门静脉压力升高，门静脉系统毛细血管床的滤过压增高，同时肝硬化引起低蛋白血症，血浆肢体渗透压下降及淋巴液生成增加，导致液体进入腹腔引起腹水。

补充白蛋白，限制水、钠的摄入及脱水利尿，均能暂时减轻腹水;而断流术及分流术的主要目的为止血和预防出血;肝移植术则既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常，故是最有效的治疗方法。

2、③门静脉高压分流术的主要目的是A、制止出血B、消除腹水C、消除脾亢D、根除肝损害E、纠正肝性脑病【正确答案】A【答案解析】门静脉高压分流术是通过手术将肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入压力较低的腔静脉，从而降低肝门静脉系的压力，制止出血。

分流术不能消除门静脉高压腹水产生的原因，故B不对;同时分流术因未行脾切除不能消除脾亢，故C不对;分流术会使门静脉向肝的灌注量减少而加重肝脏损害;部分或全部肝门静脉血未经肝处理而直接进入体循环，易致肝性脑病，故D、E不对。

因此选A。

3、③既可以降低门静脉压力，又可保证肝门静脉血流的手术是A、脾肾静脉分流术B、门腔静脉分流术C、脾腔静脉分流术D、贲门周围静脉离断术E、肠系膜上、下腔静脉分流术【正确答案】D【答案解析】分流术是将肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，以降低肝门静脉系压力，制止出血。

分流术会使门静脉向肝的灌注量减少而加重肝功能损害;部分或全部肝门静脉血未经肝处理而直接进入体循环，易致肝性脑病。

贲门周围静脉离断术是手术阻断门-奇静脉的交通支反常血流，以达到止血的目的。

4、③门腔静脉分流术的主要目的是A、减少腹水B、降低门静脉的压力C、消除脾功能亢进D、改善肝功能E、阻断侧支循环【正确答案】B【答案解析】分流术是将肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，以降低肝门静脉系压力，制止出血。

普通外科学主治医师专业知识复习门静脉高压症普通外科学主治医师专业知识复习：门静脉高压症由于各种原因使门静血流受阻，血液瘀滞时，那么门静脉系统压力升高，从而出现一系列门静脉压力增高的病症和体征，表现有脾肿大和脾功能亢进，食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等，叫做门静脉高压症。

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门静脉的血流受阻、血液淤滞时，那么引起门静脉系统压力的增高。

临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。

具有这些病症的疾病称为门静脉高压症(portal hypertension)。

门静脉正常压力为1.27-2.35 kPa (13-24cmH20)，平均值为1.76 kPa (18cmH2O)，比肝静脉压高0.49-0.88 kPa (5-9cmH20)。

门静脉高压症时，压力大都增至2.9-4.9 kPa (30-50cmH20)。

肝静脉压力梯度(HVPG)不超过1.6kPa (16cmH2O)时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。

【解剖概要】门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉集合而成，其中约20%的血液脾。

门静脉的左、右两干分别进入左、右半肝后逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流集合于肝小叶内的肝窦(肝的毛细血管网)，然后汇入肝小叶的中央静脉，再汇入小叶下静脉、肝静脉，最后汇入下腔静脉。

所以，门静脉系位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。

需要指出，门静脉和肝动脉的小分支血流不但集合于肝小叶内的肝窦，还在肝小叶间汇管区借着无数的动静脉间的小交通支相互沟通。

这种动静脉交通支一般仅在肝内血流量增加时才开放而被利用。

所以，两种压力不同的血流(肝动脉压力约为门静脉压力的8-10倍)经过肝小叶内的肝窦和利用肝小叶间汇管区的动静脉交通支后，得到平衡，再汇入肝小叶的中央静脉。

正常人全肝血流量每分钟约为1500 ml,其中门静脉血占有60-80%，平均为75%;门静脉血流量每分钟约为1100 ml，肝动脉血占全肝血流量的20-40%，平均为25%;肝动脉血流量每分钟约为350 ml.由于肝动脉的压力大，血的含氧量高，故门静脉和肝动脉对肝的供氧比例那么几乎相等。