静脉肾盂造影知情同意书

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。

静脉肾盂造影（IVP）静脉肾盂造影（IVP）概述通过X线检查对肾盂进行静脉造影检查。

静脉肾盂造影是静脉注射造影剂后，下腹部加压，10~20min后摄片检查。

静脉肾盂造影能了解肾脏，输尿管的位置，肾脏的分泌功能，腹膜后病变与泌尿系器官的关系。

肾脏，输尿管及膀胱结核，肿瘤等。

原因不明的血尿。

泌尿系结石，确定结石的部位，了解有无阴性结石。

检查部位腹部生殖部位科室外科相关疾病肾发育不全肾石症泌尿生殖系损伤先天性胆管囊状扩张肾功能不全原发性膀胱输尿管返流血尿小儿军团病肾病肾结石梗阻性肾病输尿管结石小儿后尿道瓣膜梗阻性尿路疾病脊柱脊髓损伤尿道结石肾融合尿石症小儿先天性肾盂输尿管连接部梗阻小儿膀胱-输尿管反流综合征小儿原发性膀胱输尿管反流相关症状尿失禁与遗尿腰背痛运动后尿血无痛性尿血肌肉发育不良乳糜尿血尿少尿多尿排尿困难及尿潴留静脉栓塞急性尿潴留蛋白尿脓尿血红蛋白尿尿失禁遗尿尿频伴尿急和尿痛腰部包块发热[更多]静脉肾盂造影（IVP）正常值适应证1.肾脏、输尿管及膀胱结核、肿瘤等。

2.原因不明的血尿。

3.泌尿系结石，确定结石的部位，了解有无阴性结石。

静脉肾盂造影（IVP）临床意义静脉肾盂造影能了解肾脏、输尿管的位置，肾脏的分泌功能，腹膜后病变与泌尿系器官的关系。

静脉肾盂造影（IVP）检查方法1.患者屈膝平卧、系好腹压带。

2.由前臂静脉内慢慢注射造影剂，应先注射1ml后停止，观察5min如无不适感时，可于4～5min内注射完毕。

3.注射完毕，立即施加腹压(腹内有病变时须慎重，所加压力以不妨碍呼吸及不使患者感到痛苦为度)。

根据需要，于7min、15min各摄一片(包括两侧肾区)，30min解压后摄全腹部片1张。

亦可在电视透视下调整摄片时间。

儿童摄片时间宜略早，可于注射完毕后3、7、15min摄片。

4.大剂量法，适用于肾功能差或疑有输尿管病变者，可用造影剂1.5～2ml/kg计算，加入等量的5%葡萄糖液或生理盐水，快速静脉输入，初6 min内应输入200ml。

成都新华医院静脉肾盂造影检查知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号/ID号静脉肾盂造影检查医生告知静脉肾盂造影检查可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解静脉肾盂造影检查存在风险。

2、我理解静脉肾盂造影检查，存在以下风险：（1）静脉肾盂造影检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。

不同程度的过敏反应具体表现有：①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。

（2）静脉肾盂造影检查使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。

（3）除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。

3、我理解既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。

4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。

若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。

5、我理解静脉肾盂造影检查如果出现不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。

患者知情选择】我的医生已经告知我将要进行的静脉肾盂造影检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于静脉肾盂造影检查的相关问题。

我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。

静脉肾盂造影检查
术前病人知情同意书
1、造影前三天吃少渣食物，造影前两天每晚服泻药一次，每次服蓖麻油30ml,亦可冲服中药番泻叶5－10g。

2、造影前1日禁服高原子序数的药物。

3、造影前1－2小时需要为你作清洁灌肠。

4、造影检查前要为你作碘过敏试验，碘过敏试验是阴性，我们才能给你作此检查。

如果是阳性，我们不能为你作此检查。

5、造影时间有点长，你需要做好思想准备并请你的一位直系亲属（成年人）陪同你做完全部检查。

6、造影剂过敏试验假阴性发生率是1/10万，可能发生迟发型过敏反应，一旦发生过敏反应，我们会立即停药并积极治疗。

过敏反应最严重的后果会威胁到患者的生命健康，因此需要请你或者你的直系亲属在此同意书上签字。

以上医生告知已详细阅读并充分理解，决定配合医生进行该项检查。

愿意承担由此带来的风险，对医院按照规范操作发生的不良后果，不与医院发生纠纷。

患者签字：患者家属签字：与患者关系:
碘过敏试验（）执行护士：时间:
金沙县中医院放射科
2017年月日。

静脉肾盂造影（IVP）护理常规
通过静脉内注入含碘造影剂达到肾盂，输尿管、膀胱等泌尿系器官而显影的一种检查方法，是泌尿系统最常用的检查方法，能显示尿路器质性病变并且能观察肾功能变化，泌尿系统结核、肿瘤、慢性炎症。

【护理评估】
1、评估患者是否适宜静脉肾盂造影，如有高热、急性传染病、重度肾积水、尿闭、肾肿瘤、多发性骨髓瘤等不宜行IVP。

2、评估患者是否做好造影术前准备：禁食、禁饮3～6小时；肠道准备；碘过敏试验。

3、了解患者对IVP的认识，有无紧张、害怕情绪。

4、检查IVP的用物是否齐全，包括1ml和20ml注射器、造影剂、抗过敏药、中枢神经兴奋剂等。

【护理措施】
1、造影术前向患者及家属说明造影的目的、步骤和注意事项，做好患者的心理护理，消除患者的紧张和恐俱。

2、协助患者做好术前准备，顺利完成造影术。

3、术后观察有无皮疹、荨麻疹等迟发碘过敏反应。

4、术后鼓励患者多饮水，促进造影剂排泄。

【健康指导】
指导患者术后如有皮疹、皮肤瘙痒等不适，应立即报告医护人员。

开县人民医院神经内科全脑血管造影＋肾血管造影术知情同意书患者姓名__________ 性别_____ 年龄______ 单位________________________________科别______________床号_____ 住院号________________联系电话_________________1、术前初步诊断：1）；2）；3）；4）；2、手术名称：全脑血管造影术＋肾血管造影3、手术检查目的：1)：明确主动脉弓上脑血管斑块、狭窄/闭塞及侧支循环的情况；2)：明确肾脏血管有无狭窄。

4、术中及术后可能出现以下极少见的并发症：1）动脉斑块、血管内栓子脱落，形成脑栓塞；2）造影剂引起过敏及术后肾脏功能损害；3）穿刺部位感染，出血、股动脉处形成血肿；穿刺引起腹膜后血肿，血压下降，休克；穿刺引起股动脉动脉夹层；穿刺失败。

4）血管路径高度扭曲或挛致导管、导丝无法进入，造影失败；5）导管打折，无法取出，致导管留置于血管内；6）动脉破裂引起出血，需要外科手术；7）术后下肢动脉、静脉血栓、栓塞；8）既往并发心血管病，术中及术后出现心肌梗塞、心率紊乱，甚至心脏骤停；9）其他不可预知的危险。

以上情况严重时可能导致患者严重致残（瘫痪、失语、失明、痴呆或持续植物状态）永久性呼吸机维持，甚至死亡。

4、患方意见：1）已理解检查目的、术中及术后可能的并发症；2）愿意接受相应风险；3）万一出现并发症，愿意承担相应的后续医疗费。

同意手术，签字为凭。

患者/家属签名：______________________________（关系）年月日经治医师签名：_________________________________ 年月日上级医师签名：_________________________________ 年月日。

血管造影知情同意书根据医院规定，为确保患者对血管造影手术的知情同意，特制定本知情同意书。

在您接受血管造影手术之前，请仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署同意书。

手术目的和过程血管造影是一种通过注射特殊药物，使血管显影并进行评估的医疗手术。

该手术旨在帮助医生查看和评估您的血管系统，以便提供最佳的诊断和治疗方法。

在手术过程中，医生将在您身体的特定部位注射造影剂。

造影剂将通过血液循环进入您的血管系统，从而使血管在X光或其他影像设备上可见。

医生将根据这些影像来评估您的血管状况。

潜在风险和并发症尽管血管造影手术受过精心设计并由经验丰富的医生执行，但仍然存在一些潜在的风险和并发症。

这些可能包括但不限于：1. 过敏反应：有些人对造影剂可能会出现过敏反应，包括皮肤发红、呼吸急促、恶心等。

在极少数情况下，严重的过敏反应可能导致休克。

2. 血管破裂：注射造影剂时，极少数情况下可能发生血管破裂。

这可能需要进一步的治疗，包括手术或介入措施。

3. 血栓形成：造影剂注射过程中，有时可能引起血栓形成。

这可能会导致血流受阻，在严重情况下可能导致组织缺血或坏死。

4. 辐射暴露：血管造影过程需要使用X光或其他辐射设备来获取影像。

尽管使用的辐射水平较低，但长时间暴露可能增加罕见的辐射相关风险。

请注意，上述的风险和并发症仅代表一部分可能的情况，实际发生的风险可能因个体差异而异。

术前准备和注意事项在决定接受血管造影手术之前，请务必告知医生以下信息：- 对造影剂或其他药物有过敏反应的历史。

- 正在服用的任何药物，包括处方药、非处方药和补充剂。

- 有没有患过任何肾脏病、心脏病或其他慢性疾病。

您在手术前一天通常需要空腹，并按医生的指示停止服用特定的药物。

此外，请遵守医生给出的其他术前准备指导。

同意书我已仔细阅读并理解了血管造影手术的目的、过程、潜在风险和并发症，以及术前准备和注意事项。

我已有机会提问并获得了满意的解答。

本知情同意书是我自愿签署的，并且我清楚地理解我可以随时撤销同意。

静脉肾盂造影检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行静脉肾盂造影检查。

静脉肾盂造影又叫排泄性尿路造影或静脉尿路造影，通过Ｘ线检查对肾盂进行静脉造影检查。

对于疑患肾脏、输尿管及膀胱结核或肿瘤、泌尿系结石、泌尿系先天发育异常者等可行该项检查。

静脉肾盂造影能了解肾脏、输尿管的位置，肾脏的分泌功能，腹膜后病变与泌尿系器官的关系。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下静脉肾盂造影可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.我理解此检查可能发生的风险：造影剂过敏或中毒，影响肝肾功能，严重者危及生命。

检查结果不满意，需行进一步其它检查。

3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

4.我理解检查后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

XXXXXX医院
肾动脉造影检查知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：
诊断：，经讨论可行肾动脉造影，以指导进一步诊治方案。

拟定于年月日在麻醉下行肾动脉造影术，该诊治有可能发生以下情况的危险性：
1.造影剂或其他药物反应，严重者可引起过敏性休克。

2.穿刺部位出血、局部血肿、假性动脉瘤或股动静脉瘤等。

3.血管损伤，如穿孔、夹层、闭塞、栓塞。

4.手术过程中本身疾病所致意外，如心脑血管意外、心跳呼吸暂停等。

5.造影剂肾病。

6.术后各种感染（细菌、真菌、病毒等）。

7.发生其他难以预料的、危及生命或致残的意外情况。

我对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项检查，并承担医疗风险。

并同意在意外情况下医师有先抢救病人后告知病人的权利以及愿意承担意外情况下增加的医疗费用。

患者或代理人签名：医师签名：
与患者关系：年月日。

静脉肾盂造影的不良反应及护理摘要:静脉肾盂造影目前为泌尿系统疾病检查诊断中应用较广泛的一种造影方法,本文对静脉肾盂造影检查的禁忌症、不良反应,造影前的护理准备,造影中的护理措施,造影后的注意事项等进行了综述,良好的心理干预及护理配合是造影成功的关键。

关键词:静脉肾盂造影不良反应护理静脉肾盂造影(IVP)系由静脉注入含碘造影剂,造影剂主要通过肾脏排泄,经过肾小球滤过,肾小管浓缩后,自肾集合管排出后而显影。

含有造影剂的尿自肾盏排到肾盂、输尿管及膀胱时,均可显影。

IVP它不但能测定肾脏排泄功能,而且可以观察尿路器质性病变,因其操作简便易行,诊断价值高,目前为泌尿系统检查中应用最广泛的一种造影方法[1]。

所用造影剂为含碘水溶液对比剂,又分为离子型对比剂和非离子型对比剂两大类。

由于个体差异,受检患者存在恐惧心理、造影剂的副反应、肠道准备不好、不能耐受腹部加压等因素,导致不能获得有诊断价值的影像资料,甚至中途停止检查,不利于患者的病情诊断及实施正确的治疗。

因此在检查过程中密切观察病人的反应,同时做好护理工作的配合是至关重要的。

1 静脉造影禁忌症及不良反应1.1 禁忌症有静脉肾盂造影的禁忌症的患者不宜做此项检查,如:(1)碘过敏:对碘过敏的患者,造影前应用脱敏药物。

(2)肾功能衰竭:由于尿液内造影剂浓度低、显影差,以及可能对肾脏产生毒性,导致肾功能恶化。

(3)多发性骨髓瘤:本病患者作静脉尿路造影时,在少尿患者中易并发尿闭。

(4)怀孕妇女:为了避免x线对胚胎发育的影响,故孕妇需严格控制。

对生育期妇女的造影检查,应在月经后10d内进行。

另外对甲状腺功能亢进、哮喘、有严重心、肾、肝功能损害,有高血压和过敏体质的病人,都应列为禁忌。

糖尿病人口服二甲双呱者于造影前48h停用。

1.2 不良反应静脉肾盂造影中的不良反应主要来自于碘造影剂引起的过敏反应及造影中腹部按压。

造影剂引起的不良反应根据反应不同可分为:(1)轻度过敏:主要表现为头痛、恶心、轻度呕吐、轻度荨麻疹、面色潮红等。

卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.03.04•【文号】卫医政疗便函[2010]42号•【施行日期】2010.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。

为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。

联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪电话：************、68792205传真：************邮箱：*****************附件：医疗知情同意书汇编二〇一〇年三月四日附件：北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书第一篇公共告知部分6、使用自费药品和医用耗材告知同意书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科。

医疗知情同意书汇编目录第二篇临床分科部分错.误!未定义书签。

第一章呼吸系统错误!未定义书签。

第一节呼吸系统通用知情同意书错误!未定义书签。

1、肺癌化疗知情同意书错误!未定义书签。

第二节呼吸科错误!未定义书签。

1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书错误!未定义书签。

2、抗结核治疗知情同意书错误!未定义书签。

3、内科胸腔镜手术知情同意书错误!未定义书签。

第三节胸外科错误!未定义书签。

1、胸腺切除手术知情同意书错误!未定义书签。

2、纵隔镜手术知情同意书错误!未定义书签。

3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书错误!未定义书签。

4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书错误!未定义书签。

5、食管切除手术知情同意书错误!未定义书签。

6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书错误!未定义书签。

7、硬质气管镜手术知情同意书错误!未定义书签。

8、胸腔闭式引流术知情同意书错误!未定义书签。

第二章循环系统错误!未定义书签。

第一节心内科错误!未定义书签。

1、心脏电生理介入诊疗知情同意书错误!未定义书签。

2、心导管诊疗知情同意书错误!未定义书签。

3、心包穿刺检查治疗知情同意书错误!未定义书签。

第三节血管外科错误!未定义书签。

1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

3、大隐静脉激光治疗术知情同意书错误!未定义书签。

4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书错误!未定义书签。

5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书错误!未定义书签。

6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。

7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。

8、下肢截肢术知情同意书错误!未定义书签。

9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书错误!未定义书签。

肾盂逆行造影知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：拟行操作的名称：肾盂逆行造影风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项操作。

肾盂逆行造影术指经输尿管插管注入照影剂，通过X 线检查肾盂及输尿管情况。

该项检查适用于:常规静脉肾盂造影观察不满意者,不适合做静脉肾盂造影检查者，如：心、肝、肾功能异常及碘过敏者，为了详细观察尿路的解剖形态，确定血尿患者尿路内有无占位性病变，确定X线片所见腹内致密钙化影于尿路的关系。

逆行肾盂造影其优点是显影清晰，不受肾脏分泌功能的影响。

缺点是易发生泌尿系统感染，故多作为选择性应用。

但本项操作室一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项操作的术中或术后肯能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.心脑血管意外，危及生命。

2.出血。

3.损伤周围脏器（肠管，神经，输尿管等）4.术中情况改变术式，置管部成功等，改行其他方式。

5.造影剂过敏或中毒，影响肝肾功能，严重者危及生命。

6.造影剂外泄。

7.检查结果不满意，需行进一步其他检查。

8.术后出血，再次手术止血可能。

9.术后心脑血管意外，危及生命。

10.感染。

11.尿外渗。

12.其他。

若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

检查中如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响效果。

手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。

静脉肾盂造影静脉肾盂造影（IVP）：又叫分泌性或排泄性肾盂造影，是将对比剂经静脉注入人体后，经肾脏代谢排入肾盂和肾盏内，从而使肾盂、肾盏、输尿管及膀胱显影。

（它可以观察肾脏、输尿管、膀胱的形态结构，可以了解双肾分泌功能）一、适应证1、肾及输尿管结石，B超及X线不能发现的阴性结石，这是它的突出优势,可以确定结石的部位。

2、不明原因的血尿或脓尿3、肾脏及输尿管先天畸形：如异位肾、双肾盂双输尿管畸形。

4、泌尿系肿瘤：如肾癌、膀胱癌。

5、结核如肾结核，输尿管结核。

二、禁忌证肝、肾功能严重受损；全身情况严重衰竭，包括高热、严重心血管疾病；甲状腺功能亢进；严重血尿和肾绞痛发作者。

三、造影前准备检查前二日患者不吃有渣食物，检查前八小时服泻药清洁肠道，或检查前二小时清洁灌肠，检查前十二小时禁食禁水。

四、不良反应的症状及严重程度1级：头痛、轻度恶心、呕吐、荨麻疹。

2级：喷嚏、流泪、结膜充血、面部红肿。

3级：面色苍白、呕吐、出汗、气促、胸闷、眩晕、喉干痒。

4级：循环衰竭：脉搏细而快、面色苍白、口唇发干、心脏骤停；呼吸衰竭：呼吸困难、气喘；血管神经性水肿：面部或喉头水肿、皮肤出现大片皮疹。

五、不良反应的处理1级：无需处理，减慢注药速度或暂停注药，平卧休息。

2级：卧床休息吸氧观察血压脉搏、呼吸或肌注地塞米松10mg。

3级或4级：立即静脉注射20mg地塞米松，且对症处理。

循环衰竭者：皮下注射1%肾上腺素0.5~1ml，静脉注射阿拉明10mg或静脉注射甲氧明5mg，呼吸衰竭：皮下注射1%肾上腺素0.5~1ml，氨茶碱0.25加入10%葡萄糖液10ml静脉注射。

血管神经性水肿：静脉或肌注盐酸苯海拉明20mg，肌注异丙嗪25mg。

同时给氧。

出现心脏骤停和呼吸停止，必须进行相应科室抢救。

（如气管切开、人工呼吸、心脏复苏及急救）。

六、造影结束后观察病人至少15min若无反应症状再嘱病人离开。

七、造影前病人必须签：静脉肾盂造影知情同意书。

XXXXXXX医院
静脉肾盂造影检查知情同意书
姓名性别年龄科别住院号床号
静脉肾盂造影是向静脉内注射造影剂，经肾脏排出，从而显示尿路，以
观察尿路器质性及功能性改变。

但由于造影剂内含碘，即使患者碘过敏试验为阴性，注射造影剂后，仍然有极少数特异体质者可能出现过敏反应。

如恶心、呕吐、哮喘等症状，严重者甚至出现心律失常、喉头水肿、过敏休克和呼吸心跳骤停，危及生命，个别情况可致死。

患者与家属必须了解以上可能发生的情况，如果出现上述情况，我院会全力抢救。

病员及近亲属表示理解，并同意请进行此项检查。

每个人体质差异及需要观察的病变不同，所需要注射的造影剂剂量也不同，造影剂分为离子型和非离子型2种，离子型较便宜，非离子型较昂贵，而后者的的过敏发生率和副反应比前者少十倍，但两者增强效果是一样的，一般小儿、老人及体质较差者用非离子型较为安全，几种不同的造影剂请您选择其中一种。

1、复方泛影葡胺注射液
2、优维显
3、氨基格那芬
4、欧乃派克
并请回答下面的问题（如有请划√）
一、有无下列疾患：
荨麻疹（）哮喘（）心力衰竭（）心律失常（）
二、有无使用下列药物过敏史：
青霉素（）链霉素（）磺胺类药（）其它（）
阅读并详细了解上述各项内容后，同意进行静脉肾盂造影检查请您签字。

谢谢合作！
病人签名：选择造影剂类型：
家属签名：造影剂价格：
医师签名：
年月日
30%泛影葡胺注射液压1ml iv AST ( )
操作者签名：
年月日（时分——时分）。

放射门诊护理常规【护理常规】1.增强CT、血管造影检查（1）询问过敏史，签署碘造影剂知情同意书、预约登记。

（2）腹部增强CT 检查前1周内禁行钡剂检查、钡剂灌肠。

增强CT、血管造影前禁饮食6h，以减少造影剂的不良反应及对腹部影像的影响。

（3）符合检查条件者，行碘造影剂试验。

按静脉留置针注射操作规范操作，静脉推注碘造影剂2ml，观察20min。

碘试验结果阴性者，安排至相关机房检查。

腹部增强患者，按检查部位安排好其检查前饮水时间，盆腔扫描患者嘱其憋尿。

（4）冠状动脉造影患者检查前应测心律、心率，如心律失常，或者心率>65/min须通知临床医师。

遵医嘱为患者服用美托洛尔等药物，监测患者心率、心律情况，做好检查前心理护理。

（5）增强CT、血管造影检查过程中观察注射部位有无渗漏、高压注射器压力曲线变化情况，若检查过程中出现明显不适，应做好抢救准备。

（6）检查后嘱患者到护士站观察30min后，无不良反应再拔出留置针。

告知患者48～72h 多饮水，尽快排出造影剂，离院后如有不适及时到就近医疗机构就诊。

2.腹部平扫检查（1）询问患者检查前1周内未行钡剂、钡剂灌肠检查，检查前禁饮食6h。

（2）泌尿系结石或胆结石患者，检查前饮500ml 白开水。

（3）按检查部位患者服用1%～1.5%的碘造影剂500ml，盆腔平扫患者憋尿2～3h。

（4）消化道出血、急性胰腺炎、肾衰竭、消化道穿孔、甲状腺功能亢进未治愈等患者根据病情紧服或慎服造影剂。

3.磁共振（MR）检查（1）检查前复核 MR 患者安全调查表内容。

（2）检查前协助患者去除身上金属物质，体内有置入性金属物质，如心脏起搏器、冠状动脉内支架等禁做磁共振检查。

（3）轮椅、平车等金属制辅助运载工具，严谨进入磁体间。

（4）MR增强患者根据检查要求注射钊鳌合物对比剂，操作时按照静脉留置针、静脉注射操作规范执行。

（5）注射后嘱患者告知48～72h 多饮水，尽快排出造影剂，离院后如有不适及时到就近医疗机构就诊。