新农合、新城合

2012年度新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险政策要点解读
一、 新型农村合作医疗 （1）筹资标准调整：筹资标准由305元调整为515元，
个人缴费增加到150元；各级财政补助增加到365元。
（2）报销比例调整： 住院医疗费用起付线以上部分。镇（街道卫生院）从原来70%提高到80%；奉
化市级医院从原来60%提高到70%，市外报销、封顶线和门诊报销比例不变。

（3）推进农村居民重大疾病医疗保障试点工作。将血友病、儿童孤独症及艾滋病机会感染列入新农合特
殊病种报销范围，使原有八种特殊病种（恶性肿瘤放疗化疗、尿毒症血透液透、器官移植后抗排异治疗、精神
病、肺结核辅助治疗、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮）增加到十一种。

（4）宁波市级及以上劳模补助问题。 完善参合人群中宁波市级及以上劳动模范的补助政策。2012年起
宁波市级及以上劳动模范门（急）诊发生的有效医疗费用在按新农合有关规定结报后，其个人自负部分按劳模
等级分别给予补助。其中全国劳模给予全额补助；省（部）级劳模给予80%补助；宁波市级劳模给予70%补助。

二、 城镇居民基本医疗保险 （1）参保对象。户籍在本市的非农户籍中未参加城镇职工基本医疗保险的
城镇居民。

（2）统筹年度。为了与宁波市级统筹年度保持一致， 2012年起我市城居医保的统筹年度调整为当年的
9月1日至次年的8月31日，1月1日至8月31日为我市城居医保的过渡期，9月1日起纳入宁波市级统筹。
2012年过渡期城镇居民基本医疗保险的年人均筹资标准和报销政策暂不作调整。

（3）缴费标准。统筹基金按8个月筹集，即成年人每人270元、老年人每人130元、未成年人每人70
元，宁波市及市本级二级财政补助每人153元。

（4）报销事项。跨统筹年度住院医疗费用的结报：参保对象在2012年8月31日前因病住院且9月1日
起仍需继续住院治疗的，续保对象8月31日前发生的医疗费用按原报销办法进行结报，9月1日起发生的医
疗费用视作连续住院，按宁波市级统筹的相关规定进行结报；如不再续保的，9月1日起发生的医疗费用一律
自负。

三、调整参加商业保险参保人员报销流程 为了保障参保人员利益，2011年起参加商业保险的参保人
员，住院医疗费用先由本人垫付，出院后到商业保险公司理赔，再凭发票复印件、理赔清单等相关材料到市合
医中心报销。

四、新生儿参保事项说明 2012年出生的新生儿，在出生3个月内办理参保手续，居民按标准在镇
（街道）缴纳70元，农民当年可以随母亲参合，不缴纳费用，自出生之日起享受城镇居民基本医疗保险待遇
和新型农村合作医疗相关待遇（不包括出生时新生儿正常费用）。

五、关于来合作医疗管理中心结报时带本人银行卡事宜
根据财务制度规定，也为了安全起见，2012年起，来新型农村合作医疗管理中心报销医药费，一律不支
付现金，请务必带上本人银行卡或银行存折（最好是农村信用社的），报销款直接汇入本人账户。
六、 关于补卡事宜 医保卡如果不慎遗失或损坏，可凭村（居委会）遗失证明和本人身份证（户口
本）在工作日到合作医疗管理中心补办。一定要两证齐全。

城镇居民医疗保险新政策解析
[导读]：基本医疗保险制度一直是我国的重要制度之一，其覆盖面广，推行力度大，也就使其实行期间出现
不少问题。而在城镇居民医疗保险中，亦存在着一些问题，面对这些问题，相应的解决方案也应运而生。
基本医疗保险制度一直是我国的重要制度之一，其覆盖面广，推行力度大，也就使其实行期间出现不少问
题。而在城镇居民医疗保险中，亦存在着一些问题，面对这些问题，相应的解决方案也应运而生。
城镇居民医疗现状及存在问题
(一)社区卫生服务模式社区卫生服务
由于该卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的
过程中由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上
升为人们关注的焦点。但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现处"叫好不叫座"的尴
尬场面。究其原因，有以下几点：
第一，较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。尤其对全科医生持怀疑态度。
第二，社区医院的硬件水平堪忧。其中有不少用药遭到患者非议。虽然现在社区医院的医疗药品范围放开
了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂
药品到社区医院点滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院
就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。
解决方案
1．建立欠费监控预警网络体系。建立居民参保缴费监控预警体系，由街道(镇)、村、社区、劳动或社会
保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进排查，督促参保居民按时足额缴
纳社会保险费或医疗保险费。
2．按经济情况对参保居民建立分类监管网络体系。对老、幼、转制、合并病残居民家庭的经济收入进行
深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的
要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。
3．完善参保关系监察、争议调处网络体系。健全完善市、(县)镇、街道、社区社会保险管理服务机构专
兼职人员到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道(社区)调解组织，形
成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权
益，把问题解决在基层及萌芽状态。对参保当事人及时、满意答复，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发
事件。
(二)社区医保管理平台建设滞后
职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区
都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责具体操作；社会保险部门又不能隔着
锅台指导街道、社区的社会保险、医疗保险这一块业务，这样街道社区机构等于是聋子的耳朵--摆设。虽然，
国家召开了城镇居民基本医疗保险工作会议，也有规划。但是社会保险法规、医疗保障政策还不完善、需要细
化，社会保险机构、医疗保障难以操作、街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责
任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居
民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗
保障的工作效益。街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。
解决方案
1．全面推进基层平台建设。在基层劳动和社会保障机构建设中，要有医疗保障工作责任，按照机构人员、
场地、经费、制度、工作"六到位"要求，进一步加强医疗保障服务建设，在村(社区)建立医疗保障服务站；梳
理医疗保障工作各项管理和服务职能，确保医疗保障管理与服务职能的下延。
2．加强医疗保障队伍建设。加强执法力量，壮大执法队伍，改善仲裁员和监察员的队伍结构，提高执法
人员的政治和业务素质，不断提升医疗保障执法功能的社会公信度，促其医疗保障执法监察职能的下延，有条
件的在县设立监察机构、街道配备兼职检查员。
3．转变基层政府管理服务职能。政府作为医疗保障强大后盾，资金上要保证应急机制的运转、政策上是
群众的靠山，在工作服务中要转变职能，将城镇居民列为重点服务对象之一，社区内居住的各类群体一视同仁、
平等相待。根据当地居民居住特点，加强和改善对城镇居民的公共服务和社会管理，为城镇居民的生活与劳动
创造有利条件，促进社会安定、为老弱病残、改制并轨企业弱势群体提供基本保障。
逐渐发现问题，然后逐步解决，城镇居民的医疗保险制度将会不断完善，建立一个完整的医疗体系。