肾输尿管结石病历模板说课讲解
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输尿管结石中医病历
输尿管结石中医病历介绍输尿管结石是一种常见的泌尿系统疾病，它的发生主要是由于体内溶解物质浓度过高，结晶过程异常导致的。
中医病历是一种重要的医疗记录工具，通过对患者病情的详细记录，可以帮助医生更好地了解患者的病情和治疗过程。
本文将以输尿管结石为主题，结合中医病历的方式，全面评估该疾病并给出深度和广度兼具的解析。
一、概述1.1 什么是输尿管结石输尿管结石是指形成在输尿管内的结石，它是由尿液中的溶解物质结晶沉积所致。
输尿管结石的主要成分包括钙、草酸盐、尿酸、固有胆红素等。
1.2 输尿管结石的病因输尿管结石的形成与尿液组成、尿液pH值、尿液流速、尿路激发等因素有关。
一般来说，尿液中溶解物质的浓度过高、尿液pH值异常、尿液流动缓慢等情况都会增加结石的形成风险。
二、中医病历评估2.1 病史调查中医病历的第一部分是病史调查，包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
对于输尿管结石的患者，可以通过询问他们的症状、病程、曾经使用的药物和疗法等信息，来全面了解病情。
2.2 望诊中医病历的第二部分是望诊，通过观察患者的面色、舌质、舌苔等来判断病情。
对于输尿管结石的患者，应特别注意观察面色是否苍白、舌质是否红绛等，这些都可能与疾病有关。
2.3 问诊中医病历的第三部分是问诊，通过与患者的交流，了解症状的详细情况。
在输尿管结石的问诊中，应详细询问患者的排尿情况、疼痛部位、疼痛程度等，这些信息对于判断病情和制定治疗方案十分重要。
2.4 闻诊中医病历的第四部分是闻诊，通过听取患者的呼吸声、心音等来获取病情信息。
输尿管结石患者可能出现腰酸疼痛、尿频等症状，这些都可以通过闻诊来判断。
2.5 切诊中医病历的最后一部分是切诊，通过对患者的脉搏进行触诊来判断病情。
输尿管结石患者可能出现脉细数等症状，这些都可以通过切诊来获得。
三、中医治疗方法3.1 中药治疗中药治疗是中医治疗输尿管结石的主要方法之一。
中药可以通过调节体内的阴阳平衡，改善尿液成分，促进结石排出。
肾输尿管结石病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：0000001****入院记录主诉：右下腹疼痛3天，加剧2小时。
现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
即往史：患者平素身体健康。
否认有“结核，伤寒”等传染病史。
无手术外伤史；无输血及献血史；无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。
家族史：父母健康；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
医学课件肾输尿管膀胱结石
〔二〕身心状况
1、膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛，与结 石刺激膀胱粘膜有关。患者尿痛：一般在 排尿时膀胱区和尿道疼痛，发生在排尿全 过程。
2、血尿
3、排尿中断：典型病症为排尿突然中断， 并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道， 伴排尿困难和膀胱刺激病症。
4、排尿困难或急性尿潴留：膀胱内尿液 充盈不能自行排出称尿潴留。多因膀胱颈 机械性梗阻或神经性膀胱功能障碍所致。
【护理目标】
【护理措施】
术后护理措施：①观察病情变 化，切口有无渗血、渗液。②保持 有效引流，观察记录尿量、颜色。 耻 骨 上 引 流 条 一 般 在 术 后 24—48 小 时拔除。膀胱造口引流管一般保存 10—14日，拔管前常规夹管2日，能 自行顺利排尿方可拔除。
【护理评估】
〔一〕健康史 l 尿中形成结石的盐类呈超饱和状态，
尿中抑制晶体形成物质缺乏和核基质的 存在，是形成结石的主要因素。 l 可引起结石核心形成有关的病史：如 尿路反复感染、留置导尿管等。 l 与代谢紊乱有关。
l 与长期卧床引起高钙尿和尿液引流不 畅。
与饮食习惯有关，如菠菜含草酸很多。
〔二〕身心状况
〔三〕诊断检查 1、X线检查。 2、B型超声检查。 3、尿道探子：经尿道插入金属尿道探子能
探测尿道、膀胱内的结石，同时还可了 解尿道有无狭窄。 4、膀胱镜检查。 5、直肠指检
【护理诊断/问题】
排尿异常：尿流中断、尿痛，与 结石阻塞有关。
有感染的危险：与结石刺激有关。
血尿：与结石损伤膀胱粘膜有关， 多表现出终末血尿。
2、服用中药金钱草、海金砂，石韦，木香， 大黄等利尿排石。
3、病人出现肾绞痛时，可注射阿托品， 654一2等，解痉止痛。
4、可采取非开放性手术治疗取石。
输尿管结石中医病历
输尿管结石中医病历病历编号：XXX性别：男年龄：40岁主诉：右侧腹痛伴恶心呕吐2天现病史：患者自2天前出现右侧腹痛，疼痛为阵发性剧烈针刺样，伴恶心、呕吐，排尿困难，尿频等症状。
疼痛发作时常放尿。
未配合任何西医治疗。
既往史：患者过去有间歇性腰背疼痛病史，一般不引起太大注意。
否认其他重要既往史及家族病史。
体格检查：患者精神状况良好，面色苍白，呈轻度腹胀状。
腹软，有右下腹部明显压痛，触诊时肌肉紧张明显。
叩击右下腹部无明显异常。
排尿时有尿频，尿液颜色正常。
中医病名：输尿管结石中医病因分析：根据患者病史和症状，结合中医理论，诊断为输尿管结石。
中医认为输尿管结石通常是由于湿热积聚、痰浊留滞、肾阳虚衰等多种因素导致尿路阻塞而引起的。
湿热积聚和痰浊留滞使尿液浓缩，导致结石形成，肾阳虚衰则使阳气不足，水液无力排除，进一步促进结石的形成。
中医辨证分型：根据患者症状特点和舌脉分析，可将该患者辨证为湿热蕴结型。
治疗原则：根据辨证，治疗以清热利湿、化痰通淋为主要原则。
中医治疗方案：1. 中药口服：黄连汤、薏苡仁汤加减。
黄连、黄柏、栀子等具有清热燥湿的功效，薏苡仁、车前草、赤芍等具有利湿通淋的功效。
2. 中药外治：根据患者具体症状，可选用艾叶贴敷或熏洗等外治方法。
3. 饮食调理：忌辛辣、油腻、生冷食物，多饮水，促进尿液的排出。
4. 生活调理：保持良好的生活习惯，合理安排作息时间，避免过度劳累和精神紧张。
随访计划：患者需定期复诊，观察临床症状的变化，及时调整用药方案。
根据疾病的发展情况，综合判断病情好转与否，调整疗程和治疗方案。
鉴于输尿管结石病情严重性，建议及时就医，采取综合治疗措施，避免病情进一步恶化。
上述治疗方案仅供参考，请在专业医生指导下进行治疗。
肾输尿管结石病历模板
右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
辅助检查血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123g/L PLT:183×109/L。
尿常规：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。
心电图示：心电轴正常。
初步诊断：1.输尿管结石2.肾结石医师：首次病程记录2017-05-02 11:00患者****，男 61岁，以“右下腹疼痛3天，加剧2小时”为主诉入院。
患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
查：T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg。
发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵力，跳痛，（+），123g/L PLT:183现病史；超显示。
医师：2017-05-8 8:00今日查房，患者诉腰部胀痛不适，下腹疼痛较昨日好转。
查体：体温正常，神志清，精神一般，生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，小便次数较多。
余无不适。
输尿管结石大病历
输尿管结石大病历病历编号：********患者信息：姓名：***性别：***年龄：***就诊日期：***主诉：患者主诉频繁尿急、尿痛伴血尿，伴有腰背部疼痛。
现病史：患者于**年**月**日开始出现频繁尿急、尿痛症状，伴有血尿。
患者还感受到腰背部疼痛，疼痛程度不同，伴有间断的疼痛发作，疼痛区域主要集中在右侧腰背部。
症状出现之后持续加重，且伴有排尿困难。
患者未进行及时就诊，症状逐渐加重。
既往史：患者无其他系统性疾病史，无手术史。
个人无过敏史，无药物过敏史。
体格检查：一般情况：患者神志清醒，自主呼吸，面色正常。
皮肤黏膜：无黄染，无皮疹。
腹部检查：腹壁柔软，无压痛，无肌紧张，肝脾未触及。
泌尿系统：膀胱区叩击痛，双肾区未叩及肿大。
辅助检查：尿液常规检查：红细胞计数增多，镜检发现有红血球和白血球。
尿细菌培养：部分细菌生长，感染指数较高。
腰部X线摄片：显示右侧肾结石。
诊断：根据患者主诉、病史和辅助检查结果，现诊断为输尿管结石。
治疗方案：1. 病情观察：密切观察患者症状变化，定期检查尿液常规，控制并预防感染。
2. 足够饮水：饮水量增多，促使尿液排出。
3. 药物治疗：根据尿液常规和药敏结果选择合适的抗菌药物进行治疗。
4. 适时手术治疗：如结石较大或患者症状严重，考虑经皮肾镜碎石术或腹腔镜手术。
5. 导尿：如患者尿液流出受阻，需进行导尿来缓解尿液堆积。
随访：患者需定期复查尿液常规、肾功能等相关指标，根据病情随时调整治疗方案。
请患者遵循医生嘱咐，定期复诊。
右肾结石_病历模板(精品课件)
中医四诊：神志清晰，表情痛苦,双目有神，面色有华，形体适中。
发声自然,语音清晰，无异常气味闻及.舌淡红,苔黄腻，脉弦滑。
中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，致湿热内生，湿热蕴结下焦，尿液受其煎熬，尿中杂质结成砂石。
湿热蕴结,气机不利,气血交阻，通降失畅，不通则痛，故见疼痛.湿热蕴结，膀胱气化不利，致气血不畅，水湿运化不力而发为石淋。
纵观四诊,舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，本病属石淋病范畴,证属湿热蕴结。
中医鉴别诊断：1、热淋表现为小便频急短涩,尿道灼热刺痛，尿色黄赤,少腹拘急胀痛，但无腰腹部绞痛症状。
2、胆胀病：表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛,疼痛不向下腹及会阴部放射.西医鉴别诊断：1、胆囊炎表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射，墨菲式征阳性,经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
..。
文档交流2、急性阑尾炎以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
...文档交流初步诊断：中医诊断：石淋湿热蕴结西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水诊疗计划：1、外科二级护理,清淡饮食；2、完善相关辅助检查；3、抗炎、解痉止痛等对症、支持治疗；4、中药治宜:清热利湿、利尿排石，方选“八正散”加减：木通10g 鸡内金15g 车前子15g 甘草12g萹蓄10g 海金砂30g 山栀子12g 瞿麦10g滑石15g 金钱草30g 灯芯草10g 三剂煎服方法：上方诸药头煎加水400ml、煎20分钟、取汁200ml，二煎加水300ml、煎15分钟、取汁200ml，二煎混合分二次服。
.。
..。
.文档交流辩证调护：休息勿劳累,清淡饮食，多饮水.日常病程记录2012年12月29日08：30张剑华主治医师查房记录今晨查房，患者诉右侧腰腹部疼痛明显减轻，无恶心、呕吐,精神、纳眠可,大便未解，小便自利。
查体：生命体征平稳,心肺未见明显异常。
腹软，右侧输尿管走行区轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性,双肾区不饱满,腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。
肾输尿管结石病历模板
入院记录主诉：右下腹疼痛3天，加剧2小时。
现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
即往史：患者平素身体健康。
否认有“结核，伤寒”等传染病史。
无手术外伤史；无输血及献血史；无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。
家族史：父母健康；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
肾输尿管结石病历
肾输尿管结石病历 Jenny was compiled in January 2021主诉：右下腹疼痛3天，加剧2小时。
现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
即往史：患者平素身体健康。
否认有“结核，伤寒”等传染病史。
无手术外伤史；无输血及献血史；无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。
家族史：父母健康；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T37.0℃P64次/分R18次/分BP130/80mmHg发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
右输尿管结石病例分析
右输尿管结石病例分析患者是一位50岁的男性，主要症状是右侧腰腹部剧烈疼痛，并伴有尿频、尿急和尿痛。
患者初次出现症状时，以为是腰肌扭伤，服用了一些退烧镇痛药，但疼痛并没有缓解。
随着症状的加重，患者前往医院就诊。
在体格检查中，患者腹部正常，叩诊无肾区叩击痛，但右侧肾区有明显叩击痛。
尿液常规检查显示红细胞增多。
血液检查中，尿酸、尿素氮和肌酐均正常。
由于临床表现和检查结果可疑结石，医生决定进行影像学检查。
腹部X射线显示右输尿管局部结石，直径约为0.5cm。
进一步的腹部CT扫描确认了结石位置和大小，并且发现右肾内积水。
根据上述检查结果，可以初步确诊患者为右输尿管结石并伴有肾积水。
然后，医生制定了治疗方案。
由于结石较小，患者被建议先尝试非手术治疗，包括药物治疗和非侵入性物理治疗。
患者被开具了利尿剂和止痛药，以促进结石的排出和缓解疼痛症状。
此外，医生还建议患者多喝水，以增加尿液产量，促进结石的排除。
非侵入性物理治疗包括体位矫正和短波治疗，有助于结石的移动和排尿。
在治疗过程中，医生对患者进行定期随访。
一个月后，患者的症状明显减轻，右腰腹部疼痛基本消失，尿频、尿急和尿痛也明显减轻。
此外，腹部X射线和腹部CT扫描结果显示结石已经碎裂，并开始向下移动。
然而，患者仍然存在右肾积水的问题。
鉴于结石较小，医生决定继续观察和保守治疗。
一个月后，患者的肾积水得到了明显改善，结石也被完全排除。
综上所述，右输尿管结石是一种常见的泌尿系统疾病，临床表现多为腰腹部剧痛，并伴有尿频、尿急和尿痛。
通过体格检查和影像学检查可以初步诊断，进一步采用非手术治疗可以有效缓解症状，促进结石排除。
定期随访和监测对于患者的康复也非常重要。
所有症状都彻底缓解后，患者可以恢复正常生活。
输尿管结石报告模板解
输尿管结石报告模板解背景输尿管结石是一种常见的泌尿系疾病，也是一种当代人非常常见的疾病。
由于生活习惯和饮食习惯的改变，以及环境的污染和压力等因素，导致患病率逐年升高。
为方便医生记录、分析和诊疗，提高工作效率，设计开展输尿管结石报告模板解。
报告模板1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、病史等基本信息。
2.患者主诉：患者就诊时的主要症状，包括腰部或下腹部疼痛、尿路刺激症状、血尿等。
3.石头信息：石头位置、石头大小、石头密度、石头成分等。
4.影像学检查：经络式超声、电子束CT等检查结果。
5.治疗过程描述：患者接受的治疗过程，包括药物治疗、手术治疗等。
6.治疗结果：患者治疗后的症状变化和治疗结果。
7.护理措施：在治疗过程中的护理措施和注意事项。
8.随访记录：治疗结束后的患者随访记录。
分析输尿管结石是一种常见疾病，因此对其进行分析是十分必要的。
通过对报告模板进行分析，可以发现以下几点：1.报告模板的内容较为完整，包括了患者基本信息、主诉、石头信息、影像学检查、治疗过程描述、治疗结果、护理措施以及随访记录。
2.报告模板的顺序合理，从患者的基本信息开始，依次介绍患者的情况，直到结束的随访记录。
3.报告模板的每一个部分都包含了与之相关的信息，减少了漏诊等错误发生的概率。
4.报告模板可以为医生提供参考，帮助他们对患者进行更加详细的了解和治疗。
总结输尿管结石是一种常见的疾病，对于患者和医生来说都是一个较大的挑战。
在病人就诊后，医生需要对病人进行全面的检查和记录，以帮助病人更好的诊疗和康复。
因此，设计一个完善的输尿管结石报告模板是非常必要的。
在使用报告模板时，医生需要对每一个部分进行仔细的分析和记录，以便于对患者进行更加详细的认识和诊疗。
同时，也需要在使用报告模板时，注意规范化使用，以免给医疗工作带来任何误解和错误。
最新泌尿系结石病历模板上课讲义
入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
肾输尿管结石病历模板
肾输尿管结石病历模板————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：姓名:**** 性别:男年龄:6１岁民族:汉族住址：***＊婚姻：出生日期:１956.０５证件号码: *＊＊**工作单位:暂无职业:-详细地址:***** 联系电话:－联系人:*＊＊* 关系:本人入院日期:2０1７-5-2 病历完成日期:2017－5－2病史申诉者:本人可靠程度:可靠过敏史(—)入院记录主诉：右下腹疼痛３天，加剧2小时。
现病史:患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受,误以为是腰肌劳损,自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛,（放射至同侧会阴部)腹疼时即感小解,量少。
为求治疗,遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院２小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼,并向会阴部放射,伴有恶心、小便频数，无呕吐,表情痛苦。
患者自发病以来，神志清,精神差,饮食一般，小便频数,大便正常。
体重无明显减轻。
即往史:患者平素身体健康。
否认有“结核，伤寒”等传染病史。
无手术外伤史；无输血及献血史;无药物过敏史。
个人史：生于原籍,无长期外地居住史,无疫水疫区接触史;无其它特殊不良嗜好。
婚姻史:适龄结婚，配偶与子女均体健,家庭夫妻和睦。
家族史：父母健康;否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 37.0℃ P 64次／分Ｒ１8次/分ＢＰ１30/80mmHg发育正常,营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中，甲状腺未触及肿大。
肾输尿管结石病历模板
肾输尿管结石病历模板病历编号：XXXXXX病人基本信息：姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX职业：XXX住址：XXX主诉：腰痛、血尿现病史：XXX患者自（年月日）开始出现腰部疼痛、尿道灼热感、尿频和尿急症状，伴血尿。
最初症状较轻，疼痛感较轻且持续时间短暂，但逐渐加重，疼痛区域逐渐扩展到腰腹部，并伴有恶心、呕吐等不适感。
患者平素有过饮食不规律、少运动等不良生活习惯。
曾有多次尿路感染的病史，并在过去一年中受过治疗。
既往史：无特殊。
个人史：患者平时饮食无规律，爱吃高盐、高脂肪的食物。
平时少运动，工作压力较大。
家族史：无特殊。
体格检查：一般情况：神志清楚，面色苍白。
皮肤：无皮肤黄染、黏膜苍白。
心肺听诊：双肺呼吸音清晰，心音强弱正常。
腹部：呈软痛，叩诊无明显异常，压痛点在双侧肾区明显压痛，右侧比左侧压痛感明显加重。
腹部触诊未见包块。
实验室检查：血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例正常。
肾功能检查：血尿素氮(N)正常，肌酐(Cr)正常。
尿常规：红细胞计数增多，白细胞计数增多。
尿培养：未见任何致病菌生长。
影像学检查：腰部X线平片：双侧肾影清晰，异常阴影见于右侧输尿管，估计为结石。
腹部B超：右肾受侵，右侧输尿管下段可见强回声，后方阴影显示为输尿管结石。
诊断：治疗方案：1.卧床休息，避免剧烈运动及重物搬动。
2.调整饮食，避免高盐、高脂肪及辛辣刺激食物，多饮水。
3.给予镇痛消炎药物，如非甾体类抗炎药。
4.尿路感染存在时，给予抗生素治疗。
5.经尿道或经皮肾镜碎石术取石。
预后：病程良性，大部分结石能自行排出。
饮食和生活习惯的调整对预防结石复发非常重要。
建议定期复查，注意饮食健康，增加运动量，保持良好的生活习惯。
随访计划：XX年XX月XX日：复查尿常规、肾功能。
XX年XX月XX日：复查腹部B超。
XX年XX月XX日：复查腰部X线平片。
以上是肾输尿管结石的病历模板，根据实际情况进行详细记录和调整。
请注意根据患者的具体情况进行完善，并根据医疗执业的相关规范进行书写。
讲课输尿管结石演示文稿
影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影 ，可确定结 石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、 区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、 确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比 等都有重要价值。
第十七页，共43页。
尿路X线检查
平片
原理： 自然对比 肾周脂肪比衬
输尿管周围脂肪比衬
肾。一般先处理易于取出及安全侧。
4.双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起梗阻无尿时， 应及时治疗，若病情严重，不能耐受手术，可试行输尿管 插管引流或经皮肾穿刺造瘘，待病情好转后再行手术取石 治疗。
第四十页，共43页。
上尿路结石的预防：
1、一般性预防方法：多饮水（每天2000ml) 、调节饮食。 2、调节饮食。 3、特殊性预防方法：
第十一页，共43页。
尿结石成分与性质
草酸钙结石：质硬，粗糙，桑椹状
磷酸钙结石：粗糙不规则，X片上常见分
层状，常形成鹿角状结石
尿酸结石：X片上常不能显示
尿酸盐结石X线常能透光
第十二页，共43页。
病理生理
第十三页，共43页。
病理生理
直接损伤 梗阻 感染
恶性变
磷状上皮细胞癌
结石
梗阻
三者互为因果，促进病变发展，
第三十四页，共43页。
四、治疗：
※（重点掌握内容） 原则：根据结石大小，数目，位置，肾功能和全身情况， 有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻及感染及程度 以确定治疗方案。
第三十五页，共43页。
四、治疗：
结石直径小于0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石， 可先使用保守疗法。直径小于0.4cm,光滑的结石，90%能自行排出。 （一）病因治疗：甲旁亢
第十七页，共43页。
尿路X线检查
平片
原理： 自然对比 肾周脂肪比衬
输尿管周围脂肪比衬
肾。一般先处理易于取出及安全侧。
4.双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起梗阻无尿时， 应及时治疗，若病情严重，不能耐受手术，可试行输尿管 插管引流或经皮肾穿刺造瘘，待病情好转后再行手术取石 治疗。
第四十页，共43页。
上尿路结石的预防：
1、一般性预防方法：多饮水（每天2000ml) 、调节饮食。 2、调节饮食。 3、特殊性预防方法：
第十一页，共43页。
尿结石成分与性质
草酸钙结石：质硬，粗糙，桑椹状
磷酸钙结石：粗糙不规则，X片上常见分
层状，常形成鹿角状结石
尿酸结石：X片上常不能显示
尿酸盐结石X线常能透光
第十二页，共43页。
病理生理
第十三页，共43页。
病理生理
直接损伤 梗阻 感染
恶性变
磷状上皮细胞癌
结石
梗阻
三者互为因果，促进病变发展，
第三十四页，共43页。
四、治疗：
※（重点掌握内容） 原则：根据结石大小，数目，位置，肾功能和全身情况， 有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻及感染及程度 以确定治疗方案。
第三十五页，共43页。
四、治疗：
结石直径小于0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石， 可先使用保守疗法。直径小于0.4cm,光滑的结石，90%能自行排出。 （一）病因治疗：甲旁亢
输尿管结石病例模版
输尿管结石病例模版
患者基本信息：
姓名：[王小明]
性别：[男]
年龄：[35]岁
职业：[教师]
联系方式：[138XXXX1234]
主诉：
患者因腰腹部剧痛伴有尿频、尿急、尿痛等症状，持续时间[2]天，就诊于我院急诊科。经详细询问得知，患者在[1年]前有类似症状，当时经治疗后症状缓解。此次病情发作频繁，且疼痛更为剧烈，影响正常生活和工作。经检查确诊为输尿管结石。
3. 出院后第3个月复查：复查B超、尿液MR、肾功能。
患者及家属签字：__________ 日期：__________
2. 尿管镜下输尿管镜 lithotripsy 治疗。
护理宣教：
1. 术前准备：告知手术前禁食禁水要求；
2. 术后护理：术后密切观察病情变化，重点观察肾功能情况；
3. 术后饮食：术后遵医嘱调整饮食习，减少盐分摄入，多饮水。随访计划：
1. 出院后第1周复查：复查尿常规、B超；
2. 出院后第1个月复查：复查腹部CT。
个人史：
平时饮食习惯较好，多食蔬果，不饮酒，不熬夜。体育锻炼较少，工作较为紧张，精神压力较大。无明显遗传史。
体格检查：
患者神志清楚，面色苍白，步入急诊科需辅助行走。查体：生命体征平稳，腹部叩击痛阳性，右侧肾区叩击痛及压痛明显。查体提示右侧输尿管结石。
诊断：
右侧输尿管结石
治疗方案：
1. 保守治疗：口服药物通便利尿、消炎镇痛；
患者基本信息：
姓名：[王小明]
性别：[男]
年龄：[35]岁
职业：[教师]
联系方式：[138XXXX1234]
主诉：
患者因腰腹部剧痛伴有尿频、尿急、尿痛等症状，持续时间[2]天，就诊于我院急诊科。经详细询问得知，患者在[1年]前有类似症状，当时经治疗后症状缓解。此次病情发作频繁，且疼痛更为剧烈，影响正常生活和工作。经检查确诊为输尿管结石。
3. 出院后第3个月复查：复查B超、尿液MR、肾功能。
患者及家属签字：__________ 日期：__________
2. 尿管镜下输尿管镜 lithotripsy 治疗。
护理宣教：
1. 术前准备：告知手术前禁食禁水要求；
2. 术后护理：术后密切观察病情变化，重点观察肾功能情况；
3. 术后饮食：术后遵医嘱调整饮食习，减少盐分摄入，多饮水。随访计划：
1. 出院后第1周复查：复查尿常规、B超；
2. 出院后第1个月复查：复查腹部CT。
个人史：
平时饮食习惯较好，多食蔬果，不饮酒，不熬夜。体育锻炼较少，工作较为紧张，精神压力较大。无明显遗传史。
体格检查：
患者神志清楚，面色苍白，步入急诊科需辅助行走。查体：生命体征平稳，腹部叩击痛阳性，右侧肾区叩击痛及压痛明显。查体提示右侧输尿管结石。
诊断：
右侧输尿管结石
治疗方案：
1. 保守治疗：口服药物通便利尿、消炎镇痛；
右输尿管结石病例分析专家讲座
？泌尿系统逆行造影是怎样进行？应该注意哪些解剖结构特 点？ 5.哪些指标说明肾脏已经受到损害？
右输尿管结石病例分析专家讲座
第6页
泌尿系统解剖，男，女性泌尿系统分别有哪 些生理狭窄？或者扩大。
• 男、女性泌尿系统输尿管都有三个生理性狭窄；①上狭窄 位于肾盂输尿管移行处；②中狭窄 位于小骨盆上口；③ 下狭窄 位于输尿管壁内部。
• 6.尿肌酐——尿液中肌酐主要来自于血液。血肌酐经肾小球滤过后随 尿液排出体外，肾小管基本上不吸收而且分泌极少。肾衰竭时因为 肾单位受损，肾脏排出尿肌酐能力会降低，在治疗过程中假如治疗 方法得当，肾功效改变开始恢复，排出尿肌酐也就会增多。
右输尿管结石病例分析专家讲座
第13页
治疗方法
• 1、保守治疗 • 当前90%以上尿路结石不再采取开放手术治疗。此方法适合于直径小于
4.尿液浓缩，可使尿液单位体积内结晶体浓度增高，沉淀易形成结石关 键。这种问题常发生于平日饮水少、出汗多，或是山区等饮水水质中 矿物质偏多情况。
右输尿管结石病例分析专家讲座
第9页
什么是静脉尿路造影？
静脉尿路造影，我们简称为 IVP，系经静脉注入20ml造影剂 、由肾脏排泄至尿路而使整个泌 尿系显影一个检验方法，其过程 有：碘过敏试验、静脉注射造影 剂、压腹带、摄取不一样时段造 影片等几个步骤，全过程通常在 半小时完成。
右输尿管结石病例分析专家讲座
第2页
AD确D S诊UB检TIT验LE
• 总括：泌尿系结石确实诊,首先是依据病史,如常有下腹
部疼痛,腰痛,伴有血尿等,其次是对病人进行体格检验,将 所得结果进行分析,再辅助一些必要特殊检验,即可明确诊 疗。对那些无症状泌尿系结石主要依靠B型超声波检验来 确诊。
(1)病史和体检
右输尿管结石病例分析专家讲座
第6页
泌尿系统解剖，男，女性泌尿系统分别有哪 些生理狭窄？或者扩大。
• 男、女性泌尿系统输尿管都有三个生理性狭窄；①上狭窄 位于肾盂输尿管移行处；②中狭窄 位于小骨盆上口；③ 下狭窄 位于输尿管壁内部。
• 6.尿肌酐——尿液中肌酐主要来自于血液。血肌酐经肾小球滤过后随 尿液排出体外，肾小管基本上不吸收而且分泌极少。肾衰竭时因为 肾单位受损，肾脏排出尿肌酐能力会降低，在治疗过程中假如治疗 方法得当，肾功效改变开始恢复，排出尿肌酐也就会增多。
右输尿管结石病例分析专家讲座
第13页
治疗方法
• 1、保守治疗 • 当前90%以上尿路结石不再采取开放手术治疗。此方法适合于直径小于
4.尿液浓缩，可使尿液单位体积内结晶体浓度增高，沉淀易形成结石关 键。这种问题常发生于平日饮水少、出汗多，或是山区等饮水水质中 矿物质偏多情况。
右输尿管结石病例分析专家讲座
第9页
什么是静脉尿路造影？
静脉尿路造影，我们简称为 IVP，系经静脉注入20ml造影剂 、由肾脏排泄至尿路而使整个泌 尿系显影一个检验方法，其过程 有：碘过敏试验、静脉注射造影 剂、压腹带、摄取不一样时段造 影片等几个步骤，全过程通常在 半小时完成。
右输尿管结石病例分析专家讲座
第2页
AD确D S诊UB检TIT验LE
• 总括：泌尿系结石确实诊,首先是依据病史,如常有下腹
部疼痛,腰痛,伴有血尿等,其次是对病人进行体格检验,将 所得结果进行分析,再辅助一些必要特殊检验,即可明确诊 疗。对那些无症状泌尿系结石主要依靠B型超声波检验来 确诊。
(1)病史和体检
输尿管结石病历书写模板
输尿管结石病历书写模板
输尿管结石病历书写模板如下:
病历摘要:
患者姓名: [患者的姓名]
性别: [患者的性别]
年龄: [患者的年龄]
诊断: 输尿管结石
治疗: 体外碎石
主诉: [患者的主要诉苦]
现病史:
患者 [患者的姓名] 性别 [患者的性别] 年龄 [患者的年龄] 于 [日期] 年 [日期] 入住贵院。
患者于 [时间] 时发现右下腹部疼痛,放射至腰背部,无尿痛,无发热。
既往无过敏史和手术史。
患者检查:
[检查项目及描述]
[其他检查描述]
[病历补充]
既往史:
患者 [患者的姓名] 性别 [患者的性别] 年龄 [患者的年龄] 于 [日期] 年 [日期] 出生于 [出生年份] 家族中无遗传性疾病的记录。
家族史:
[家族史的描述]
[病历补充]
诊断经过:
患者 [患者的姓名] 性别 [患者的性别] 年龄 [患者的年龄]
于 [日期] 年 [日期] 在贵院检查发现右下腹部疼痛,放射至腰背部,无尿痛,无发热,经过医生检查诊断为输尿管结石。
医生建议进行体外碎石治疗。
治疗计划:
[治疗计划的描述]
[治疗附加信息]
[病历补充]
术后康复:
[术后康复的描述]
[其他治疗附加信息]
病历记录:
[病历记录的描述]
[病历补充]
以上是输尿管结石病历书写的模板,您可以根据需要进行调整。
输尿管结石首次病程记录
资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载输尿管结石首次病程记录地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容首次病程记录2015-08-08 15:19分一、病史特点1、符益春，男性，45岁，因“左下腹痛半血尿5小时”入院。
2、患者今早5点时无明显诱因出现左下腹痛，呈持续性，解小便时颜色呈浓茶色，无尿频尿急，无头昏头痛，无恶心呕吐，今日遂来我院门诊就诊，门诊查B超示双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血++，尿蛋白++，门诊拟“输尿管结石”收入住院，患者自起病以来，精神欠佳，无发热畏寒，食纳、睡眠欠佳，大便正常，小便颜色呈浓茶色。
3、体格检查：体温：36.7℃，脉搏：73次/分，呼吸21次/分，血压125/78mmHg，急性痛苦面容，神志清晰，自主体位，口唇无发绀，两肺呼吸音清，两下肺未可闻及干湿啰音。
心前区未见异常隆起.心率73次/分，心律齐，P2>A2,未闻及额外心音及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处有压痛、无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛，肠鸣音正常。
脊柱、四肢未见畸形。
双下肢无水肿。
4、辅助检查：B超示：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血++，尿蛋白++二、拟诊讨论：1、初步诊断: 双肾结石左输尿管结石左肾积水2、诊断依据:（1）左下腹痛半血尿5小时（2）查体：体温：36.7℃,急性痛苦面容，自主体位,心肺无异常，腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处有压痛、无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛，肠鸣音正常。
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肾输尿管结石病历模
板
入院记录
主诉：右下腹疼痛3天，加剧2小时。
现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
即往史：患者平素身体健康。
否认有“结核，伤寒”等传染病史。
无手术外伤史；无输血及献血史；无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。
家族史：父母健康；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查
T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg
发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
辅助检查
血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123g/L PLT:183×109/L。
尿常规：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。
心电图示：心电轴正常。
初步诊断：1.输尿管结石
2.肾结石
医师：
首次病程记录
2017-05-02 11:00
患者****，男 61岁，以“右下腹疼痛3天，加剧2小时”为主诉入院。
患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，
无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正
常。
体重无明显减轻。
查：T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg。
发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五
官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔
无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无
肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无
肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心
界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部
隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理
反射存在，病理反射未引出。
专科检查：腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹
壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
辅助检查：血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123g/L PLT:183×109/L。
尿常规：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。
心电图示：心电轴正常。
初步诊断：1.输尿管结石2.肾结石。
诊断依据：1.根据主诉及现病史；2.右侧小腹绞疼，放射至同侧会阴伴尿频；2. 尿常规：
WBC(+);RBC(+)；3.根据B超显示。
鉴别诊断：诊断明确，勿需鉴别。
诊疗计划：1.患者入院后完善各项相关检查；2.积极给于抗炎，止痛、解痉治疗；3.中成药活血化瘀，利尿通
淋排石；4.支持及对症疗法。
医师：
2017-05-03 8:00
今日查房，患者自诉腰部胀痛下腹疼痛存在。
查体：体温正常，神志清，精神一般，生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，小便次
数较多。
余无不适。
继续抗炎治疗。
医师：
2017-05-5 8:00
今日查房，患者自诉腰部胀痛不适，下腹疼痛缓解。
查体：体温正常，神志清，精神一般，生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，小
便次数较多。
余无不适。
医嘱:山崀菪碱针剂，继续抗炎治疗。
医师：
2017-05-8 8:00
今日查房，患者诉腰部胀痛不适，下腹疼痛较昨日好转。
查体：体温正常，神志清，精神一般，生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正
常，小便次数较多。
余无不适。
继续抗炎治疗。
医师：
2017-05-11 09:30
今日查房,患者诉腰痛，下腹疼痛症状消失，伴随症状亦消失。
小腹未再有胀痛感。
查体：体温正常，神志清，精神尚佳，生命体征平稳，心肺功能无异常，肝脾肋下未触及，
腹软无压痛，睡眠改善，二便已正常。
患者病情恢复顺利，办理出院手续。
医师：
出院记录
姓名：**** 入院日期：2017-05-02
性别：男出院日期：2017-05-11
年龄：61岁住院天数： 9天
入院情况：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123g/L PLT:183×109/L。
尿常规：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。
心电图示：心电轴正常。
入院诊断：1.输尿管结石2.肾结石
诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查；积极给予抗炎、解痉、止痛治疗；中成药活血化瘀，利尿、通淋、排石。
以及支持对症等疗法等综合治疗后，临床症状体征基本消失，恢复之中，于今日9时出院。
出院诊断：1.输尿管结石2.肾结石
出院医嘱：1.清淡饮食；
2.多饮水多活动；
3.不适随诊。
医师：。