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下肢慢性静脉功能不全诊断和治疗的再思考
时德;赵渝
【期刊名称】《中国血管外科杂志（电子版）》
【年(卷),期】2009(001)002
【摘要】@@ 下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insuffi-ciencv,CVI)按其病因可分为原发性、继发性、先天性.按其解剖范围可分为浅、深和交通静脉三个系统,亦即包括浅静脉曲张、交通静脉瓣膜功能不全、深静脉瓣膜功能不全和深静脉血栓形成后遗症等[1].
【总页数】2页(P79-80)
【作者】时德;赵渝
【作者单位】重庆医科大学附属第一医院血管外科,重庆400016;重庆医科大学附属第一医院血管外科,重庆400016
【正文语种】中文
【相关文献】
1.彩色多普勒超声与顺行静脉造影诊断下肢慢性静脉功能不全的比较 [J], 祁巍;赵一麟
2.深静脉顺行造影对下肢慢性静脉功能不全诊断的临床评价 [J], 曾宏;施森;钟武;杨辉;何延政
3.双功多普勒彩超诊断慢性下肢静脉功能不全的临床意义分析 [J], 张微
4.双功多普勒彩超对慢性下肢静脉功能不全患者的临床诊断价值 [J], 王欣;赵雪梅
5.不同影像学诊断技术对慢性下肢静脉功能不全的评判效用 [J], 杨金铭;吴英锋
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下肢深静脉血栓诊断及治疗的现状及进展徐煜宸舒畅（中南大学湘雅医学院，湖南长沙 410013）摘要：下肢深静脉血栓为血管外科常见、多发病。
急性下肢深静脉血栓所引发的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一，本文对下肢深静脉血栓诊断、治疗的现状进行综述，以期为临床医务工作者提供诊治方法的参考。
关键词：下肢深静脉血栓；诊断；治疗Progress of diagnosis and therapy of Lower extremity deep vein thrombosisYuchen Xu Chang Shu(Central south university Xiangya medical school Changsha Hunan, 410013)Abstract: Lower extremity deep vein thrombosis(LDVT) is a common clinical disease in vascular surgery. Acute LDVT contributes to pulmonary thromboembolism which is one of the main cause of sudden death.This paper introduce the current diagnosis and therapy of LDVT focusing on the need of clinician.Key words：Lower extremity deep vein thrombosis; diagnosis; therapy1.引言下肢深静脉血栓(LDVT)为血管外科常见病、多发病。
表现为血液在下肢深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉血回流障碍,从而引发一系列临床症状。
手术、外伤、分娩、晚期肿瘤或长期卧床等都可引起LDVT。
下肢深静脉血栓栓子脱落可并发肺栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)而致命，并有报道称[1]多数LDVT病例后期将发展成为下肢深静脉血栓综合征(PTS)，出现下肢疼痛、肿胀、浅静脉曲张、皮肤改变(色素沉着、湿疹、硬化)、静脉性溃疡等症状，使患者生活质量受到严重影响甚至丧失劳动力。
下肢慢性静脉功能不全外科治疗的进展
刘书航
【期刊名称】《职业与健康》
【年(卷),期】2006(22)14
【总页数】4页(P1110-1113)
【关键词】下肢;静脉功能不全;外科手术
【作者】刘书航
【作者单位】天津市西青区宾水医院
【正文语种】中文
【中图分类】R654.4
【相关文献】
1.慢性下肢静脉功能不全的外科治疗进展及其疗效评价 [J], 王俊;刘颖斌;彭淑牖
2.慢性下肢静脉功能不全的综合性外科治疗临床效果分析 [J], 黄亚华
3.慢性下肢静脉功能不全的综合性外科治疗体会 [J], 周俊强;邓光;胡东升;王健;叶林加
4.下肢慢性静脉功能不全微创治疗研究进展 [J], 刘苏;周晓武
5.下肢慢性静脉功能不全外科治疗的现状与争议 [J], 王深明
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慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全是一种影响下肢静脉系统的疾病，通常由于静脉瓣膜功能失常或静脉壁结构损伤引起。
这种疾病会导致静脉回流受阻，造成静脉曲张、水肿和溃疡等症状。
慢性静脉功能不全最常见的症状是下肢静脉曲张。
静脉曲张是由于静脉瓣膜的功能失调，导致静脉血液逆流，并且静脉血液在下肢堆积，使得静脉扩张。
这会使得静脉周围的组织疼痛、产生水肿和炎症，从而影响患者的生活质量。
水肿是慢性静脉功能不全的另一个常见症状，主要是因为静脉回流受阻造成的。
静脉血液堆积在下肢，引起周围组织水肿。
这种水肿通常是下腿和脚踝最为明显，患者可能会有沉重感和疼痛。
慢性静脉功能不全还会导致溃疡的形成。
当静脉血液在下肢堆积时，会增加压力，导致血液中的养分和氧气难以达到组织。
这会导致组织坏死和溃疡的形成。
这些溃疡通常出现在脚踝周围，它们表面常常呈现湿润、发炎和疼痛的状况。
溃疡的形成通常伴随着感染的风险，因此需要及时有效的治疗。
慢性静脉功能不全的治疗主要是通过改善静脉系统的功能来缓解症状。
一般会采取以下措施：1.穿着弹性袜：弹性袜可以帮助静脉血液回流，并减轻腿部水肿和疼痛。
2.锻炼：适度的锻炼可以促进血液循环，减少静脉堵塞的风险。
3.保持合适的体重：过重会增加下肢静脉压力，加重症状。
4.抬高腿部：通过抬高腿部，可以促进静脉血液回流，减轻水肿和疼痛。
5.药物治疗：有些药物可以帮助提高静脉系统的功能，减轻症状。
对于严重的慢性静脉功能不全，可能需要手术治疗。
手术通常会修复受损的静脉瓣膜，恢复静脉系统的正常功能。
总之，慢性静脉功能不全是一种常见的下肢静脉系统疾病，会导致静脉曲张、水肿和溃疡等症状。
通过改变生活方式和药物治疗可以缓解症状。
对于严重病例可能需要手术治疗。
及早发现和治疗是非常重要的，以减轻患者的痛苦，并预防并发症的发生。
慢性下肢静脉功能不全（CVI
慢性下肢静脉功能不全（CVI）
慢性下肢静脉功能不全（chronic venous insufficienc y,CVI）是一组下肢静脉病征的总称，包括：浅静脉扩张或曲张；腿部沉重、乏力、胀痛或疼痛；下肢浮肿；皮肤损害
（色素沉着、脂质硬化、湿疹）及已愈合或活动性溃疡等临床表现，其中80％以上的CVI患者以下肢浅静脉曲张为主要的临床表现，，20％～25％出现皮肤损害，其中12％有已愈合或活动性溃疡。
疾病涉及的范围可以是浅静脉、交通静脉、深静脉3个系统之一或整个下肢静脉网络；起因为原发性或继发性；主要的血流动力学改变是下肢主干静脉高压及由此引起的皮肤微循环障碍，可由静脉逆流，或近端阻塞，或两者兼有导致上述病理生理改变。
上述诸因素造成了CVI 发病机制的复杂性，临床表现与治疗方法的多样性。
CVI的病因分为原发性（66％）、继发性（25％）、先天性（1％）和混合性（8％）。
先天性病因特指瓣膜的先天性缺陷，继发性主要是深静脉血栓形成造成的瓣膜破坏，而原发性有明显的遗传倾向。
CVI发病机制主要有“静脉瓣膜学说”和“管壁学说”两种理论，近年来认为静脉壁薄弱是CVI发病的优势理论。
此外长时间站立或负重、妊娠妇女、盆腔肿瘤等因素导致静脉压力持久升高也是下肢静脉曲张形成的诱因。
CVI的手术治疗应针对静脉逆流累及的范围，对于原发性下肢静脉性溃疡，涉及浅、深及交通静脉逆流的患者，手术原则为阻断静脉逆流，手术范围应包括：浅静脉主干高位结扎及主干剥脱，交通静脉结扎及深静脉瓣膜重建术。
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静脉疾病规范化诊治静脉疾病主要包括慢性静脉功能不全和静脉血栓栓塞，是临床最常见的血管疾病类型之一。
一、下肢静脉曲张下肢静脉曲张的发病原因主要是慢性静脉功能不全，轴向静脉的静脉瓣膜功能障碍导致静脉压升高、瓣膜反流和浅静脉管腔扩张，从而引起静脉迂曲隆起、渗出液进入周围皮下组织，进而引发一系列临床表现。
1 诊断和评估所有下肢静脉曲张病人均应行完善详细的彩色多普勒血管超声检查，明确下肢深浅静脉功能，了解主干和侧支的血流动力学特征，判断有无阻塞或反流。
这对于明确病因和指导后续治疗的选择有着重要意义。
评估下肢静脉曲张病情严重程度对于治疗方案选择也至关重要。
提出CEAP分级方案，划分为C0～C6的临床表现分级，采用临床（C,clinical）、病因（E,etiology）、解剖部位（A,anatomy）和病理发病机制（P,pathology）综合分析慢性静脉疾病的分类和评估。
另外还有静脉临床严重程度评分（VCSS),VCSS由10个参数（疼痛、静脉曲张、水肿等）组成，包含了主观感受和客观体征，每个参数由轻到重，分为4个等级（无、轻、中、重），以0～3进行评分记录，是评估治疗后纵向结局的有效工具，可用于评估更广泛的慢性静脉疾病，也可用于比较血栓后综合征（post-thrombotic syndrome,PTS）病人与接受隐静脉消融、静脉支架植入术、药物、机械溶栓和其他静脉干预的不同治疗方式的病人。
此外还有静脉功能障碍评分（VDS),VDS是CEAP分级的延伸，主要参数有症状、是否需要加压治疗以及能否进行日常活动等指标，用于评估静脉疾病对每天工作8 h能力的影响。
2 治疗策略下肢静脉曲张的治疗策略多种多样，以下主要介绍对于原发性下肢静脉曲张的诊治方案和原则，对于少数继发于下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）或髂静脉受压等原因的静脉回流障碍导致的下肢静脉曲张，应以去除继发病因为首要治疗原则。
下肢交通静脉功能不全的诊治进展
下肢静脉包括深静脉、浅静脉和交通静脉三个系统，在深静脉和浅静脉之间有交通静脉（又
称穿通静脉）相连通。
交通静脉中的瓣膜单向深静脉开放，将浅静脉中的血液引入深静脉，
再回流入心脏。
交通静脉多位于小腿内侧面，从腘窝延向内踝部。
当深静脉发生倒流或回流
障碍病变时，深静脉内的高压可逆向破坏交通静脉的瓣膜，发生交通静脉倒流。
另外，当大
隐静脉发生倒流时，从浅静脉经交通静脉流入深静脉的血量明显增加，也可因交通静脉扩张
造成瓣膜功能不全。
当交通静脉特别是内踝部的交通静脉发生功能不全时，深静脉的血液即
通过病变的交通静脉流入浅静脉，并郁积在浅静脉中，导致足靴区一系列营养障碍性病变。
下肢交通静脉功能不全是常见的多发病，主要病理变化是瓣膜失去单向开放的生理作用，使
病人在直立和行走时，静脉中血液倒流，使静脉系统淤血和高压，引发患肢肿胀、疼痛、浅
静脉曲张和小腿远侧段皮肤营养障碍性病变。
终于在踝部发生经久不愈或反复发作的郁血性
溃疡，使病人处于半残废状态，严重影响患者的生活和工作。
2 本症诊治方向和进展
2.1 Linton手术
1938年，linton提出当交通静脉瓣膜功能不全时，高压的深静脉血液经交通静脉倒流入浅静脉，是溃疡形成的主要原因。
他主张在整个小腿内侧，沿交通静脉穿出深筋膜的部位作纵形
切口，切开皮肤和深筋膜，将切口两侧皮瓣向前后方游离，彻底显露交通静脉，在深筋膜下
予以结扎。
此后，cockett和Dodd将这种手术治疗方法在临床大力推广，手术效果良好，成
为当时经典的手术方法。
2000年～2003年，Bradbury等报道一组患者，术后随访6年，无
复发者占84%。
作者用此方法做了一组病例，对静脉性溃疡有显著的疗效。
上世纪80～90年代，学者们提出，Linton手术局部创伤大，所以术后并发症很多，包括感染、皮肤坏死、延期愈合、出血和血肿等。
1998年，Whiteley等综合文献资料指出，手术并
发症的并发率为58%，所以在临床常不被患者乐意接受。
2.2内镜下交通静脉深筋膜下离断术（seps）
1985年Hauer倡用内镜下交通静脉离断术，于90年代后期，很快在欧美各国广泛开展，取
得良好效果，这是一种微创手术，已在全球推广。
作者在2001年至今已做了300余年，取
得良好效果。
具体方法：病人仰卧位，患肢屈曲，在小腿内侧中、上1/3皮肤处切开0.5cm至深筋膜下置10mm套管，充气及置10mm腔镜；在其下偏内侧另置一套管放置分离器。
在气压作用下
（气压14mmhg）分离深筋膜下腔隙，可见2～4支静脉交通支，用超声刀离断，分离至内踝上5cm处，完成交通静脉离断。
但Seps术技术要求高，需要内镜、超声刀等设备，费用昂贵，不易在基层医院推广。
另外，Seps因在深筋膜游离范围较广，术后局部可能发生硬结、疼痛，也有出血感染等并发症存在。
2.3腔内激光封堵术
作者等为进一步提高本手术的效果，已开始在临床试用新的手术方法。
具体内容为采用彩色
多普勒超声或彩色多普勒腔内扫描，引导于体外穿刺病变的交通静脉，然后在超声指引下，
以激光封堵该病变的交通静脉段，已初步取得良好的结果。
此技术在随访观察，作进一步深
入研究。
参考文献
[1]Linton RR.The communicating weins of the lower leg and the operative technique for their ligation[J].Ann Surg,1938,107(4):582-593
[2]Pierik EGJM,van Hrk H,Hop WCJ ,et al.Endoscopic versus open subfascial division of incompetent perforating veins in the treatment of venous ulceration:A randomized trai[J].J Vasc Surg,1997,26(5):1049-1054
[3]Kalra M,Gloviczki P,Noel AA,et al.Subfascial endoscopic perforator vein surgery in patients with post-thrombotic venous insufficientcy —Is it justified[J]?Vasc Endovasc Surg,2002,36(1):41-50
[4]De Rijicke PAR,Hop WCJ,Wittens CHA.Subfascial endoscopic perforating vein surgery as treatment for lateral perforating vein incompetence and venous[J].J Vasc Surg,2003,38(5):799-803 [5]De Rijicke PAR,Schenk T,van Gent WB,et al.Surgical anatomy for subfascial endoscopic perforating vein surgery of laterally located perforating veins[J].J Vasc Surg,2003.38(6):1349-1352。
