第四章消化系统疾病及药物治疗(Digestive system disease and the drugs) 掌握：消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃食管返流病、胆汁返流性胃炎、急性胰腺炎、便秘、肠易激综合征、功能性消化不良、消化道出血；
熟悉：药物性肝病、肝硬化、酒精性肝病、溃疡性结肠炎、慢性腹泻；
药物：复方氢氧化铝、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、枸橼酸铋钾、乳酶生、颠茄、山莨菪碱、阿托品、多潘立酮、甲氧氯普胺
消化性溃疡peptic ulcer
定义及发病情况发生在胃及十二指肠慢性溃疡，即胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)因溃疡形成与胃酸-胃蛋白酶消化作用有关得名亦可发生在与酸性胃液相接触其他部位，食道、胃肠吻合术后吻合口及其附近肠袢及Meckel憩室10%的人一生中某一时期患过消化性溃疡男:女比例3.9～8.5:1 DU:GU比例3:1 DU好发于青壮年，GU发病年龄较
发病机制－损害和防御因素胃溃疡－防御因素减弱十二指肠溃疡－损害因素增强
损害因素Hp 胃酸胃蛋白酶胆盐NSAIDs 乙醇吸烟炎症因子自由基
防御因素黏液碳酸盐磷脂黏膜屏障黏膜血流细胞更新前列腺素EGF
病因和发病机制溃疡病致病机理的现代概念
没有胃酸就没有溃疡没有Hp感染就没有溃疡复发有好的胃黏膜屏障就没有溃疡形成临床表现
症状和体征症状
典型PU疼痛特点复发性、周期性、节律性、诱因、缓解
其它胃肠道症状没反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐、厌食
NSAIDs溃疡特点较大、多发多无痛，以严重出血穿孔首发（50-80%）
体征相当于溃疡部位压痛DU 偏右上腹GU 偏左上腹
取决于有无并发症幽门梗阻：胃型及胃蠕动波穿孔：局限性/弥漫性腹膜炎
特殊类型的溃疡
诊断诊断－胃镜及分期胃镜检查：最直接、最理想
活动期（A期）
A1期：溃疡圆形或椭圆形，中心覆白苔，常有出血，周围潮红，有炎症和水肿
A2期：溃疡面覆黄或白苔，无出血，周围无炎症和水肿
愈合期（H期）
H1期：溃疡周边肿胀消失，周围可见星芒状放射，粘膜红色，但红润皱襞<溃疡面
H2期：溃疡变小，可见明显的星芒状集中，粘膜皱褶，红润皱襞大于溃疡面
疤痕期（S期）
S1期：溃疡消失，出现新生的红色粘膜—红色瘢痕期
S2期：溃疡消失，红色→白色—白色瘢痕期
PU治疗
治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。PU治疗分一般措施和抗消化性溃疡药物
一般措施规律生活、劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张。焦虑不安者应予开导，必要时给予镇静药。原则上需强调进餐要定时，避免辛辣、过咸及浓茶、咖啡。牛奶和豆浆虽能一时稀释胃酸，但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，不宜多饮。如有烟酒嗜好而确认与溃疡的发病有关者，应戒除。服用NSAID者，尽可能停服。
影响胃酸分泌的因素
壁细胞通过受体（M3、H2受体、胃泌素受体）、第二信使和H+-K+-ATP酶三个环节来分泌胃酸。
当今的治疗主要着眼于减少胃酸和增强胃粘膜的保护作用。
抗消化性溃疡药物分类
1、抗酸分泌治疗
（1）抗酸剂：碳酸氢钠，氢氧化铝
（2）抑制胃酸分泌药物
①H2受体阻断药：西米替丁，雷尼替丁，法莫替②M受体阻断剂：哌仑西平
③质子泵抑制剂：奥美拉唑④胃泌素受体抑制剂：丙谷胺
2、胃黏膜保护药：硫糖铝，枸橼酸铋钾
3、根除Hp治疗：阿莫西林，甲硝唑，克拉维酸
降低胃内酸度的药－抗酸药
作用原理是一类弱碱性物质。口服后能降低胃内容物酸度，从而解除胃酸对胃、十二指肠粘膜的侵蚀和对溃疡面的刺激，并降低胃蛋白酶活性，发挥缓解疼痛和促进愈合的作用。
理想的抗酸药
（1）作用迅速、持久、不吸收（2）中和胃酸不产气（3）不干扰胃肠机能（不引起腹泻或便秘）（4）对粘膜及溃疡面有收敛、止血作用。
碳酸氢钠—碱中毒，少用碳酸钙—酸反跳氢氧化铝—便秘，长期铝蓄积氧化镁—腹泻，与③合用可避免各自副作用复方制剂：复方胃舒平，胃必治，铝碳酸镁（达喜）
应用抗酸药的注意事项
•剂型：粉剂、胶剂比片剂好，片剂嚼碎后服用
•投药频度：4-6次/日
•投药时间：饭后1.5-2小时
H2受体阻断药H2受体阻断药是治疗消化性溃疡很有价值的新药。
临床应用的有西米替丁（cimetidine）雷尼替丁（ranitidine）法莫替丁（famotidine）
尼扎替丁（nizatidine）
H2受体阻断药
药理作用
竞争性拮抗H2受体，能抑制组胺、五肽胃泌素、M胆碱受体激动剂所引起的胃酸分泌。能明显抑制基础胃酸及食物和其他因素所引起的夜间胃酸分泌。雷尼替丁、尼扎替丁抑制胃酸分泌作用比西米替丁强4-10倍，法莫替丁比西米替丁强20-5倍。
H2受体阻断药
体内过程
口服吸收良好，但首过消除使生物利用度降为50%-60%。消除t1/2尼扎替丁为1.3小时，其他三药为2-3小时。大部分药物以原形经肾排出，但肝功能不良者雷尼替丁半衰期明显延长。
H2受体阻断药
临床应用
用于十二指肠溃疡、胃溃疡，对十二指肠溃疡疗效更好。
不良反应
1 偶有便秘、腹泻、腹胀及头痛、皮疹、瘙痒等。静脉滴注速度过快，可使心率减慢，心收缩力减弱。
2 长期服用西米替丁可有抗雄激素样作用，可引起阳萎、性欲消失及乳房发育，可能与其抑制二氢睾丸素与雄性素受体相结合及增加血液雌二醇浓度有关。
H2受体阻断药
药物相互作用
西米替丁能抑制细胞色素P-450肝药酶活性，抑制华法林、苯妥英钠、茶碱、苯巴比妥、安定、普萘洛尔等代谢。合用时，应调整这些药物剂量。雷尼替丁这一作用很弱，法莫替丁、尼扎替丁对其无影响。
M受体阻断药
哌仑西平pirenzepine
药理作用抑制M1受体；小剂量可抑制胃酸分泌；大剂量可影响唾液、肠道动力；同时可影响胃蛋白酶的分泌。
临床应用胃及十二指肠溃疡应激性溃疡，急性胃粘膜出血促胃液素瘤也有一定作用缓解症状作用不如H2阻断药不良反应轻，大剂量可有阿托品样作用
胃泌素受体阻断药丙谷胺proglumide 为氨基酸衍生物，化学结构与促胃液素、缩胆囊素两种肽的终末端相似。为胃泌素受体阻断药。抑制胃酸分泌，↑胃粘液的己糖胺量→↑胃粘膜屏障作用→促进溃疡愈合。临床效果不理想，现已少用。
质子泵抑制药
奥美拉唑（Omeprazole，洛赛克)
药理作用：H+-K+-ATP酶（H+泵）位于壁细胞的管状囊泡和分泌管上。它能将H+从壁细胞内转运到胃腔中，将K+从胃腔中转运到壁细胞内，进行H+-K+交换。抑制H+，K+-ATP酶，就能抑制胃酸形成的最后环节。
