腹膜透析病历首页-最终版

全国腹膜透析病例信息登记系统用户培训材料（各省级质控中心用户）2017 版【重要提示：】用户第一次登陆时务必请先修改登陆密码。

目录一、系统简介 (1)(一)系统介绍 (1)(二)登录系统 (1)(三)如何获得账户 (2)二、查看患者信息 (3)三、中心信息管理 (4)四、系统其它功能 (6)(一)公告与交流 (6)(二)个人设置 (7)(三)中心设置 (8)(四)用户管理 (9)五、技术支持联系方式 (12)一、系统简介(一)系统介绍2010年在中华医学会肾脏病学分会的牵头下，中国国家卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）组织肾脏病专家建立了基于互联网平台的全国血液净化病例信息登记系统（Chinese national renal data system, CNRDS，），并于2010年5月正式在全国范围推广开展透析登记工作。

CNRDS系统是为全国血液净化病例信息资料库网络化专门定制的一套信息系统，能够支持在线结构化收集全国血液净化病历，以便进行统计分析，为病例共享、交换、分析和科研项目合作建立统一的信息学平台。

系统可以统一管理患者信息、血液净化病例信息等研究数据，具有方便的结构化查询、统计和规范化数据的导出功能。

全国血液净化病例信息登记系统的建立标志着我国肾脏病数据登记工作迈出了一大步。

通过全国血液净化网络登记工作的开展，得到了全国范围内、比较全面的透析患者的流行病血液资料。

对中国终末期肾病透析治疗的现状和存在的问题有了基本了解，为政府制定尿毒症防治政策提供了原始资料和科学依据，具有重要的意义。

CNRDS系统2010年正式上线以来已经在全国超过6000家透析中心实现落地应用，至2016年底CNRDS已经收集了我国6年完整的血液净化登记数据，支持了多项全国多中心临床研究课题，本系统数据量大、字段涵盖广，是目前世界范围内涉及内容最丰富的肾病数据库，业务规模居全国各专业前列。

从6年多的纵向数据分析来看，透析中心数量稳步增长、患者数量增长更为迅速，年增超过10%。

住院病历住院号姓名：性别：女年龄：42岁婚姻：已婚民族：汉族籍贯：出生地：户籍所在地：职业：单位：电话：身份证号码：住址：入院日期：2013年12月19日15时30分病史陈述者：患者本人主诉：头晕、视物模糊17天现病史：患者自诉于2013年12月2日无明显诱因下突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑、下肢水肿。

病初未重视。

上述症状逐渐加重，遂于2013年12月5日至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压200/120mmHg，血常规：WBC6.17*109/L，RBC2.42*1012/L，Hb73.0g/L,尿常规：隐血+3，尿蛋白+2，肾功能：肌酐807.6 umol/L，肾小球滤过率10.64umol/L，行泌尿系B超示双肾弥漫性病变（左80*34mm，右79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。

诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。

予血液净化、降压、护肾等治疗5天后出院时血压为130/90mmHg.，患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。

为求进一步诊治，于2013年12月12日至我院门诊，门诊拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”收入中医科，查血常规：白细胞计数5.77*109/L，红细胞计数2.80*1012/L，血红蛋白75.30g/L。

肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。

肝功能：白蛋白34.8g/L。

尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，比重1.020，RBC++/HP。

予调控血压、护肾、中药灌肠等治疗，症状逐渐好转。

为行腹膜透析治疗于2013年12月19日15时30分拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”转入我科进一步治疗。

腹膜透析中心治理规程手册腹膜透析中心治理规程一、腹膜透析中心环境标准1．操作治疗区应保持安静，光线充分。

环境标准应到达《医院消毒卫生标准》〔GB15982-1995〕中规定的Ⅲ类环境：（1）细菌菌落总数：空气≤500cfu/m3，物体外表≤10cfu/cm2，医护人员手≤10cfu/cm2。

（2）不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物，在可疑污染状况下马上进展相应指标的检测。

2.应当依据《医院感染治理方法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术标准，并到达以下要求：①进入患者皮下组织、腹腔或血液循环的医疗器械、器具和物品必需到达灭菌水平；②接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必需到达消毒水平；③各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必需一用一灭菌。

3.使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。

一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

4.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。

5.污物处理区用于处理废弃透析液，必需配备有盖式污物桶和洗手池。

医疗废弃物依据《医疗废物治理条例》及有关规定进展分类和处理。

6.贮存区是用于存放腹膜透析病历资料、腹膜透析液及消耗品等的区域。

应符合《医院消毒卫生标准》〔GB15982-1995〕中规定的Ⅲ类环境〔同上〕，并保持通风、避光和枯燥。

二、腹膜透析中心的人员资质标准及腹透手术医师资格认定〔一〕医师依据工作任务分工不同，腹膜透析室医师分为专职医师、负责置管医师和负责医师。

1．腹膜透析中心的专职医师（1）应持有医师资格证书和医师执业证书，执业范围为内科专业，受过肾脏病专科培训及腹膜透析专项技术培训。

（2）把握常用腹膜透析模式的〔CAPD 和IPD〕处方设定，能独立制定和调整腹膜透析方案。

（3）了解 APD 透析处方的设定和调整。

（4）把握腹膜透析常见并发症的诊断和处理。

2．负责腹膜透析置管的医师经过培训合格的肾脏病专业医师或生疏腹膜透析置管技术的外科医师可施行腹膜透析导管置入和拔除术。

(完整版)肾病病历个人信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 住址：[患者住址]- 联系[患者联系电话]就诊信息- 医院名称：[就诊医院名称]- 就诊科室：[就诊科室]- 就诊时间：[就诊时间]主诉[患者主诉，详细描述患者所感受到的症状]现病史[详细描述患者目前的疾病症状、体征，包括起病时间、病程等]既往史- [患者是否有其他疾病史]- [患者是否有手术史]- [患者是否有过敏史]- [其他相关的既往史]个人史- [患者是否有吸烟、饮酒等不良生活惯]- [患者的饮食惯]- [患者是否有接触有害物质、药物等]家族史- [患者是否有家族遗传性疾病史]- [患者家族中是否有其他成员患有肾病或其他相关疾病]辅助检查- 血常规：[检查结果]- 尿常规：[检查结果]- 肾功能检查：[检查结果]- 肾脏超声：[检查结果]- [其他相关辅助检查结果]诊断[根据患者的病情和检查结果，由医生填写诊断]治疗计划[根据患者的病情和诊断结果，由医生填写治疗计划，包括用药、饮食调整等]随访建议- [患者应注意的事项]- [患者应遵循的饮食建议]- [患者随访的具体时间和方式]注意事项- 此病历仅供医务人员参考，不得用于任何商业用途。

- 请妥善保管患者的个人隐私信息，遵守相关法律法规。

以上为患者的肾病病历，由医生根据患者的症状、体征和检查结果进行填写。

该病历仅供医务人员参考，旨在协助医生进行诊断和治疗。

详细的治疗方案和随访建议应由医生根据患者的具体情况进行制定，并与患者进行进一步沟通和指导。

腹膜透析病历首页姓名：性别：（□男；□女）出生年月：身份证号：民族：婚姻状况：（□未婚；□已婚；□离异；□丧偶；其他）生活状况：（□工作；□读书；□休息；其他：）身高（cm）：体重（kg）：受教育程度：家庭住址：邮编：电话：手机：E-mail：职业：工作单位：费别：（□医保；□农合；□商保；□自费；□公费；其他）联系人：电话：记录日期：医保卡号：门诊号：住院号：腹膜透析ID 号：首次治疗日期：年月日退出日期：年月日腹透置管手术日期; 年月日手术操作者：初始腹透模式: 开始时间：年月日规律腹透模式：开始时间：年月日诊断：□终末期肾病□急性肾损伤病因诊断：□慢性肾小球肾炎□糖尿病肾病□狼疮性肾炎□紫癜性肾炎□血管炎肾损害□高血压性肾损害□间质性肾炎□梗阻性肾病□遗传性肾病□多囊肾□多脏器功能不全其他病理诊断：合并症：□心血管：□高血压□低血压□心律失常□心力衰竭□心肌病变□神经系统：□脑梗塞□脑出血□代谢性脑病□其他神经病变□肾性贫血□骨矿物质代谢异常：□继发性甲旁亢□肾性骨病□营养不良□其他：传染病筛查：乙肝（□无□活动期□恢复期□携带者）；丙肝（□无□活动期□恢复期□携带者）；梅毒（□无□活动期□既往感染）；HIV（□无□有）；□其他：既往手术史来我科诊治日期：年月日简要病史及体格检查（突出与肾功能不全有关的原发病及肾功能不全进展的情况）腹透前接受的治疗（随访号）□非肾脏替代治疗年□肾移植年□临时血透年□规律血透年腹膜透析导管类型□Tenckhoff 管□鹅颈管□双cuff□单cuff□卷曲管□直管其他腹膜透析方式□CAPD，□IPD，□APD，其他腹膜透析操作者（□患者□家庭成员□保姆/ 护工其他）腹膜炎史（□无，□有，发生次）退出腹膜透析原因□腹膜炎□超滤衰竭□导管失功其他转归□再置管□转血透□转肾移植□死亡，死亡原因：腹透前相关指标。

腹膜透析管理系统主要流程一、新病人基本资料登记1.门诊或住院病人新入2.血透系统转入二、建立腹膜透析病历。

内容包括：1.腹膜透析病历首页；2.术前评估；3.手术记录；4.腹膜透析导管出口情况；5.腹膜透析处方执行情况6.透析处方调整记录；7.腹膜透析随访（电话）记录；8.腹膜透析家访记录；9.实验室辅助检查；10.用药情况及腹膜平衡试验；11.透析充分性和残余肾功能记录；12.营养状况评估（SGA）；13.生活质量评估；14.腹膜炎记录；15.培训考核记录及腹膜透析操作考核评价记录。

注：对腹膜透析病历信息进行网络登记，将患者基本信息和随访情况及时录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。

三、透前疾病状态的评估1. 对患者的原发病、残余肾功能、贫血状况、血压、液体和酸碱平衡、营养状态、尿毒症症状、饮食、睡眠、心理状态以及临床用药等进行整体评估，明确诊断。

鉴别是急性还是慢性肾衰竭。

2. 评估患者是否适宜腹膜透析治疗，评估患者的尿毒症症状、心肺功能、贫血、酸中毒程度、电解质情况。

3. 明确是否需要急诊置管手术并立刻开始腹膜透析或择期手术及腹膜透析。

四、置管手术风险的评估1．心功能2．皮肤感染3．腹腔空间和有效腹膜面积4．可能影响腹膜透析的疾病如有腹壁疝、脐疝、膈疝等。

5．心理和精神评估五、其他因素评估（能否够自行腹透操作、家庭环境、卫生情况是否适合做腹膜透析。

）六、腹膜透析处方制定初始处方的制定具体制定及调整流程图：1. 初始透析处方的制定依据主要依据临床状态、体表面积及残余肾功能。

①临床状态；根据患者的意愿和生活方式确定透析模式（CAPD 或 APD），根据患者容量状态决定透析液的葡萄糖浓度。

②体表面积：一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量。

③残余肾功能：残余肾功能较好的患者可考虑从较低的透析剂量开始，或者适当缩短透析液的留腹时间。

在随访中必须加强残余肾功能的监测，及时调整透析处方。

根据残余肾功能，提供参考的初始透析剂量：⑴肾小球滤过率（GFR）＞ 2 ml/min：CAPD：2.0 L×2 ～ 4 次 /dCCPD：2.0 L×4 次（8 ～ 10 h/ 夜间）+ 0 ～ 2.0 L/ 日间⑵肾小球滤过率（GFR）≤ 2 ml/min：CAPD：2.0 L×3 ～ 5 次 /dCCPD：2.0 L×4 次（8 ～ 10 h/ 夜间）+ 2.0 L×1 ～ 2 次/ 日间2. 初始透析处方的制定内容包括:透析模式: （CAPD/ APD/ IPD）根据病情选择；透析液的葡萄糖浓度: （1.5％、2.5％和 4.25％三种）尽可能采用低浓度；每次交换量: CAPD 每次交换量为 2 L交换次数与留腹时间: CAPD 治疗方案中，一般白天交换 3 ～5 次，每次留腹时间为 4 ～ 6 h；夜间交换 1 次，每次留腹时间为10 ～ 12 h。

贵州省第二人民医院门诊血透病历姓名：性别：男女年龄：岁民族：血型： Rh：职业：透析号：婚姻：籍贯：身份证号：联系人：联系电话：联系地址：主诉：既往病情：1、简要肾脏病史：有无确诊时间治疗方式具体疗法疗效评估肾脏原发病肾功能不全高血压贫血骨病、SHPT心肌损害脑病其他2、既往透析治疗情况：开始时间种类（方式）剂量（频率）时间（追加）评估（疗效）透析治疗抗凝剂血管通路干体重（kg）透析并发症3、既往病史：病情治疗（预防）情况非肾脏病史糖尿病心脏病呼吸衰竭肝功能不全脑血管意外肿瘤其他：过敏史家族史月经史（女）4、存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素：5、其他：目前病情：1、特殊症状：体力食欲发热出血恶/呕闷/喘瘙痒尿量夜尿病情好差好中差有无有无有无有无有无 ml 次/夜2、体格检查：生命体征T：℃ P：次/分 R：次/分 BP： / mmHg病情特殊情况说明意识状态清醒模糊嗜睡昏睡昏迷谵妄烦躁对答切题切题不切题言语不清不能言语体位自动体位强迫体位被动体位颈静脉怒张充盈正常皮肤黏膜出血出血点紫癜瘀斑活动性出血牙龈出血鼻出血眼底出血心脏心率次/分（齐不齐）心界（大不大）肺部呼吸音（清粗）干湿啰音（有无）胸膜摩擦音腹部腹（平彭隆）压痛反跳痛肌紧张肠鸣音次/分浆膜腔心包积液胸膜积液腹腔积液关节腔积液脑水肿水肿颜面眼睑四肢骶部全身其他体征3、辅助检查：检查时间检查结果血常规WBC ×109 /L，RBC ×1012 /L ，N %，PLT ×109 /LHGB g/L。

血生化ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L； CREAumol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L，P mmol/L。

免疫三项HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA ；HCVAb ，HCV-RNA ； HIVAb；TP：。