左侧输尿管结石入院记录

输尿管结石一例【一般资料】女性,60岁,离退休人员【主诉】主因左腰腹疼痛5小时入院。

【现病史】患者诉缘于入院前5小时无明显诱因出现左腰腹疼痛，为绞痛，疼痛无放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物。

于家中无处理，急来我院，急诊给予泌尿系彩超，给予654-2(具体不详)肌注后收入院，到病房后疼痛缓解。

【既往史】否认高血压、冠心病病史。

无肝炎及结核病史。

无外伤及手术病史。

无药物及其他过敏史。

【个人史】否认个人特殊不良嗜好。

否认家族遗传病史。

【查体】T:36.5℃,P:68次/分,R:16次/分,BP:126/73/mmhg。

神志清，精神良好，全身的皮肤粘膜无黄染，淋巴结无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率较整齐，各个瓣膜未闻及杂音，腹部情况见专科情况，肝脾未触及，旰区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，巴彬斯基征阴性。

左侧肋脊角叩击痛，双侧输尿管行程区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛，未扪及包块，外生殖器无畸形，尿道外口无异常分泌物。

【辅助检查】泌尿系彩超示：左肾积水，左侧输尿管上端扩张，考虑中下端梗阻。

尿常规示红细胞。

【初步诊断】输尿管结石【诊断依据】1.老年女性，左腰腹疼痛5小时。

2.左侧肋脊角叩击痛，双侧输尿管行程区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛，未扪及包块，外生殖器无畸形，尿道外口无异常分泌物。

3.泌尿系彩超示：左肾积水，左侧输尿管上端扩张，考虑中下端梗阻。

【鉴别诊断】1.子宫附件炎：患者腹部压痛，结合泌尿系彩超可除外。

2.上消化道穿孔：患者有胃、十二指肠溃疡病史，典型症状为腹部明显压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失，立位腹平片示膈下气体等。

【诊治经过】给予二级护理，普食，完善血常规、尿常规、生化全项、胸部拍片，进一步明确诊断，排除隐匿性其他疾病，建议查腹部CT及复查泌尿系彩超，指导下一步治疗。

给予口服金钱草颗粒10g，3次/日，左氧氟沙星片0.1g，3次/日，口服，以消炎利尿排石作用，嘱多喝水。

左侧输尿管上段结石一例【一般资料】女性,47岁【主诉】反复发热1周。

【现病史】患者于半月前，在我院行双侧输尿管双J管植入术，术后临床痊愈出院，出院后1周，患者诉畏寒、发热，寒颤、体温最高达39.5摄氏度；不伴恶心、呕吐，偶伴尿频、尿急、尿痛及尿血等症，无心慌、胸闷等症，大便正常，亦无黄疸、腹泻及恶心、呕吐等症，到当地医院行抗炎、补液及对症治疗后无明显好转。

今为求进一步治疗，来我科就诊，经门诊检查后，我科以“重症泌尿系感染”收入院。

【既往史】既往体健，否认肝炎、结核，高血压、糖尿病等内科杂病史，否认外伤、输血史。

2018年7月在我院行经尿道双侧输尿管探查术。

无明显不良嗜好，无吸毒史;否认药物过敏史。

【查体】T:36.8℃,P:97次/分,R:20次/分,BP:119/77/mmhg。

神志清，发育正常，营养良好，步入病室，查体合作，对答切题。

全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，对光反射灵敏，瞳孔等大等圆，D2.5mm，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。

颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心浊音界无扩大，心率97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平，未见肠型及蠕动波，肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音可。

双肾区部情况见专科检查，四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理功能正常，病理反射未引出。

舌质红，苔薄白，脉弦。

专科检查：血压：119/77mmHg，左肾区叩击痛，右肾区无明显叩击痛。

【辅助检查】C反应蛋白测定:C-反应蛋白119.90mg/L↑,高敏C反应蛋白>5.00mg/L↑,红细胞分布宽度-CV16.11%↑,红细胞平均体积81.22fL↓,红细胞平均血红蛋白含量23.82pg↓,红细胞平均血红蛋白浓度293.20g/L↓,红细胞压积29.00%↓,淋巴细胞百分比18.24%↓,血红蛋白测定85.00G/L↓,中性粒细胞百分比74.74%↑;传染病全套:乙型肝炎表面抗体182.480mIU/mL↑;电解质二号:钙1.82mmol/L↓,钾3.40mmol/L↓,血清铁3.1umol/L↓;肝功能一号:白蛋白31.7G/L ↓;尿沉渣定量:BLD隐血+-↑,GLU葡萄糖+2↑,NIT亚硝酸盐+↑,RBC红细胞111.00个/ul ↑,WBC白细胞678.00个/ul↑,WBC白细胞+2↑;血脂一号:白球比例0.88↓,球蛋白36.01G/L ↑。

入院记录姓名：李XX出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况:已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。

现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。

以“泌尿系结石”收住入院治疗。

发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。

既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。

否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。

个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。

家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。

否认家族性遗传病及传染病病史。

体格检查T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。

全身皮肤粘膜无黄染。

毛发生长、分布正常，有光泽。

全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形。

双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。

眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。

xx县人民医院手术记录
住院号:300523 科室:泌尿外科病房号：41 床位号：33
姓名:xx 性别:男年龄:49岁手术日期：2019年08月28日术前诊断：左肾积水伴输尿管结石拟施手术：经尿道输尿管镜左侧输尿管结石钬激光碎石取石术
术后诊断：左肾积水伴输尿管结石已施手术：经尿道输尿管镜左侧输尿管结石钬激光碎石取石术+输尿管支架管置入术
手术名称：经尿道输尿管镜左侧输尿管结石钬激光碎石取石术+输尿管支架管置入术
麻醉方式：全麻麻醉医师：xx
麻醉开始时间：09时05分麻醉结束时间：09时55分共计：00时50分
手术开始时间：09时10分手术结束时间：09时45分共计：00时35分
手术人员：主刀xx 助手xx
手术过程：患者于今日手术室于全身麻醉下行"经尿道输尿管镜左侧输尿管结石钬激光碎石取石术+输尿管支架管置入术"，麻醉达成后取截石位，于尿道口置入输尿管镜并于左侧输尿管内置入镜头，探查发现左侧输尿管下端结石一枚，随用钬激光光纤将结石击碎，取石钳取出结石，将结石碎成较小块后冲出结石，在斑马导丝引导下放置输尿管内支架管。

手术顺利，术后积极对症支持处理。

住院医师：
主任医师：。

输尿管结石病历书写模板
输尿管结石病历书写模板如下:
病历摘要:
患者姓名: [患者的姓名]
性别: [患者的性别]
年龄: [患者的年龄]
诊断: 输尿管结石
治疗: 体外碎石
主诉: [患者的主要诉苦]
现病史:
患者 [患者的姓名] 性别 [患者的性别] 年龄 [患者的年龄] 于 [日期] 年 [日期] 入住贵院。

患者于 [时间] 时发现右下腹部疼痛,放射至腰背部,无尿痛,无发热。

既往无过敏史和手术史。

患者检查:
[检查项目及描述]
[其他检查描述]
[病历补充]
既往史:
患者 [患者的姓名] 性别 [患者的性别] 年龄 [患者的年龄] 于 [日期] 年 [日期] 出生于 [出生年份] 家族中无遗传性疾病的记录。

家族史:
[家族史的描述]
[病历补充]
诊断经过:
患者 [患者的姓名] 性别 [患者的性别] 年龄 [患者的年龄]
于 [日期] 年 [日期] 在贵院检查发现右下腹部疼痛,放射至腰背部,无尿痛,无发热,经过医生检查诊断为输尿管结石。

医生建议进行体外碎石治疗。

治疗计划:
[治疗计划的描述]
[治疗附加信息]
[病历补充]
术后康复:
[术后康复的描述]
[其他治疗附加信息]
病历记录:
[病历记录的描述]
[病历补充]
以上是输尿管结石病历书写的模板,您可以根据需要进行调整。

右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。

辅助检查血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123g/L PLT:183×109/L。

尿常规：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。

心电图示：心电轴正常。

初步诊断：1.输尿管结石2.肾结石医师：首次病程记录2017-05-02 11:00患者****，男 61岁，以“右下腹疼痛3天，加剧2小时”为主诉入院。

患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。

并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。

为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。

患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。

患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。

体重无明显减轻。

查：T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg。

发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵力，跳痛，（+），123g/L PLT:183现病史；超显示。

医师：2017-05-8 8:00今日查房，患者诉腰部胀痛不适，下腹疼痛较昨日好转。

查体：体温正常，神志清，精神一般，生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，小便次数较多。

余无不适。

输尿管结石大病历病历编号：********患者信息：姓名：***性别：***年龄：***就诊日期：***主诉：患者主诉频繁尿急、尿痛伴血尿，伴有腰背部疼痛。

现病史：患者于**年**月**日开始出现频繁尿急、尿痛症状，伴有血尿。

患者还感受到腰背部疼痛，疼痛程度不同，伴有间断的疼痛发作，疼痛区域主要集中在右侧腰背部。

症状出现之后持续加重，且伴有排尿困难。

患者未进行及时就诊，症状逐渐加重。

既往史：患者无其他系统性疾病史，无手术史。

个人无过敏史，无药物过敏史。

体格检查：一般情况：患者神志清醒，自主呼吸，面色正常。

皮肤黏膜：无黄染，无皮疹。

腹部检查：腹壁柔软，无压痛，无肌紧张，肝脾未触及。

泌尿系统：膀胱区叩击痛，双肾区未叩及肿大。

辅助检查：尿液常规检查：红细胞计数增多，镜检发现有红血球和白血球。

尿细菌培养：部分细菌生长，感染指数较高。

腰部X线摄片：显示右侧肾结石。

诊断：根据患者主诉、病史和辅助检查结果，现诊断为输尿管结石。

治疗方案：1. 病情观察：密切观察患者症状变化，定期检查尿液常规，控制并预防感染。

2. 足够饮水：饮水量增多，促使尿液排出。

3. 药物治疗：根据尿液常规和药敏结果选择合适的抗菌药物进行治疗。

4. 适时手术治疗：如结石较大或患者症状严重，考虑经皮肾镜碎石术或腹腔镜手术。

5. 导尿：如患者尿液流出受阻，需进行导尿来缓解尿液堆积。

随访：患者需定期复查尿液常规、肾功能等相关指标，根据病情随时调整治疗方案。

请患者遵循医生嘱咐，定期复诊。

入院记录姓名: *** 科室: 综合科病区病室: 床位: 008 住院号: 1138 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------姓名: *** 职业: 无性别: 男工作单位: 无年龄: 63岁住址:****婚姻: 已婚供史者:自述出生地: 江西省石城县入院日期: 2012年07月20日民族: 汉记录日期: 2012年07月20日联系电话：*********主诉:尿痛，尿血，腰痛，间断发作二十余天。

现病史:患者二十余天来间断性发作尿痛，血尿，尿液混浊，腰背疼痛二十余天，在乡村医生处抗感染治疗能缓解一二天，休息多饮水尿液稍可清澈些，因工作原因不能及时的用药治疗，今步行来我院诊治，患者病后精神食欲正常，无畏寒发热，无头痛乏力，无咳嗽咳痰，无胸腹疼痛，偶有腰背痛，大便正常，小便较赤，常有血尿，尿痛，无尿不尽，睡眠良好，体重无下降。

既往史:既往身体健康，否认肝炎结核等急慢性传染病史，无手术史，否认颅脑外伤史，无药物食物过敏史。

个人史:生于本地未曾往返涉足疫水疫源地史，生活规律无烟酒嗜好，无毒物粉尘接触史，无癫痫发作史，否认冶游史，无不洁性生活史。

婚育史:23岁结婚，婚后生男2女1，配偶体健，感情和睦。

家族史:家中成员体健，否认遗传病史，无传染病史。

体格检查体温(T) 36.8 ℃脉搏(P) 70 次/分呼吸(R) 17 次/分血压(BP) 130/70 mmHg发育营养良好，神志清楚、急性病容、自动体位、查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无色素沉着、皮肤弹性正常；浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官端正，双瞳孔等圆对大，对光反射灵敏，巩膜无黄染；耳廓无畸形，外耳道未见液性分泌物，乳突无压痛；无鼻翼扇动无出血及鼻衄；口唇无紫绀，齿健，粘膜未见破溃，咽喉无充血，扁桃体无肿大。

左输尿管结石致左腹部疼痛4小时一例【一般资料】男性,35岁,农民【主诉】左腹部疼痛4小时。

【现病史】患者于4小时前无明显诱因感左腹部疼痛，伴恶心无呕吐患者遂到当地卫生室就诊，给予肌注药物治疗（具体药物不详），患者症状不见好转，患者遂到乡镇卫生院就诊，行腹部B超示：左肾积水，疑是结石，为进一步治疗，患者遂来我院，门诊给予检查后以“左输尿管结石”收入院，现患者左腹部疼痛，无发热。

【既往史】否认肝炎、结核、心脏病等内科疾病；否认输血及血制品史；无药物、食物过敏史。

【查体】T:36.7℃,P:90次次/分,R:24次/分,BP:105/65/mmhg。

【体格检查】体温36.7脉搏90次每分钟血压105/65mmHg呼吸20次分钟。

神清急病面容，步行入院，脸色稍白冒汗，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等园对光反射灵敏，眼睑无浮肿，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻无分泌物，鼻窦无压痛，口唇无紫绀，咽扁桃体（——）颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺（——）胸廓两侧对称呼吸运动两侧对称，无气紧呼吸困难，无三凹征，心率88次/分,律整无杂音，双肺呼吸音清无干湿喽音，腹软左中侧腹压痛(+)无反跳痛，左腰部叩痛（_+），墨菲氏征（—)肠咪音每分钟3-4次，脊柱四肢无畸形肛门外生殖器无异常，生理反射正常，腰大肌实验（-）病理反射未引出。

【辅助检查】肾输尿管B超示：左输尿管结石并左肾积水尿常规：RBC满布视野WBCO-2个，【初步诊断】1、左输尿管结石2、左肾积水【诊断依据】1、左腹部疼痛4小时。

2、腹软，肝脾未及肿大，腹部无压痛。

左肾区压痛叩击痛，右肾区无压痛及叩击痛，左输尿管行径区压痛。

3、肾输尿管B超示：左输尿管结石并左肾积水，尿常规：RBC满布视野WBCO-2个。

【鉴别诊断】1、急性阑尾炎:以转移性右下腹痛为临床特征，右下腹压痛反跳痛为体征，实验室检查示白细胞升高2、消化道穿孔：常有溃疡病病史，常以进食生冷食物为诱因，腹部绞痛，腹部透视膈下有游离气体，临床以板状腹为主要体征。

入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。

现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。

以“泌尿系结石”收住入院治疗。

发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。

既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。

否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。

个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。

家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。

否认家族性遗传病及传染病病史。

体格检查T：36.4℃P：74次/分R：18次/分BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。

全身皮肤粘膜无黄染。

毛发生长、分布正常，有光泽。

全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形。

双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。

眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。

双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。