宫颈机能不全的诊断及治疗PPT课件

一
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宫颈机能不全的病理生理基础
宫颈内口无真正括约肌，多由上皮、 腺体、结缔组织及平滑肌组成，其中 结缔组织占 85%，平滑肌占 15%。结 缔组织主要由胶原纤维组成，弹性强， 对妊娠宫颈起到括约肌的功能。
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宫颈机能不全的病因
先天发育不良:
先天性子宫颈发育不良、过短或缺损，初次妊 娠即表现宫颈机能不全，主要由于构成宫颈的 胶原纤维减少，在妊娠中期子宫峡部伸长扩张 形成子宫下段，羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐 缩短，宫颈在无腹痛情况下开大，继而发生晚 期流产及早产
息作为一般的辅助的建议是倡导的，但是作为主要的治疗手 段并无明确的研究结论。 限制活动，避免性交、避免盆腔增加压力，减少长时间的站 立和提重物 禁止吸烟 应用宫缩抑制剂：沙丁胺醇( 主要应用于妊娠20 周之前) 、 安 宝( 主要应用于妊娠20周之后) 及地屈孕酮、 硫酸镁、 吲哚美 辛、 间苯三酚、 利托君( ritodrine) 、阿托西班、硝苯地平等 糖皮质激素 应用抗生素
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宫颈机能不全的病因
后天损伤：
急产、产钳助产等因素造成的严重宫颈裂伤 多次流产、扩宫及诊刮造成宫颈内口松弛 宫颈高频电刀（LEEP）或冷锥切术后对宫颈
形态和功能破坏，子宫张力过大也引起宫颈的 损伤
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宫颈机能不全的病因 其他:
胚胎期的雌激素暴露等 孕激素不足 ,多囊卵巢PCOS 子宫畸形及/或苗勒氏管畸形 炎症诱发宫缩导致
根据宫颈大小选择合适的子宫托，将子宫托尽可能高的位 置上环绕宫颈。
子宫托均于34－36周时取出，如有胎膜早破、宫缩、阴道 出血或明显不适时及时取出。
阴道拭子做分泌物细菌培养和敏感测定，根据阴道拭子培 养是否阳性应用抗生素。
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对于疑似宫颈机能不全者的保守处 理———宫颈托
禁忌使用：有宫缩、胎膜早破、孕妇发热、CRP升高、 WBC大于15*109 /L、阴道异常排液和出血。
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诊
断
一、病史：对诊断极为重要
具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反 复自然流产史（两次以上），而且流产多 发生在相同的孕周，流产时往往无明显的 子宫收缩，但颈管消失伴宫口开大，甚至 羊膜突出。
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诊
断
二、孕前检查：
1、子宫输卵管碘油造影：内口宽大呈漏斗型扩 张，宫颈内口水平的颈管宽度>0.6cm
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宫颈机能不全的治疗
环扎术指征和时机：
预防性环扎(孕13-14周实施 )___病史指征环扎术 基于典型病史，即1次以上的孕中期妊娠丢失史， 归因于无痛性宫颈扩张,无产程或胎盘早剥；有因 孕中期宫颈无痛性扩张行环扎的病史，需排除其 他因素。 此类患者均在孕前或孕早期明确诊断而行择期手 术。
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宫颈机能不全的治疗
治疗性环扎——体格检查指征的环扎术 孕中期无痛性宫颈扩张早产史的超声结果，目前单胎妊 娠，且小于34孕周自发早产史，此次孕24周短宫颈（小 于25mm）,临床检查除外子宫高反应性、羊膜腔感染 。 ——应急性宫颈环扎术：阴式超声发现宫颈管<2.5 cm， 宫颈内口呈“漏斗状”改变时行手术；这些妇女通常因 为早产高危因素有过晚期流产史或早产史，这次超声波 监测宫颈长度，颈管明显缩短小于25mm，环扎能够显 著改善早产率 ——紧急宫颈环扎术：孕中期没有过晚期流产史，但临 床上发现胎囊已经突出到阴道，或超声波图像显示宫颈 内外口已经扩张，同时排除感染所致，当宫口开大，有 无胎膜膨出时均可行紧急宫颈环扎，但应没有宫缩或宫 缩已有效抑制。
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对于疑似宫颈机能不全者的保守处 理———孕酮
孕酮的主要作用机制是维持子宫静止和松弛状 态，宫颈局部的孕激素能够抑制炎症因子的释 放，抑制细胞外基质的降解，从而抑制宫颈的 软化和扩张。其对宫颈黏液栓有重要的维持和 保护作用，间接起到预防上行感染加强宫颈的 作用
应用孕酮可以显著减少宫颈缩短孕妇的早产的 风险，为Ⅰ级证据
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对于疑似宫颈机能不全者的保守处 理———宫颈托
妊娠30周前发现宫颈长度小于25毫米者可使用（宫颈口可 见羊膜囊但宫口无明显扩张者，不列为禁忌），早产高危 人群如宫颈机能不全、 双胎中的防治效果显著， 2014 年 ACOG）指南认为宫颈环扎术会增加双胎早产风险。 近年 越来越多研究显示宫颈托在双胎早产预防中可能有效。
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宫颈机能不全的诊断及治疗
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宫颈机能不全的定义
定义；宫颈机能不全亦称子宫颈内口闭锁不全、子 宫颈口松弛症。指在没有宫缩的情况下，子宫颈由 于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月。典型的临 床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈无痛性扩张， 伴有妊娠囊膨入阴道，随后不成熟胎儿娩出，常发 生在相同孕周
发生率约为0.27%~1.84% (1~2%) 是导致妊娠中后期习惯性流产、早产的重要原因之
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诊
断பைடு நூலகம்
宫颈机能不全的诊断主要依据妊娠中期反复自 然流产早产史和经阴 B 超测量宫颈内口宽度、 宫颈长度。
而子宫输卵管碘油造影，非孕黄体期宫颈扩张 器探查宫颈内口宽度，这些方法都没有经过严 格的科学验证。
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宫颈机能不全的治疗
保守治疗 绝对卧床休息 ：对于妊娠中期疑似宫颈机能不全孕妇卧床休
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三、孕期检查： 3、B超检查：孕期经阴道超声测宫颈内口宽度/宫颈长度，四
种字型(ＴＹＶＵ)描述超声所见的宫颈管变化。 诊断要点： 1、妊娠15~20周宫颈长度≤25mm ； 2、宫颈内口宽度＞15mm； 3、宫颈管宽度 ＞6mm; 4、羊膜囊向宫颈管内突入。 宫颈缩短或漏斗形成常见于18-22周，怀疑有宫颈机能不全 的孕妇，可于14-16周开始至此24周结束，间隔2周连续监测 宫颈的变化情况。 单纯的宫颈缩短不完全等同于宫颈机能不全，超声检测宫 颈应结合病史或其他临床状况做出诊断
宫颈托的作用机制: Arabin 托预防早产的机制尚不明 确，其中一种假说认为宫颈托压紧宫颈并改变宫颈 管的倾斜角度，从而分担宫颈内口承受的重量和压 力，将其转移至子宫前下段。另一种假说认为宫颈 托通过保护宫颈黏液栓，阻止上行感染而发挥作用
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对于疑似宫颈机能不全者的保守处 理———宫颈托
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2、宫颈内口阻力检查：非孕黄体期子宫颈内口 无阻力通过8号Hegar扩张器
3、妇科检查：宫颈≤1.5cm
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诊
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三、孕期检查：
1、妊娠期没有明显的腹痛，查体：可发现宫颈陈 旧性裂伤，但宫颈阴道段短明显缩短伴宫颈软化， 宫口已扩张，甚至宫口开大2cm以上，有时羊膜 囊已突出宫颈口外
2、宫颈应力试验（cervical stess test），经宫底加 压或孕妇站立一段时间后观察宫颈结构的变化， 如果宫颈明显缩短或宫颈内口呈现漏斗状则宫颈 机能不全可能性大。主要用于有高危因素而宫颈 长度达不到诊断标准孕妇的早期诊断。