支气管镜下肺活检：这个操作不简单

支气管镜检查术支气管镜尤其是纤维支气管镜的发明并应用于临床，是支气管、肺疾病诊治的划时代的里程碑。

从19世纪初的硬质气管镜，到纤维支气管镜以及电子支气管镜（图3－5），支气管镜及支气管镜操作技术不断改进，并广泛为临床所使用。

支气管镜检查术（bronchoscopy）即利用支气管镜建立通道，在直视或盲视下进行气管、支气管、肺内病变的检查或采集标本的检查方法。

目前在大多数医院广泛使用的纤维支气管镜细长、能弯曲，内含可传导光波的纤维管，可深入到亚段或更细的支气管。

纤维支气管镜包含一个总控制的头元件，柔软细长的轴干，内有用于抽吸、灌注溶液或插入其他器械的空腔管道。

轴干的外径大约在3.5到6毫米之间。

总控制部件和冷光源相接，也可用于拍摄照片和摄像。

图3－5 电子支气管镜一、适应证（一）诊断1．不明病因的慢性咳嗽、咯血、局部哮鸣或喘鸣、声音嘶哑和声带麻痹者。

2．肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或) 纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等病因的明确。

3．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞，以求明确肿瘤部位。

4．临床已诊断为肺癌者,决定行手术治疗前的检查,协助明确手术范围及估计预后。

5．肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管、肺部感染) 的病因学诊断,如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗获取标本进行微生物学检查等。

6．胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂者,为明确诊断行支气管镜检查。

7．气道灼伤，确定损伤的范围及程度。

8．怀疑气管胸膜瘘或气管食管瘘者。

9．支气管内插管的放置评价。

10．经纤维支气管镜引导下行选择性支气管造影。

（二）治疗1．困难的气管插管的引导。

2．大量的咯血、窒息抢救，吸引、止血，通畅气道（常需硬质支气管镜）。

3．粘液栓和肺膨胀不全时的治疗。

4．取气道外来异物（有时需用硬质支气管镜）。

5．肺脓肿和支气管囊肿的引流。

6．支气管胸膜瘘的治疗。

7．激光疗法, 冷冻疗法,近距离放射治疗。

ICU床旁纤维支气管镜标准操作流程（SOP）一，床旁纤维支气管镜的使用前准备1.器械及药品准备：消毒后的纤维支气管镜一台（查看消毒日期，调节清晰度）、长短清洁毛刷各一个、一次性换药碗一个、治疗盘一个、2%利多卡因一支、盐酸利多卡因或丁卡因胶浆一支、10ml空针两个、纤维支气管镜用电池一节、无菌纱布、注水用压力延长管一根、一次性呼吸机螺旋接头一个、一次性痰液收集器一个、口罩帽子及无菌手套、500ml生理盐水一瓶、500ml酒精一瓶、无菌拆线剪一把、治疗车一个2.检查纤维支气管镜工作是否正常、配件是否完整。

3.人员配备：标配两人一次性呼吸机螺旋接头二，电子纤维支气管镜清洗消毒规程(化学法)有自动消毒机（一）测漏器测漏后初清洗⑴在流动清水下彻底冲洗纤支镜，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；⑵取下活检入口阀门，吸引器按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；⑶安装管道插塞和吸引器，用吸引器反复冲洗活检孔道。

（二）酶洗⑴多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书；⑵将初清洗后的纤支镜置于酶洗槽中，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭浸泡；⑶擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器清洗5分钟；⑷多酶洗液应当每清洗一条纤支镜后更换。

（三）次清洗⑴多酶洗液浸泡后的纤支镜，用水枪彻底冲洗活检孔道，以去除管道的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗纤支镜的外表面；⑵用气枪向各管道冲气，排出管道中的水分，以免稀释消毒剂；（四）浸泡消毒（采用2%的碱性戊二醛浸泡消毒）将经过次清洗擦干后的纤支镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中20分钟，各附件同时取下浸泡，各孔道用注射器灌满消毒液。

★浸泡时间不得少于20分钟，疑为结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的纤支镜浸泡时间不得少于45分钟。

★碱性戊二醛的浓度应该每天监测，应不低于2%。

★整个过程禁止调节目镜。

纤维支气管镜检查【概述】随着纤维光导学的发展，为硬质不可曲的内窥镜成为可曲性内窥镜提供了基础。

由于纤维光学的透光系统具有许多特殊优点，可在弯曲的条件下导光，医学上利用这一特点将其制成软质的可弯曲内窥镜，进入硬质内窥镜所不能达到的地方或角度。

１９６４年由池田（Ikeda）设计并由Ｏlympus工厂制造一种能进入肺叶各亚段的支气管内纤维窥镜。

它具有镜体软，可视范围大，病人痛苦小，安全性大的优点。

并能直接进入所要检查的部位，采取病理组织和细胞涂片检查。

当时被正式命名为可曲式纤维支气管镜(Flexible bronchofibroscope)。

后来又在纤支镜上安装带有摄像、录像和微电脑控制的电子装置，称之为电子纤维支气管镜，进一步完善纤支镜检查的各种功能。

通过屏幕显示和对有意义的病变做摄影和录像为进一步研究与资料保存提供了条件。

我国于７０年代初期开始引进纤支镜检查技术，现已普遍应用于临床。

【适应症】60年代中期纤支镜问世以来由于其管径小（6mm以下）、可曲度大、清晰度高、操作方便，其适应症越来越广泛。

主要有：（1）原因不明的咯血或咳痰带血，需要明确出血部位和咯血原因，在大咯血时一般不宜进行检查，痰中带血时易获最性结果；（2）任何肺部肿块阴影，因X线、胸片和肺CT影象技术难以对良、恶性病变作出鉴别，需要活检病理组织学检查时；（3）原因不明的持续刺激性咳嗽、局部喘鸣，怀疑气管、支气管病变而需进一步明确病因者；（4）反复出现同一部位阻塞性肺炎或肺不张，抗生素治疗无效，临床怀疑肺癌者；（5）痰中找到癌细胞而胸部X线、CT、及磁共振检查无异常发现，所谓的隐性肺癌，喉返神经麻痹、膈肌麻痹、上腔静脉综合征等原因待查者；（6）原因不明的胸腔积液或通过实验室检查对良、恶性胸水难以确定，怀疑肺内肿瘤胸膜转移者；（7）肺或支气管感染性疾病的病因学诊断。

如通过气管吸引，保护性标本刷或支气管肺泡灌洗（BAL）获取标本进行培养，或用于肺化脓症病人、支气管扩张、机械辅助通气患者伴有大量分泌物不能充分引流者；（8）弥漫性间质性肺疾病通过纤支镜进行支气管肺泡灌洗和经支气管肺活检（TBLB）检查以明确诊断及鉴别诊断；（9）做选择性支气管碘油造影能有针对性地很好地显示支气管畸形，扩张程度和范围；（10）做引导性经鼻气管插管，其准确性强，成功率高。

经支气管冷冻肺活检在重症弥漫性肺疾病诊断中的应用经支气管冷冻肺活检是将冷冻探头经支气管镜伸入到远端小支气管，利用冷冻探头在冷冻过程中的黏附性，通过黏附力将探头和探头周围的组织整体拔出，从而获取靶组织的一项技术。

该项技术可用于弥漫性实质性肺疾病和肺外周局部病变的诊断，以及肺移植后排斥反应的监测，具有较好的安全性和有效性。

随着该项技术的应用和推广，对于病因不明的重症弥漫性肺疾病患者能否进行TBCB，尤其是合并呼吸衰竭的患者，其临床价值和操作风险如何，也是近年来临床医师关注的热点问题。

本文就TBCB在重症弥漫性肺疾病患者中的诊断应用相关问题进行介绍。

一、TBCB在DPLD诊断中的优势对于大多数DPLD患者，经过多学科讨论结合临床表现、检验和影像学资料可以做出诊断。

然而，一部分患者无法根据上述资料做出充分的诊断，可能需要获取肺组织病理学评估来协助诊断。

目前临床获取肺组织病理学的常用方式有经支气管肺组织钳夹活检术、经皮肺穿刺活检术、外科肺组织切除活检术以及经支气管冷冻肺活检术。

既往针对DPLD患者肺活检取材，TBLB较为常用，但其获取的组织量较少，加之活检钳夹易导致组织结构的变形，故其诊断阳性率低。

有文献报道，对于一些非肿瘤性的弥漫性肺病，其诊断阳性率仅为20%～30%。

同样，经皮肺穿刺活检所获取的组织标本对DPLD诊断价值不大。

因此，在相当长一段时间，SLB就成为了诊断大部分DPLD病因的不可替代的方法。

但由于SLB手术费用和手术风险均较高，加之术后肺功能损失以及术后并发症较高等原因，ICU患者往往难以耐受。

TBCB是近年来较为热门的一项肺活检技术。

与SLB相比，TBCB具有创伤程度更小、肺功能损失更低、医疗费用和死亡风险显著降低，且其对弥漫性肺部疾病的诊断效率与SLB相当。

但与传统TBLB相比，TBCB取材体积显著增大，通常是TBLB的3～6倍，使DPLD 诊断的阳性率从30%～40%提高到70%～80%[5]。

纤维支气管镜检查技术操作规范【适应证】1.有肺部和呼吸道症状，如慢性咳嗽或在慢性唆嗽基础上咳嗽加重，咯血或痰中带血以及哮喘或喘鸣等，需要查明原因及病变部位。

2.影像学资料显示肺部异常阴影，如肺炎症、肺不张、肺门增大和肺门或肺内块影等，为发现病变和确定病变性质。

3.术前检查及定位。

气管、支气管肿瘤或中心型肺癌，为了明确病变位置,以判定能否手术切除和切除范围。

4.痰脱落细胞查到癌细胞，而胸部影像学资料阴性，为了寻找病灶，进一步明确诊断，或通过激光血口卜咻的方法，早期发现肺癌。

5.放疗、化疗及手术疗效观察以及检查有无复发、肉芽增生或狭窄等。

6.经气管、支气管针吸活检，可对支气管镜不能到达的肺内病灶或隆崎下及肺门处的病灶进行镜下针吸活检。

7.原因不明的声带麻痹。

8.上段或中段食管癌，为明确是否侵犯气管支气管。

9.胸部手术后分泌物潴留所致的肺不张，通过床旁支气管镜及时抽吸，以使肺复张。

10.摘除支气管阻塞病变，如小的良性肿瘤、肉芽留织。

I1.支气管胸膜樱者，通过支气管镜检查发现屡口并向屡口处注入黏堵剂如纤维蛋白胶。

12.气管支气管内的激光治疗或近距离放射治疗。

13.协助气管内插管和气管插管的定位，尤其是双腔管插管。

14.支气管肺泡灌洗，可用于肺癌、间质性肺疾病或免疫缺陷病的诊断，同时可用于肺炎、哮喘、慢性支气管炎或肺化脓症的治疗。

【禁忌证】有下述情况应严格掌握。

1.上呼吸道急性炎症期，咳嗽较严重或有高热时。

2.心肺功能严重减退者。

3.大咯血者，应在咯血停止后进行检查，有出血倾向者要倍加谨慎。

4.支气管哮喘发作期。

5.气管狭窄者，不宜做狭窄远端的检查。

【操作方法及程序】1.术前准备病人术前禁食4~6h。

6.麻醉与体位（1）体位：多采用卧位，也可采用坐位，特殊情况下可取半卧位。

（2）支气管镜插入路径有二，即经口腔或经鼻腔。

两者各有优缺点，可根据操作者个人的习惯自行选择。

（3）麻醉：局部黏膜表面麻醉。

①鼻腔麻醉（经鼻腔入路时），选择较宽侧鼻腔，用1%麻黄碱喷鼻2・3次，然后用1%丁卡因棉棒置入鼻腔，在鼻中隔与下鼻甲之间，缓慢推入到鼻咽后壁，2~3min后更换1次。

临床技术操作规程（纤维支气管镜检查）【适应证与禁忌证】1．适应证：①原因不明的咯血或慢性刺激性咳嗽。

②有支气管阻塞表现，如局限性哮鸣音、局限性肺气肿、阻塞性肺炎或任何肺不张等。

③疑有气管、支气管肿瘤者。

④原因不明的喉返神经或膈神经麻痹。

⑤痰中发现癌细胞或找到结核分枝杆菌，而胸片未找到病变者。

⑥疑有支气管异物、结石者。

⑦肺部弥漫性病变或肺周边肿块，需行肺活检、刷检或灌洗进行细胞学或细菌学检查，以明确诊断者。

⑧胸片有原因不明的浸润性病变。

⑨收集下呼吸道分泌物进行细菌学检查。

⑩支气管肺泡灌流、支气管内给药及抽吸(痰液或血液)治疗。

⑾气管切开后长期留置套管的病人，了解其气管有无粘膜损伤及坏死。

⑿肺门肿大、肺部原因不明的肿块，前者多考虑中央型肺癌。

肺内原因不明肿块可在胸透下进行肿块活检。

⒀选择性的某肺叶或肺段的碘油或碘水造影。

2．禁忌证：①病人不合作，必要时请麻醉医师协助在全身麻醉下进行。

⑦正在大咯血者。

⑧严重肺部感染并高热者。

④严重呼吸衰竭，供氧后Pa02＜60mmHg(8kPa)者。

⑤主动脉弓瘤病人。

⑥近6个月发生急性心肌梗死者。

⑦血压如超过170／100mmHg(22.7／13.kPa)，应待血压降至140／90mmHg(18.7／12kPa)再做检查。

⑧严重心律失常。

⑨急性哮喘发作。

【操作准备】1．术前做全面的体检及胸部x线照片，血小板计数及出血、凝血时间。

高龄或疑有心脏病者，须做心电图检查。

肺功能不全者，做通气功能检查及血气分析。

2．向病人说明需配合检查的有荚事项，消除病人顾虑。

3．术前禁食4～6小时。

4．术前半小时肌内注射阿托品0.5～1mg或口服阿托品0．6mg。

肌内注射苯巴比妥0.1g或口服苯巴比妥0.06g，亦可肌内注射地西泮10mg或哌替啶50mg。

【操作步骤】1．麻醉：良好的麻醉是纤维支气管镜检查能否成功的关键，目前常用2％利多卡因。

一般情况下，成人应用利多卡因总量不应超过0.2g。