中西医结合治疗脑卒中24例临床经验报告

第1篇一、实习背景康复治疗技术是医学领域的重要组成部分，旨在通过物理治疗、作业治疗、言语治疗等多种手段，帮助患者恢复或提高其日常生活能力。

本次实习报告以某康复医院为例，对一位患有脑卒中的患者进行康复治疗技术的实习经历进行总结和分析。

二、患者基本信息患者姓名：李某某，男，58岁，已婚，退休工人。

患者于2021年3月因突发脑卒中入院治疗，入院时意识模糊，左侧肢体瘫痪，语言表达困难。

经过1个月的住院治疗，患者病情有所好转，但仍有左侧肢体功能障碍、语言障碍等问题。

患者于2021年4月转入康复科进行康复治疗。

三、康复治疗技术实施过程1. 评估阶段康复治疗师对患者进行全面的评估，包括患者的基本情况、疾病史、功能状况、心理状况等。

评估内容包括：（1）运动功能评估：采用Fugl-Meyer运动功能量表（FMA）对患者左侧肢体运动功能进行评估。

（2）日常生活能力评估：采用Barthel指数（BI）对患者日常生活能力进行评估。

（3）语言功能评估：采用波士顿诊断性评估量表（BDAE）对患者语言功能进行评估。

2. 制定康复治疗方案根据评估结果，制定个体化的康复治疗方案，主要包括：（1）物理治疗：针对患者左侧肢体瘫痪，采用神经发育疗法（NDT）、关节活动度训练、肌肉力量训练等方法，提高患者肢体运动功能。

（2）作业治疗：针对患者日常生活能力，采用日常生活活动训练、心理辅导等方法，提高患者日常生活能力。

（3）言语治疗：针对患者语言障碍，采用言语认知训练、发音训练等方法，提高患者语言表达能力。

3. 康复治疗实施（1）物理治疗：每天进行1次，每次30分钟，包括关节活动度训练、肌肉力量训练、平衡训练等。

（2）作业治疗：每周进行3次，每次60分钟，包括日常生活活动训练、心理辅导等。

（3）言语治疗：每周进行2次，每次60分钟，包括言语认知训练、发音训练等。

4. 康复治疗效果评估在康复治疗过程中，定期对患者进行评估，以了解康复治疗效果。

脑卒中的中医康复治疗方法“脑卒中”又被称为“脑中风”、“脑血管意外”，脑卒中包含脑部的毛细血管出现破损、发生脑出血的情况，并且也包含脑部血管产生堵塞，造成脑梗死或是形成脑血栓，之上几种情况都属于脑卒中。

脑卒中实际上就是一种头部血液循环系统性工学障碍的疾病，它患病一般具备突发性别，大多归属于脑血管意外。

脑卒中临床诊疗工作的临床表现是昏迷不醒、突发性昏迷、中风偏瘫等。

我国具有发达中西医结合医治的特点与优越性，现代西方健康治疗传入中国从一开始就必然的要和中医药治疗相互作用。

中医药康复方法已形成了一套系统有效的康复治疗，包括了针灸、推拿、导引、各种外治手段（药熨、膏摩，药浴）和食疗技术，已经运用在治疗实践中，并逐步丰富、发展，在与现代康复医学技术的结合中，已取得了较明显的成效。

中医药康复特点和优点也日益引起国内外的关注。

日前，我国加强中医学传承、发展探索，中医药预防慢性病研究的科学投入，也给开展中医药治疗带来了契机。

虽然中、西医脑卒中偏瘫康复具有不同的理论体系，但是所面对的康复对象是共同的，目的是使障碍者恢复其功能，回归社会。

因此，在吸收西方现代康复医学新理论和新技术的同时，大力挖掘和提高中医康复治疗方法尤其重要.在中西医结合康复中，我们也愈来愈发现，现代康复理论得技术不断成熟、完善，愈加规范，而中药、针灸、按摩等作为现代康复中的中医康复常用手段方法，却显得不规范、不统一，康复治疗过程中应用随意性大，缺乏明确的诊疗规范及标准，一定程度上影响综合康复治疗的优势。

田此，需要对脑卒中偏瘫康复中医诊疗技术进行科研，总结经验，采用科学有效方法进行研究，形成中西医结合脑卒中偏瘫康复方案，提高康复效果。

一、脑卒中的危害缺血性脑卒中最大的一种危害就是会使病人缺失自主控制能力，严重的脑卒中病人无法独自吃饭、无法走路，或者丧失口头上表达能力，身体会发生零点五身不遂。

同时缺血性脑卒中也会影响到病人的视野，会冲击或者伤害病人的视野，还会很容易导致飞蚊症，生活中会出现眼时熏黑的问题。

一、实习背景脑卒中，又称中风，是中老年人常见的急性脑血管疾病，具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点。

近年来，随着我国人口老龄化加剧，脑卒中的发病率逐年上升，给患者及其家庭带来了沉重的经济和心理负担。

为了提高脑卒中患者的康复治疗效果，我于2023年10月至2024年1月在某康复医院进行了为期三个月的脑卒中康复实习。

二、实习目的通过本次实习，我旨在了解脑卒中康复的基本理论、诊断方法和治疗技术，掌握康复护理的基本操作技能，提高自己的临床实践能力，为今后从事康复医学工作打下坚实基础。

三、实习内容1. 脑卒中康复基础知识学习在实习期间，我学习了脑卒中的病因、发病机制、临床表现、诊断方法及治疗原则。

了解到脑卒中康复分为早期康复、中期康复和后期康复三个阶段，每个阶段的治疗重点和康复方法有所不同。

2. 康复护理技能培训在实习过程中，我跟随带教老师学习了康复护理的基本操作技能，如评估、计划、实施和评价。

主要包括以下几个方面：（1）评估：对患者进行全面评估，包括生理、心理、社会等方面，为制定康复护理计划提供依据。

（2）计划：根据评估结果，制定个体化的康复护理计划，包括康复训练、药物治疗、心理支持等。

（3）实施：按照康复护理计划，对患者进行康复训练，包括肢体功能训练、日常生活活动能力训练、心理干预等。

（4）评价：定期评价康复效果，根据评价结果调整康复护理计划。

3. 临床实践在临床实践中，我参与了脑卒中患者的康复护理工作，包括：（1）协助医生对患者进行康复评估，了解患者的病情和康复需求。

（2）指导患者进行康复训练，如关节活动度训练、肌力训练、平衡训练等。

（3）对患者进行心理疏导，帮助患者树立康复信心。

（4）协助家属了解康复护理知识，提高家庭护理水平。

四、实习体会1. 康复护理工作是一项系统工程，需要医护人员、患者及家属共同努力。

2. 康复护理工作要求医护人员具备扎实的理论基础和丰富的实践经验。

3. 康复护理工作需要关注患者的心理需求，提高患者的康复信心。

桂枝茯苓丸合牵正散治疗脑梗后遗症临证经验脑梗是一种常见的急性脑血管疾病，其后遗症临床上也不少见。

在治疗脑梗后遗症的过程中，中医药临床经验丰富，桂枝茯苓丸合牵正散是一种常用的治疗方法，本文将结合临床案例，对桂枝茯苓丸合牵正散治疗脑梗后遗症的临床经验进行探讨。

一、病例回顾患者，男，60岁，主述：昏迷1天。

患者一天前突发右半身麻木，言语不清，伴有头晕、视物模糊，意识逐渐下降至昏迷。

入院时患者神志昏迷，对问事不答，无法开口言语，右上、下肢活动性均减弱、肌力Ⅰ级，生理反射存在，对痛觉反应减弱，唇舌右侧麻木，右侧鼻唇沟消失。

患者既往有高血压病史。

二、诊断治疗患者入院后，立即进行脑卒中CT检查，明确为脑梗。

针对患者的症状，采用中西医结合的治疗方案，西医治疗采用抗凝、活血通络药物，中医治疗则采用桂枝茯苓丸合牵正散。

桂枝茯苓丸合牵正散处方组成为：桂枝15克，白芍15克，茯苓15克，甘草10克，生姜10克，人参10克，木香10克，丹参10克，红花10克，地龙10克，牵牛子30克，水蛭10克，防己10克。

以上药物共研末，每日分3次服用，煎汤服用，疗程为2个月。

三、治疗效果经过2个月的桂枝茯苓丸合牵正散治疗后，患者的症状明显好转。

患者的神志清醒，能与人正常沟通；右上、下肢活动性得到改善，肌力增强至Ⅲ级；生理反射和痛觉反应逐渐恢复正常，唇舌麻木及鼻唇沟消失。

患者的头晕、视物模糊等症状也得到了显著的改善。

复查脑CT示脑梗范围减小，病灶边缘出现新生血管。

患者的一般情况也明显好转，食欲增加，体力恢复。

四、临床经验1、桂枝茯苓丸合牵正散具有益气健脾，活血通络的功效，能改善脑梗后遗症患者的血液循环，促进受损神经功能的恢复。

2、临床上应根据患者的具体症状和体质，进行个体化的调剂，如加减药物剂量或加入其他适宜的药物，以增强治疗效果。

3、治疗期间应避免劳累过度，保持情绪愉快，保持充足的休息和良好的作息规律，有利于加速康复。

4、治疗期间应密切观察患者的用药反应情况，及时调整治疗方案，防止不良反应的发生。

任喜洁教授临床经验整理研究任喜洁教授是首届国医大师任继学之女，中医临床多年来，在中医内科领域临床经验丰富，就脑卒中、头痛、腹泻、药对配伍等临床经验整理研究如下：一、脑卒中的治疗学术经验临床多采用开闭固脱、理气豁痰、潜阳熄风、化瘀降浊、破瘀醒神、补肾填精、益气活血、通腑泻热八法进行治疗。

1、开闭固脱法脑卒中闭证、脱证，多见于脑卒中中脏腑的危急阶段。

任喜洁教授认为，此证多因寒（邪）、虚（正）相搏阻隔脏气，脏气与脑气不相衔接，阴维、阳维、阴络、阳络等窍络窒塞，神机失灵所致。

故大凡搐鼻、揩齿、探吐、开窍等皆为开法，故常用开关散、三宝、三化汤。

1.理气豁痰法任喜洁教授认为，人体本气而生，气始于肾，释放于肝，升降于脾，宣布于肺，贯行于心，敷布经络肢体，无处不到。

脑卒中气机不畅，肝无疏泄之能，阳气堆积于内，阳动必生风，风主动，火主炎上，上犯于脑，阻塞窍络，津液不行而外渗，稀者为饮，浊者为痰，遂发痰饮。

3、潜阳熄风法任喜洁教授认为，脑卒中成因，多由虚风内起，鼓动营气上逆所致。

虚风者，肝肾之阳不能潜纳于下，肝阳一动，浮火四起，则阳定风熄热消。

4、化瘀降浊法脑卒中后期，以五脏虚损为主，但也有湿、热、痰、瘀等邪实的表现，多为嗜食肥甘、素体肥胖之人。

因肥则腠理致密，脂膏堆积于内，附于脉络，气血不通，积损为患。

5、破瘀醒神法任喜洁教授认为出血性脑卒中发病时邪盛正衰，邪气上犯于脑,正气内收,邪气外鼓，可造成络破血溢，瘀血壅塞经脉，神机受阻，轻者中络、中经，重者元神被蒙，神明不用而成中腑、中脏之证。

据“血实宜决之”“离经之血皆为瘀血”“治血总以祛瘀为要”“瘀血不去，新血不生”之训，拟破瘀醒神法。

6、补肾填精法任喜洁教授认为，脑卒中之体，肝为际，肾为本，肾虚是脑卒中致病的关键；因肾阴亏损，不能滋养肝体，肝失养，导致肝阳失敛，阳动生风，拟补肾填精法。

7、益气活血法脑卒中急性期之后，死血顽痰阻痹经脉是其基本病理，多遗有手足偏枯、唇缓流涎、半身不遂、口舌斜、舌謇语涩等后遗症，要采用多种疗法协同配合，方可获效。

一、实习背景脑卒中，又称中风，是一种常见的脑血管疾病，严重威胁人类健康。

在我国，脑卒中的发病率逐年上升，已成为我国居民死亡和致残的主要原因之一。

为了更好地了解脑卒中的临床特点、治疗方法及康复措施，我于2021年10月至2022年1月在XX医院神经内科进行了为期三个月的脑卒中实习。

二、实习内容1. 临床病例观察在实习期间，我跟随带教老师参加了多例脑卒中的病例讨论和查房。

通过观察患者的病情变化、症状表现以及治疗方法，我对脑卒中的临床特点有了更深入的了解。

2. 专业知识学习在带教老师的指导下，我学习了脑卒中的病因、病理生理、临床表现、诊断、治疗及康复等方面的知识。

通过查阅文献、参加学术讲座等方式，我掌握了脑卒中的最新研究成果和临床实践经验。

3. 技能操作训练在实习期间，我参与了脑卒中患者的护理、康复治疗等工作。

具体包括：（1）对患者进行生命体征监测，如血压、心率、呼吸等。

（2）协助医生进行脑卒中患者的诊断、治疗和康复。

（3）对患者进行心理疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。

（4）对患者进行康复训练，如肢体功能训练、语言功能训练等。

三、实习体会1. 脑卒中的危害性通过实习，我深刻认识到脑卒中的严重危害。

脑卒中不仅会导致患者死亡，还会导致肢体功能障碍、言语障碍、认知障碍等后遗症，给患者和家庭带来沉重的负担。

2. 早期诊断和治疗的重要性脑卒中的早期诊断和治疗对降低死亡率、减轻后遗症具有重要意义。

实习期间，我了解到，早期诊断可以通过影像学检查、生化指标检测等方法实现。

治疗方面，应尽快进行溶栓、抗血小板聚集等治疗，以降低脑梗塞面积，改善患者预后。

3. 康复治疗的重要性康复治疗是脑卒中患者康复的关键环节。

通过康复训练，可以改善患者肢体功能、言语功能、认知功能等，提高患者的生活质量。

实习期间，我参与了康复治疗工作，深刻体会到康复治疗的重要性。

4. 团队合作的重要性脑卒中患者的治疗和康复需要多学科、多专业的合作。

在实习期间，我学会了与医生、护士、康复师等团队成员进行有效沟通和协作，共同为患者提供优质的医疗服务。

脑梗死急性期中西医结合诊疗专家共识北京中西医结合学会神经内科专业委员会关键词 脑梗死急性期;中西医结合诊疗;专家共识d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2024.07.001 1 前 言脑卒中具有高发病率㊁高死亡率㊁高致残率和高复发率的特点,且呈年轻化趋势,对人类健康的危害已成为世界性难题,更是我国居民的第一位死因[1-2]㊂我国脑卒中每年新发病例近200万人次[1,3],其中约80%为缺血性脑卒中㊂尽管目前国内外研究对缺血性脑卒中的急性期管理及二级预防做出巨大努力,总结出相应的指南及共识[4-5]指导临床实践,但仍不能有效阻止脑梗死发病的增长趋势[1,6]㊂ 中医遵循整体观念㊁辨证施治,对脑梗死急性期诊治多根据证候学表现进行辨证分型,根据证型并结合药物的属性分别施以相应的中药进行治疗[7-9],但这种辨证方法无公认的标准,且复杂的分型常不统一[9-15],疗效较常规西医治疗未能体现出明显优势㊂近年来,中西医结合治疗脑梗死急性期的疗效优势引起不少西医临床医生的兴趣,并逐渐被人们所认可㊂值得指出的是,以往文献发表的相应共识[13-15]虽较单一的中医㊁西医共识内容更丰富,但多为中医㊁西医诊疗思路与方法的叠加,虽然拓展了诊疗视野但大多西医医生仍不易在临床重复㊂‘中华人民共和国中医药法“明确指出 国家鼓励中医㊁西医相互学习,相互补充,协调发展,发挥各自优势,促进中西医结合 ㊂重温1956年毛泽东主席根据我国国情提出的 西医脱产学习中医,创造我国统一的新医学㊁新药学 号召,回顾2002年在北京召开的第二届世界中西医结合学术大会讨论达成的共识,认识到中西医结合是中医㊁西医二者的有机结合,是中医㊁西医两种医学对疾病的认识思路㊁诊断方法与治疗手段的有机结合(优势互补)而形成的一门新医学,而不是中医㊁西医二者的叠加,也不等同于现时期提出的中医药现代化㊂中西医结合的基本方法是辨病与辨证相结合(即先用西医方法诊断,再通讯作者 高利,E -mail :*******************引用信息 北京中西医结合学会神经内科专业委员会.脑梗死急性期中西医结合诊疗专家共识[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(7):1153-1162.用中医方法辨证)已达成共识㊂提示西医微观诊疗思路与方法要与中医宏观的诊疗思路与方法相结合,中医辨证应结合西医的病因病理及理化检查结果;认识疾病要体现整体观,治疗手段应首选中医㊁西医公认的方法,以这一优势方法为主,辅以另一种方法,即手术与用药相结合,靶向治疗与中药整体调理相结合㊂应该明确的是,采用中西医结合治疗不等于任何时候都中药㊁西药并用㊂脑梗死急性期是疾病最重要阶段,及时有效的诊疗直接决定疾病的转归及预后㊂据此,北京中西医结合学会神经内科专业委员会根据临床现状,策划了脑梗死急性期的中西医结合诊疗专家共识,目的是阐明中西医结合的概念,推行具有实质意义的中西医结合诊疗方法与手段,以使广大的中医㊁西医同道易于理解并重复㊂本共识根据以往的临床经验并结合文献,简化了复杂的中医辨证,将脑梗死急性期从中西医结合角度分为4型(恢复期不在此列),明确了各证型的症候特点及舌象特点,结合了现代医学相关旁证及血清实验室指标,希望能方便中医㊁西医临床医师操作从而更好地服务于广大病人㊂值得指出的是,中西医结合是一门新的医学,需不断地修正㊁补充并完善㊂对中西医结合医学不能片面地从单一的西医或中医角度去评价,因其虽来源于中医㊁西医而又有别于中医㊁西医㊂本专家共识虽经国内数十名中医㊁西医业内有影响力的专家经多次讨论修改形成,但难免有内容的疏漏,希望业内同道多提宝贵意见㊂2 共识制定的证据及分级本共识制订系统评价采用GRADE (The Grading of Recommendations Assessment ,Development and Evaluation )系统方法对证据体进行质量分级,充分采用高质量证据进行评价,同时对于缺乏高质量证据的中医诊疗方法及体现出理想疗效的中西医结合诊疗方法,在循证医学原则指导下,充分考虑中西医结合的现状并结合相关专家的诊疗经验,注意兼顾疗效㊁风险㊁经济因素以及可操作性等多方面因素㊂GRADE 证据质量与推荐强度分级见表1㊂表1GRADE证据质量与推荐强度分级类别含义证据质量分级高(A)非常确信真实的效应值接近效应估计值,进一步的研究不太可能改变结果中(B)对效应估计值有中等程度的信心:真实值可能接近估计值低(C)对效应估计值的信心较低:进一步研究很可能得出与现在不相同的结果极低(D)对效应估计值几乎没有信心推荐强度分级强明确利大于弊,所有人或几乎所有人都会选择某种干预措施弱利弊不确定GPS基于非直接证据㊁专家意见和经验形成的推荐注:GPS为良好实践主张(good practice statement)㊂3脑梗死急性期中西医结合分型诊疗3.1中西医结合诊断及辨证分型流程根据‘中国急性缺血性脑卒中诊治指南“[5,16-17],参考‘中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识“[15]㊁‘中国脑梗死中西医结合诊治指南“(2017)“[14]㊁‘血瘀证中西医结合诊疗共识“[18]以及‘高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识“[19],建议脑梗死急性期采取中西医结合辨证分型诊疗模式㊂详见图1㊂图1脑梗死急性期中西医结合辨证分型诊疗示意图(西医诊疗流程参考‘中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018“,如有变动请关注该指南的最新版)推荐意见1:脑梗死急性期中西医结合治疗可有效降低脑梗死病人的神经功能缺损,改善病人临床症状,建议脑梗死急性期采用中西医结合辨证分型,在分型基础上进一步进行中西医结合治疗(强推荐,A级证据)㊂推荐说明:既往有研究显示,脑梗死急性期常规西药加辨证使用中药治疗2周㊁3个月后Barthel指数㊁美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分均较单用西药组明显改善,提示常规西药结合中医辨证治疗在脑梗死急性期具有重要意义[20-24]㊂还有研究提示脑梗死急性期西医治疗与中医辨证用药相结合对疾病的治疗有更好的作用[22,25]㊂‘中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)“也指出,脑梗死急性期诊疗首先运用西医的理论与方法,根据西医诊断脑梗死的标准确定脑梗死的诊断,同时运用中医理论与方法,根据中医辨证要点明确中医辨证诊断,最后形成西医疾病的诊断和中医辨证诊断相结合的诊疗思路,即西医方法根据病人症状体征结合相关理化检测结果作出诊断,同时用中医方法观察病人的神㊁色㊁形㊁态等,了解病人的整体变化,将中医㊁西医治疗手段优势互补,据此辨证施治,疗效会更显著㊁更全面[14]㊂ 推荐意见2:中西医结合治疗于动静脉溶栓或介入取栓治疗前即可开展(强推荐,B 级证据);对于溶栓和取栓后24~48h 的病人,进行再次辨证后根据证型进行中西医结合治疗(弱推荐,B 级证据);对于不具备动静脉溶栓或血管内取栓适应证的脑梗死急性期病人应早期进行辨证分型,根据证型进行中西药结合治疗(强推荐,B 级证据)㊂ 推荐说明:脑梗死急性期动静脉溶栓或介入取栓是目前西医治疗最有效最快捷的方式㊂‘中西医结合脑卒中循证实践指南“[13]中基于中药治疗急性脑梗死的随机对照试验(RCT )研究进行的Meta 分析显示,对于溶栓时间窗在6h 内的急性脑梗死病人,在静脉溶栓的基础上联合辨证使用中药能更好地改善神经功能损伤,早期介入中医药治疗急性脑梗死能够防止病情加重,显著提高临床疗效,促进后期功能恢复[20]㊂部分研究针对脑梗死溶栓病人进行症候学观察发现,病人溶栓后的实证逐渐减少[26],提示溶栓之类 破血 药物有耗气伤血作用,因中风已严重耗伤了人体正气,溶栓治疗则可使病人的 本虚 状态进一步加重,故经溶栓治疗后病人易出现头晕㊁神疲乏力等脏气亏虚表现,说明溶栓前后症候之间出现了转化,溶栓后有必要进行再次辨证以指导中药整体调理㊂亦有研究显示溶栓对症候影响不明显[27]㊂3.2 简化分型(见图2)图2 脑梗死急性期中西医结合简化分型(4个证型及舌象)示意图推荐意见1:脑梗死急性期中西医结合简化分为4型,将痰热型及阴虚型视为阳类证,即 热证 ;将气虚型和痰湿型视为阴类证,即 非热证 ,中医论述的实证和虚证在图表中已显示,故不单独分类(强推荐,B 级证据);根据相关症候结合舌象判断热证与非热证型(强推荐,B 级证据)㊂推荐说明:既往研究发现脑梗死急性期痰热证㊁痰湿证多见,证候分布以实证为主,痰㊁热㊁瘀并存,邪气较盛,提示脑梗死急性期症候存在一定规律[28-30]㊂有研究认为,中风病急性期明确病名后即明确了证候特点,进而根据中医八纲辨证,提出中风病急性期可分为阴类证与阳类证的临床思维[31]㊂进一步研究发现了急性脑梗死病人热证及非热证的血清实验室检测呈现基因聚类的相反趋势[32],基于此,参考首都医科大学宣武医院中西医结合脑病临床重点专科适宜项目(脑血管病简化分型)推广结果,根据中医八纲辨证阴阳为总纲理论结合临床证候确有不易区分阴阳的现实,将阳类证和阴类证变通为 热证 与 非热证 ,提出脑梗死急性期中西医结合简化诊治方案[31,33-34],将急性期脑梗死辨证归纳为热证类(痰热证和阴虚证)和非热证类(痰湿证和气虚证)㊂观察发现,热证型病人除神经科症状体征外,多存在面色发红㊁心烦易怒㊁手足温㊁多口干㊁便干或臭的特点,其中痰热证型多伴有渴喜冷饮㊁口中黏痰㊁口干㊁口苦或口气臭秽㊁大便干或臭的证型特点,舌象可见舌苔黄厚或黄腻,亦有部分薄黄苔,舌体多呈暗红色[19,35];而阴虚证型病人多伴有头晕耳鸣㊁口干舌燥㊁腰膝酸软㊁尿色深;舌象多见少苔或无苔,舌体偏瘦小,舌色嫩红或舌尖红[14,36],而脑梗死急性期非热证型病人除神经科症状外,多有面色少华或晦暗㊁手足不温㊁大便软或不成形的特点,其中痰湿证多伴有头沉重㊁口唇暗淡㊁咳吐白痰㊁胸腹满闷㊁饮食无味㊁周身沉重㊁大便发黏㊁尿中常有泡沫[14,19,31],舌苔多白润或白腻,舌体暗淡而胖或有齿痕[37];气虚证一般可有少气懒言㊁气短乏力㊁易出虚汗㊁小便畅,舌苔薄白或白润,舌体色淡可有齿痕[38]㊂基于上述可知,脑梗死急性期各型均有各自的舌象特点,提示舌象在症候鉴别中的重要意义,建议临床需将症候特点结合舌象综合评价予以分型㊂推荐意见2:除舌苔舌体外,舌下静脉对于脑梗死急性期辨证分型有显著的辅助作用,急性期通过观察舌下静脉可为症候辨别及治疗进一步提供参考,热证型多见舌下静脉增粗变长且颜色变深,非热证型舌下静脉多色淡(强推荐,B级证据)㊂推荐说明:舌下静脉对于脑梗死急性期辨证分型有进一步辅助指导作用,有研究提示脑梗死急性期痰热证型舌下脉络增粗,颜色加深,而气虚证型出现上述情况比例较少,由于舌下静脉是脏腑通于舌体的直接通路,亦暴露充分,是观察微循环的良好部位,也是了解气血运行状态的较好观察部位,对判断疾病症候有重要辅助作用[39]㊂有学者亦认为舌下静脉是舌象的重要补充,通过舌下络脉颜色辨别寒热性质,通过曲张程度辨病邪深浅,对症候鉴别可提供更多参考[40]㊂推荐意见3:炎症指标如白细胞介素-1β(IL-1β)㊁白细胞介素-6 (IL-6)㊁C反应蛋白(CRP)㊁肿瘤坏死因子-α(TNF-α)㊁中性粒细胞计数(NEU),凝血指标如纤维蛋白原(FIB)㊁D-二聚体以及血脂相关指标如高密度脂蛋白(HDL)㊁低密度脂蛋白(LDL)等在鉴别证型方面有参考意义;炎症指标的下降也间接反映了中药的抗炎及神经保护作用;部分指标小而密低密度脂蛋白胆固醇(sdLDL-C)与低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)比值㊁HDL㊁同型半胱氨酸(Hcy)㊁基质金属蛋白酶9(MMP-9)可进一步预测急性脑梗死溶栓后出血情况㊂但各项化验结果均需结合病人地域㊁种群㊁年龄㊁饮食习惯㊁生活环境等进行综合分析(弱推荐,C级证据)㊂推荐说明:多项研究显示,脑梗死急性期痰热证型病人体内CRP㊁IL-6㊁TNF-α㊁NEU水平较高,在痰湿证㊁气虚及阴虚证型病人中依次减低,提示炎症在不同证型中的意义[8,41-42]㊂有研究探索中药对脑梗死急性期病人血管内皮功能及炎症反应的影响,发现应用中药治疗后病人体内的炎性因子如血清IL-1β㊁IL-6㊁TNF-α表达明显下降[43-44]㊂提示中药治疗脑梗死可减少病人体内炎性因子的表达和分泌,抑制机体炎症反应,从而达到神经保护作用㊂部分研究亦通过观察凝血系列在不同证型中的差别,发现气虚证病人体内FIB及D-二聚体水平较其他证型明显升高,提示凝血功能在其中的作用[42,45]㊂认为中老年病人正气亏虚㊁气血推动无力而使血液黏稠度增加,与促进血栓形成有关㊂风痰瘀阻证(非热证)中D-二聚体水平升高明显,提示痰浊㊁瘀血病人血浆D-二聚体易升高,易形成血栓[46]㊂Hcy作为脑血管病的独立危险因素,多数研究发现其在痰热证及气虚证病人体内升高程度明显高于其他证型[8,42,45,47],可作为辨证分型的参考,但同时需要注意病人地域㊁年龄及饮食结构在其中的影响㊂有研究同时发现Hcy和MMP-9在溶栓后出血转化病人体内明显升高,多因素分析后有统计学意义[48],提示两者预测脑梗死急性期溶栓后出血转化的意义㊂脂质代谢紊乱是动脉粥样硬化的危险因素,研究发现三酰甘油(TG)㊁LDL-C在痰热证及痰湿证病人体内高于其他证型[8],亦有与其相反的研究结论[45],需更大样本量观察以便进一步发现其规律,但仍提示其对于临床辨证具有重要意义㊂另有学者研究发现脑梗死急性期气虚证病人高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平明显低于其他各型[49],提示此型病人抗动脉粥样硬化的能力更低,可视为正气不足的客观证据之一㊂部分研究显示,sdLDL-C水平与LDL-C比值升高与脑梗死急性期溶栓出血转化相关[50],密切监测可良好评价脑梗死病人溶栓后出血,而HDL-C同样在脑梗死出血转化病人中明显降低,提示血脂相关指标在脑梗死出血转化中的预测作用[51]㊂3.3中西医结合分型治疗(见图3)图3脑梗死急性期中西医结合分型治疗示意图推荐意见1:任何证型病例,均应在严格控制危险因素的基础上采用相应治疗手段㊂脑梗死急性期所有证型都应同时加用具有抗血小板㊁溶栓及抗凝作用的活血化瘀中成药(强推荐,A级证据),临床可根据辨证分型加用中药配方整体调理(用药时机宜早),并根据辨证实时调整药物成分及剂量(强推荐,B级证据)㊂推荐说明:回顾既往研究,脑梗死急性期病人主要以痰瘀体质为主,清热化痰㊁活血化瘀是缺血性脑卒中急性期治疗的关键[52]㊂结合最新分型及药物属性(见表2),各证型基础治疗应参照中华医学会相关用药标准[14,53]㊂‘中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)“[14]指出,辨病与辨证相结合是中西医结合主要思路,疾病有其发生㊁发展㊁恢复的过程且病情程度不同,其必然伴有相应的病理改变,临床需根据辨证实时调整中药成分及剂量㊂推荐意见2:脑梗死急性期痰热证型治疗应以清热化痰㊁通腑泄浊为原则,可在西医治疗基础上加用清热凉血药物(强推荐,B级证据);热证型见有发热㊁意识障碍明显者可加用安宫牛黄丸,且提倡早期连续服用至热象不明显(强推荐,B级证据);阴虚型治疗以滋阴益气为原则(强推荐,C级证据);痰湿型治疗以健脾化湿为原则,可在西医治疗基础上加用性温药物(强推荐,C级证据);气虚型治疗以补益脾肾为主,不用寒凉属性的中成药或汤剂(强推荐,C级证据)㊂推荐说明:痰热证治疗以清热化痰㊁通腑泄浊为主,可在西药治疗基础上静脉输注凉性药物如苦碟子㊁清开灵㊁醒脑静注射液等,慎用银杏叶或川芎嗪注射液等温药㊂一项针对苦碟子注射液治疗脑梗死急性期的Meta分析显示,苦碟子注射液联合常规药物治疗急性脑梗死在改善总有效率㊁神经功能缺损程度㊁Barthel 指数等方面均优于常规药物治疗[54],该药具有清热解毒功效,对脑梗死急性期热证病人效果明显㊂一项针对清开灵注射液在脑梗死急性期的研究显示,与常规西药治疗比较,加用清开灵组在临床疗效㊁改善神经功能缺损程度及提高生活能力状态方面均优于对照组[55],表明清开灵注射液在急性脑梗死的早期治疗中有重要作用㊂清开灵注射液具有清热解毒㊁化痰通络作用,对颜面潮红㊁口干㊁便秘㊁舌红苔燥的痰热证病人效果更佳㊂有研究观察234例脑梗死急性期病人应用醒脑静注射液的疗效,结果显示痰热证病人在醒脑静治疗组神经功能评分恢复优于对照组[56],提示醒脑静治疗脑梗死痰热证具有优势㊂另有研究发现醒脑静注射液对脑梗死急性期伴意识障碍者有一定的催醒作用[57]㊂在痰热证合并意识障碍或高热情况下,口服安宫牛黄丸有利于病人意识和神经功能的恢复,建议每次1丸,每日1次,意识障碍且热象明显者可每日2次,温开水或中药汤剂化开后口服或鼻饲,一般连续服用3~5d至热证不明显,病人若存在四肢发冷㊁面色苍白㊁冷汗不止等 虚 症状,为此药物禁忌㊂阴虚证㊁肝肾功能不全者及孕妇应慎用安宫牛黄丸,因为此药有朱砂等成分,不宜久服[58-59]㊂痰热证病人无高热及意识障碍可用牛黄清心丸口服,每次1丸,每日1次或2次,此药具有镇静㊁镇惊㊁清热解毒的功效,可增加脑微循环血流量,改善脑缺氧,促进神经功能恢复[60]㊂此型病人还可选用脑栓通胶囊㊁逐瘀通脉胶囊㊁豨莶通栓胶囊㊁牛黄清心丸等中成药㊂一项针对脑栓通胶囊治疗脑梗死疗效的Meta分析显示,脑栓通胶囊联合西药治疗脑梗死疗效优于单纯西药治疗,可改善脑梗死病人神经功能缺损程度和预后,增强日常生活活动能力,提高生活质量[61]㊂有研究显示逐瘀通脉胶囊早期联用西药亦可促进脑梗死病人神经功能恢复[62-63]㊂还有研究显示豨莶通栓胶囊治疗轻中度急性缺血性脑卒中病人,可提高病人早期神经功能恢复,无明显不良反应[64]㊂脑梗死急性期痰热证中药汤剂配方多选用具有清热解毒作用的方剂,如清热抗炎方(宣武医院专利处方痰火方),主要成分为:黄连9g㊁大黄5g㊁连翘10g㊁竹叶9g㊁胆南星9g等,每日1剂(重症者可适当加量)煎汤口服或鼻饲,以每日排出1次或2次大便且大便臭味减小为度,若出现腹泻可减量或停服㊂伴有腹胀㊁便干便秘㊁咳痰或痰多者,可用星蒌承气汤加减㊂有研究显示星蒌承气汤可以调节神经功能紊乱,降低机体应激状态,改善脑部循环,还可以增加胃肠蠕动,促进肠道恢复;Meta分析显示星蒌承气汤联合常规西药与单纯西药治疗比较,可改善脑梗死急性期痰热证病人神经功能缺损状态,提高日常生活活动能力,降低中医证候评分及改善大便状况,显示出良好的治疗效果,且应用越早越有利于疾病康复[65-66]㊂伴有发热㊁频繁抽搐可用羚羊角汤加减㊂研究发现羚羊角具有息风定惊㊁解毒凉血㊁平肝清热等功效,可促进痰热证型脑梗死病人神经功能恢复且有安神作用[67]㊂脑梗死急性期阴虚证型的治疗以养阴益气兼清热为主,在基础西药上可酌情静脉输注凉性药物,如清开灵㊁醒脑静注射液,中成药可选用培元通脑胶囊㊁丹灯通脑滴丸㊁醒脑牛黄清心片㊁通天口服液㊁养血荣筋丸(伴肌张力偏高者更宜)等㊂文献提示脑卒中的发病主要由于脾肾亏虚至痰阻血瘀,出现本虚标实证候㊂有研究发现培元通脑胶囊对脑梗死阴虚证型治疗有突出疗效,且能改善脑梗死多项症状体征[68-69];针对其研究的Meta分析同样显示,在西药的基础上加用培元通脑胶囊可以显著提升脑梗死的治疗效果,改善病人神经功能缺损程度和残障程度,提高日常生活活动能力[70]㊂脑梗死急性期阴虚证型汤剂可选桃红四物汤,热象明显者可加用镇肝熄风汤㊂桃红四物汤方剂中桃仁㊁红花㊁川芎对血小板聚集有抑制和解聚作用,研究发现老年脑梗死病人在常规治疗基础上,早期应用桃红四物汤,神经功能得到明显恢复,日常生活能力有效改善[71]㊂阴虚证之肝肾阴虚者,多因情志失和㊁烦劳过度㊁饮食劳倦㊁久病耗损而致机体阴阳制约失衡,究其根本,内风为标,阴虚为本㊂肝肾阴虚者可选镇肝熄风汤,本方有重镇降逆㊁益阴潜阳之功效㊂研究显示脑梗死急性期阴虚证病人热象明显加用镇肝熄风汤能更有效缓解病人的各项临床表现,改善神经功能缺损,促进运动功能恢复[72]㊂脑梗死急性期痰湿证型病人治疗应以健脾化湿㊁活血通络为主,可在基础西药治疗基础上加用川芎嗪注射液㊁银杏叶制剂等静脉输注,慎用醒脑静注射液等凉药;中成药可选用苏合香丸㊁蛭蛇通络胶囊㊁华佗再造丸等㊂研究发现蛭蛇通络胶囊治疗高血压合并脑梗死具有较好疗效[73]㊂有研究显示,治疗组采用阿替普酶联合蛭蛇通络胶囊治疗急性脑梗死,治疗后Barthel 指数以及NIHSS评分较对照组明显改善,提示蛭蛇通络胶囊可进一步缓解急性脑梗死症状,改善病人神经功能损伤[74]㊂研究发现,华佗再造丸辅助治疗急性脑梗死有助于改善病人动脉硬化及神经功能缺损程。

中西医结合治疗出血性脑中风研究探讨【摘要】目的研究中西医结合治疗出血性脑中风的方法及其效果。

方法采用对比治疗的方法，将病患按照1：1的人数比例分为实验组和对照组，实验组病患给予中西医结合治疗，对照组病患仅给予西医常规治疗，实验期结束后，比较两者的效果差异。

结果实验组病患治疗前神经功能缺损积分为26±10，治疗后为10±2，治疗前脑部血肿量为27±12ml，治疗后为8±4ml。

结论中西医结合治疗出血性脑中风效果好，治愈率高，值得临床推广。

【关键词】中西医结合；出血性脑中风；临床疗效随着人们生活工作压力的不断增大和不健康生活方式的影响，心脑血管疾病的发病率逐年攀升并逐渐呈现出低龄化的发展趋势。

出血性脑中风就是一种十分常见的心脑血管疾病，它往往发病突然，病情严重且致死率极高，严重威胁着广大病患的身健康[1]。

为此，我们研究了中西医结合在治疗出血性脑中风中的临床效果。

贡献愚智，以兹学界讨论。

现报告如下：1资料与方法1.1研究对象2011年11月至2012年10月共有82例出血性脑中风病患在我院进行治疗。

其年龄分布区间为48-79岁，平均年龄（63.15±10.63）岁。

其中男性病患56例，年龄分布区间为48-75岁，平均年龄（60.64±11.41）岁。

女性病患26例，年龄分布区间为52-79岁，平均年龄（67.24±10.63）岁。

所有患者的心脑血管疾病病程在1-15期间不等，在年龄、性别、病因、病程、生活环境和家庭背景等一般资料方面相比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2研究方法我们将82例病患急性脑中风病患按照1：1的人数比例分为实验组和对照组，我们对实验组病患给予中西医结合治疗，对照组病患给予常规西医治疗，实验期结束后比较两组病患的临床治疗效果[2]。

1.3治疗标准实验期结束后，我们统计了实验组和对照组病患的治疗效果和生理数据情况，并通过神经功能缺损积分和脑部血肿量的变化情况来判断实验组和对照组病患的治疗效果[3]。