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输卵管妊娠手术治疗（2016 年版）一、输卵管妊娠手术治疗标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10 ：O00.100）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术（ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/ 66.0201/66.0202 ）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南- 妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.症状：停经、或伴腹痛、阴道流血等。
2.体征：可有宫颈举痛、附件区压痛、包块。
3.辅助检查：尿hCG阳性或血hCG值升高，超声提示，必要时血孕酮检测。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南- 妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.一般支持治疗：输液、输血（必要时）。
2.手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术。
3.手术途径：经腹腔镜或开腹。
（四）标准住院日为≤ 10 天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10 ：O00.100 输卵管妊娠疾病编码。
2.符合手术适应证，无手术禁忌证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-3 天。
1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）血β-hCG 和尿hCG；（4）输血相关感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）盆、腹腔B 超，心电图，胸部X片（除外合并宫内妊娠）。
2.根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》（国卫办医发〔2015〕43 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院1-3 天。
1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻。
输卵管妊娠是异位妊娠( ectopic pregnancy， EP )最常见的一种类型，占异位妊娠的 90%以上，而孕早期女性死亡原因中的 75%为异位妊娠，是生育年龄女性孕早期的主要死因。
手术治疗因具有疗效切当、住院时间短等优势，仍为输卵管妊娠的主要治疗手段。
输卵管妊娠手术分为根治性手术及保守性手术，根据手术路径又分为开腹手术、腹腔镜手术和经阴道内镜手术(vNOTES)。
为规范医疗机构诊疗行为，保证手术质量， 2022 年原国家卫生部颁布的《医疗机构手术分级管理办法》规定，异位妊娠手术(二级手术)应在二级医院开展，术者需具备主治医师职称。
该手术是妇科领域内较为基础的手术，常是高年资住院医师的入门手术及低年资主治医师首先独立主持的手术，也是新技术最先选择应用的术式。
另一方面，输卵管妊娠的患者多为年轻、有生育要求女性，手术效果关系到后续再妊娠的结局。
于是，建立输卵管妊娠手术质量控制体系，强化输卵管妊娠手术质量控制标准，可规范年轻医师掌握基本输卵管妊娠手术技术和高年资医师开展新技术，提高我国输卵管妊娠的手术治疗水平。
输卵管妊娠手术质量控制涉及手术适应证掌握、手术途径和手术方式选择、术后病理学诊断以及术后随访多个环节。
本文参考 2022 年英国皇家妇产科医师学会( RCOG )及早期妊娠学会( AEPU )发布的《异位妊娠的诊断和管理》、 2022 年美国妇产科医师协会(ACOG)发布的《输卵管妊娠指南》、 2022 年英国国家健康与保健中心(NICE)发布的《异位妊娠与流产：诊断与初步处理》及 2022 年中国优生科学协会肿瘤繁殖学分会发布的《输卵管妊娠诊治的中国专家共识》，并通过文献复习对输卵管妊娠手术质量控制作初步探讨。
1 手术适应证的质量控制手术质量的控制首先需从手术适应证进行把控和掌握。
输卵管妊娠手术治疗需综合评估患者的生命体征情况、血清人绒毛膜促性腺激素( hCG)水平，影像学有无腹腔内出血、输卵管妊娠包块大小、有无心管搏动、有无生育要求、是否具备随访条件、有无药物治疗的禁忌证、是否有输卵管绝育或者输卵管积水需进行手术治疗等情况。
输卵管妊娠手术治疗临床路径一、输卵管妊娠手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：O00.100）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术（ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/ 66.0201/66.0202）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.症状：停经、或伴腹痛、阴道流血等。
2.体征：可有宫颈举痛、附件区压痛、包块。
3.辅助检查：尿hCG阳性或血hCG值升高，超声提示，必要时血孕酮检测。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.一般支持治疗：输液、输血（必要时）。
2.手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术。
3.手术途径：经腹腔镜或开腹。
（四）标准住院日为≤10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：O00.100输卵管妊娠疾病编码。
2.符合手术适应证，无手术禁忌证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-3天。
1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）血β-hCG和尿hCG；（4）输血相关感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）盆、腹腔B超，心电图，胸部X片（除外合并宫内妊娠）。
2.根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院1-3天。
1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻。
2.术中用药：麻醉常规用药。
腹腔镜输卵管切开取胚术
异位妊娠（EP）
异位妊娠的高危因素：
一、流产史：研究报道流产史与EP之间成正相关；有流产史的妇女EP发生率是无流产史妇女的13倍，且随流产次数的增多而增高。
二、盆腔感染：育龄期妇女由于分娩、流产或各种宫腔操作使生殖道固有防御系统功能遭到一定程度的破坏，使机体防御力降低，使病原体入侵而引起盆腔炎症，影响受精卵在输卵管中的正常运行，导致EP的发生。
三、盆腔手术史：盆腔手术尤其是直接涉及到输卵管的手术，是异位妊娠的重要危险因素；如异位妊娠保守手术、输卵管整形术、卵巢囊肿剔除术等；可能与手术导致输卵管解剖结构改变，导致输卵管官腔阻塞、粘连，最终导致EP的发生。
四、辅助生殖技术：世界上的第一例辅助生殖病例一输卵管异味妊娠二结束，据统计：辅助生殖技术的异位妊娠发生率（2%~5%）明显高于自然受孕率（1.2%~2.0%）。
五、吸烟：吸烟是一种可独立发挥作用的异位妊娠危险因素，可能的机制是吸烟可使输卵管的纤毛摆动频率、平滑肌收缩、输卵管蠕动及输卵管合成分泌各种蛋白异常，最终导致输卵管输送受精卵发生障碍。
六、其他因素：既往异位妊娠、年龄、宫内节育器、使用孕酮类
避孕药。
异位妊娠的治疗
治疗包括药物治疗和手术治疗。
近年来由于高敏感度的放免测定血β-hCG、高分辨超声及腹腔镜诊治的开展 ,EP早期诊断水平明显提高，因此保守性手术及药物治疗应用于临床也日渐增多。
一、药物治疗
现在越来越多的 EP患者在早期甚至没有出现症状之前就得以诊断 ,为药物治疗创造了良好条件。
药物治疗适应证:①无药物治疗的禁忌症；②输卵管妊娠未发生破裂；③血β-hCG<4000iu>EP包块最大直径小于等于4cm；⑤患者生命体征平稳 ,无活动性腹腔内出血。
保守治疗的药物甲氨蝶呤 (MTX)、米非司酮、氟尿嘧啶、氯化钾、高渗葡萄糖等，其中 MTX是治疗 EP最常用的药物。
MTX作为酶的竞争性抑制剂而干扰叶酸的代谢 ,从而影响 DNA的合成 ,抑制滋养叶细胞增生 ,导致血β-hCG分泌的降低 ,影响孕酮的合成 ,致绒毛、蜕膜组织发育停滞 ,胚胎组织破坏、脱落吸收。
治疗方法分全身用药和局部用药。
MTX全身用药分单次给药和多次给药。
研究报道单次给药的成功率为 90%，多次给药的成功率为 95%。
局部用药对于不适宜全身治疗或全身治疗失败,不适宜手术治疗的患者可行局部用药治疗。
研究报道MTX超声引导下局部注药的成功率为 92.5%。
二、手术治疗
手术治疗是大多数 EP患者的最佳选择 ,尤其是输卵管妊娠破裂的患者 ,一经确诊 ,应即刻手术。
根据患者全身情况、妊娠卵着床部位、输卵管病变程度及对生育的要求选择术式。
手术适应证包括:①患者的一般情况恶化；②不适合 MTX治疗 ,包括拒绝使用或有使用药物禁忌者和药物治疗失败；③超声检查发现胎心搏动；④血β-hCG水平 >4000IU/L并持续升高或呈现平台；⑤附件包块直径 >4cm；⑥经阴道超声发现盆腔游离液性暗区；⑦无密切随诊条件。
手术途径包括开腹手术和腹腔镜手术，手术方式分输卵管切除术和保守性手术。
保守性手术包括输卵管切开取胚术、节段切除端端吻合术、输卵管成形术、输卵管伞端妊娠物挤出术等。
无论是流产型或
破裂型输卵管妊娠 ,行输卵管切除术可达到及时止血 ,挽救生命的目的 ,尤其适用于内出血伴休克的患者。
而对于有生育要求的患者 ,首选输卵管切开取胚术。
其适应证为: ①患者有生育要求,生命体征平稳；②输卵管的妊娠囊直径 <>
总结：近年来 ,EP发生率呈上升趋势，是早期妊娠死亡率最高的疾病之一,故越来越受到重视。
诊断方面虽然有很多方法 ,但是血β-hCG检测和超声联合的方法依然是目前的主要诊断手段。
治疗策略须根据患者的病情和生育情况决定 ,对于β-hCG较低、异位灶较小且血流动力学稳定的患者可采用药物治疗,否则手术治疗应当首选 ,其中腹腔镜治疗逐渐成为妇科医生的首选。
而治疗后再次妊娠结局与治疗方法及手术方式无关,主要影响因素为年龄、既往生育史和输卵管状态。
腹腔镜下输卵管切开取胚术手术步骤：
腹腔镜下无损伤钳暴露输卵管妊娠部位，在输卵管妊娠肿物最薄处，沿输卵管纵行切开输卵管壁深达管腔，长度略短于妊娠肿物长度，暴露输卵管内妊娠物及血块，吸引器轻轻吸出妊娠组织及血块，避免钳夹输卵管粘膜以防粘膜损伤及导致出血。
生理盐水反复冲洗输卵管腔，防止绒毛组织残留，于输卵管壁出血处采用PK电凝止血。
