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尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国家庭急救现状，提高家庭急救意识，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住城市：（1）一线城市（2）二线城市（3）三线城市（4）四线城市及以下4. 您的职业：（1）学生（2）上班族（3）公务员（4）自由职业者二、家庭急救知识了解程度5. 您是否了解家庭急救知识？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您获取家庭急救知识的途径有哪些？（1）网络搜索（2）书籍阅读（3）参加培训课程（4）亲朋好友传授（5）其他7. 您认为以下哪些家庭急救知识最为重要？（可多选）（1）心肺复苏（2）止血包扎（3）烫伤处理（4）中毒急救（5）骨折固定（6）其他三、家庭急救设备配备情况8. 您家中是否配备以下急救设备？（可多选）（2）止血带（3）创可贴（4）消毒剂（5）温度计（6）其他9. 您认为以下哪些急救设备最为重要？（可多选）（1）急救包（2）止血带（3）创可贴（4）消毒剂（5）温度计（6）其他10. 您对家中急救设备的了解程度如何？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解四、家庭急救实践情况11. 您是否具备以下家庭急救技能？（可多选）（1）心肺复苏（2）止血包扎（3）烫伤处理（4）中毒急救（5）骨折固定（6）其他12. 您在以下情况下，是否会主动采取家庭急救措施？（1）家中成员突发疾病（2）邻居家发生意外事故（3）公共场所发生紧急情况（4）其他13. 您认为以下哪些因素会影响您在紧急情况下采取家庭急救措施？（1）自身急救技能不足（2）缺乏急救设备（3）对紧急情况认识不足（4）其他五、对家庭急救的看法和建议14. 您认为家庭急救在家庭生活中的重要性如何？（1）非常重要（2）比较重要（3）一般（4）不太重要（5）不重要15. 您对家庭急救有哪些看法和建议？（请在此处详细描述您的看法和建议）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。
表1. 农村地区家庭一般情况调查表31word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表2. 家庭成员健康询问调查表35word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表3.15--49岁已婚育龄妇女调查表45word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表4.5岁以下儿童调查表本表由孩子母亲或知情人回答47word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表5. 60岁及以上老年人口调查表49word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表6. 两周病伤调查表52word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表7. 住院病人调查表56word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表8. 外出务工及随行人员调查58word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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意外伤害情况调查表
郏县新型农村合作医疗意外伤害情况调查表备注：调查内容较多，可另加附页。
患者姓名
性别年龄医疗证号
家庭住址
身份证号码
联系电话就诊医院住院时间医疗机构调查情况
经调查，参合患者意外伤害时间、地点、经过和原因：
经治医生：年月日证明人
本人证明，当事人于年月日时，因
而致伤。
本人所出证明真实可靠，如作假证，愿负法律责任。
证明人签字（手印）：年月日村卫生室核实情况
经调查，参合患者意外伤害时间、地点、经过和原因：
调查人：年月日（村卫生室出具假证言，一经查实将暂停新农合定点资格，情节严重者，取消其定点资格，并移交司法机关处理。
）乡（镇）合管办核实情况
经调查，参合患者意外伤害时间、地点、经过和原因：
调查人：年月日 (县内县级医疗机构住院病人此栏乡镇不需核实，由县级医疗机构合管办核实) 县合管办
核实情况核实人：年月日
(只核实县外医疗机构住院病人)。
外伤调查表（共5篇）第一篇：外伤调查表编号：__________龙亭区新型农村合作医疗外伤病人原因调查表医疗证号:________________报帐资料编号:______________________________ 被调查人:________________单位:_____________________________________ 患者姓名:________________住址:_____________________________________ 受伤时间:________________就诊医院:________________________________ 外伤名称:______________________________________________________________ 调查情况:调查结论:调查责任人(签名):_______________年月日(备注:基本情况项由各定点医疗机构合管科或乡镇场合管站填写，符合补偿条件病例调查表一式二份，调查不符合补偿条件病例调查表为一份，均上交合管办审核科存档)第二篇：外伤证明外伤证明XXX（本人）在XX年XX月XX日XX时，于XXX（具体地点），因XXX（事由，详细描述），导致XXX（诊断病种），于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在XXX医院就诊。
上述情况属实，如有不符，一切后果由本人承担。
特此证明。
本人签名：XXX村委会（盖章）（村委加意见）XX年XX月XX日第三篇：村委会.(外伤)证明村委会（外伤）证明新蔡县人民医院：兹有我村村民__________，性别____，系_______乡_______村_______组，_______年___月___日生人，身份证号码___________________。
受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：受伤部位：______________________________。
尊敬的家长：您好！为了更好地了解家庭出行现状，优化出行方式，提高出行效率，我们特开展此次家庭出行调查。
您的宝贵意见将对我们研究工作具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您所在的城市：____________________4. 您的家庭成员构成：（）夫妻两人（）夫妻两人带一个孩子（）夫妻两人带两个孩子（）夫妻两人带三个及以上孩子（）其他二、家庭出行现状5. 您家庭每月的出行次数大约为：（）每天（）每周1-2次（）每周3-4次（）每月1-2次（）每月3-4次（）很少出行6. 您家庭主要的出行方式有：（）步行（）自行车（）电动车（）摩托车（）私家车（）公共交通（如：公交、地铁、出租车等）（）其他7. 您认为以下哪些因素影响您家庭出行选择？（可多选）（）交通拥堵（）出行时间（）出行成本（）出行安全（）出行舒适度（）其他8. 您家庭每月在出行上的花费大约为：（）500元以下（）500-1000元（）1000-2000元（）2000元以上9. 您认为以下哪些因素影响您家庭出行满意度？（可多选）（）出行时间（）出行成本（）出行安全（）出行舒适度（）其他三、出行需求与建议10. 您希望出行时能够获得哪些方面的服务或便利？（可多选）（）实时交通信息（）共享单车（）智能停车服务（）无障碍设施（）其他11. 您对以下公共交通设施的需求程度如何？（）非常需要（）需要（）一般（）非常不需要（1）公交站点覆盖范围（2）公交线路密度（3）公交车辆准时率（4）公交车辆舒适度（5）地铁线路覆盖范围（6）地铁线路密度（7）地铁车辆准时率（8）地铁车辆舒适度12. 您对以下私家车服务需求程度如何？（）非常需要（）需要（）一般（）不需要（）非常不需要（1）智能导航（2）车辆共享（3）充电桩建设（4）车辆维修保养（5）其他13. 您对以下非机动车服务需求程度如何？（）非常需要（）一般（）不需要（）非常不需要（1）自行车道建设（2）电动车充电桩建设（3）自行车停放设施（4）电动车停放设施（5）其他14. 您对以下出行方式的需求程度如何？（）非常需要（）需要（）一般（）不需要（）非常不需要（1）共享单车（2）共享电动车（3）共享汽车（4）其他15. 您对以下出行政策或措施的建议：__________________________________________________________感谢您参与本次调查！请您在填写完毕后，将问卷提交给我们。
交通事故调查报告
目录
一、事故基本情况 (1)
（一）肇事驾驶员基本情况 (2)
（二）死者基本情况 (2)
（三）车辆基本情况 (2)
（四）事故发生经过 (3)
（五）事故现场情况 (4)
（六）人员伤亡和直接经济损失情况 (4)
二、事故应急处置及评估情况 (5)
（一）事故信息接报情况 (6)
（二）事故现场应急处置情况 (6)
（三）医疗救治及善后情况 (7)
（四）事故应急处置评估 (7)
三、道路交通事故证据 (8)
（五）事故车辆鉴定情况 (9)
（六）尸体鉴定情况 (9)
（七）驾驶员饮酒鉴定情况 (10)
（八）道路交通事故认定书结论 (10)
四、事故原因分析 (11)
（九）直接原因分析 (12)
（十）间接原因分析 (12)
五、事故责任认定及处理建议 (13)
六、事故防范和整改措施建议 (14)。
工伤调查表工伤调查表一、基本信息1.受伤人员姓名：2.性别：3.年龄：4.所在单位：5.岗位：6.受伤日期：7.受伤时间：8.工伤性质：（如意外伤害、职业病等）9.受伤地点：10.伤势程度：（轻伤、重伤、死亡等）二、事故经过1.事故发生的具体经过：2.事故发生的时间和地点：3.是否有目击证人：4.是否有视频监控录像：5.是否违反了安全操作规程：三、伤害情况1.受伤部位：2.伤情描述：3.是否需进行手术治疗：4.是否需要住院治疗：5.是否影响工作功能：6.预计康复时间：四、事故原因1.事故主要原因：2.是否存在安全隐患：3.是否存在管理责任人：4.是否存在违规操作行为：5.是否存在设备损坏或缺陷：6.是否存在不合理的工作安排：五、责任划分1.责任主体：2.责任划分：六、工伤赔偿1.是否申请工伤赔偿：2.是否已办理工伤认定：3.是否已办理医疗保险报销：4.是否已办理伤残鉴定：5.工伤赔偿金额：七、预防措施1.事故发生后是否采取了有效的预防措施：2.是否对相关人员进行了安全培训：3.是否修复了设备缺陷：4.是否完善了工作制度和安全操作规程：5.是否加强了安全巡检和隐患排查：八、备注1.其他需要补充说明的情况：以上是一份关于工伤的调查表，用于收集和整理相关信息，以便进行事故原因分析和责任划分，同时也为伤者的相关赔偿和预防措施提供参考。
根据实际情况进行适当的修改和补充，以满足具体的调查需求。
第1篇尊敬的参与者：您好！为了更好地了解当前交通安全教育的现状和需求，提高交通安全意识，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进交通安全教育工作，确保道路交通安全。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的地区：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）学生（2）工人（3）教师（4）公务员（5）企业职员（6）自由职业者（7）其他二、交通安全意识5. 您是否了解以下交通安全知识？（1）交通信号灯的含义（2）行人通行规则（3）非机动车通行规则（4）机动车通行规则（5）交通事故处理流程（6）应急逃生技巧（7）以上都是6. 您认为以下哪些因素对交通安全意识的影响最大？（1）家庭教育（2）学校教育（3）社会宣传（4）自身认知（5）其他7. 您在日常生活中是否遵守交通规则？（1）一直遵守（2）偶尔遵守（3）很少遵守（4）从不遵守8. 您认为以下哪些行为是交通违法行为？（1）闯红灯（2）逆行（3）酒驾（4）超速（5）疲劳驾驶（6）以上都是三、交通安全教育9. 您认为以下哪些途径对交通安全教育效果较好？（1）课堂教学（2）实践活动（3）媒体报道（4）网络宣传（5）其他10. 您对学校交通安全教育的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意11. 您认为学校交通安全教育应包括哪些内容？（1）交通安全法律法规（2）交通安全常识（3）交通事故案例分析（4）应急逃生技巧（5）其他12. 您认为以下哪些方式可以提高交通安全教育的效果？（1）增加交通安全课程课时（2）组织实地参观交通安全教育基地（3）邀请交警进行交通安全讲座（4）开展交通安全知识竞赛（5）其他四、交通安全设施13. 您认为以下哪些交通安全设施对交通安全有重要作用？（1）交通信号灯（2）人行横道（3）斑马线（4）减速带（5）护栏（6）以上都是14. 您对当前交通安全设施的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意15. 您认为以下哪些方面需要改进交通安全设施？（1）增设交通信号灯（2）改善人行横道、斑马线（3）增设减速带（4）完善护栏（5）其他五、其他16. 您对交通安全教育的建议：______________________________17. 您对本次问卷调查的评价：______________________________感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！您的意见对我们非常重要，我们将认真分析并改进交通安全教育工作。
