糖尿病复习资料

糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。 应针对2型糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗措施. 在早期表现为轻度高血糖时，通常无临床自觉症状，重度为高血糖的典型表现为三多一少，即多饮、多食、多尿、消瘦或体重减轻。 一、高血糖检查 1. 血浆血糖测定: 空腹血糖、餐后血糖和随机血糖. 标本采集时注意空腹血糖，需过夜空腹至少8小时. 抽血前一天不吃油腻,高蛋白或酒. 本尽快送检. 应激性高血糖应该在应激情况消除后复查血糖. 2. 指血血糖测定 3. 尿糖检测 4. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 5. 血糖定义 高危人群定义：有糖调节受损史、年龄≥45岁、超重或肥胖（BMI≥24 kg/m2）、2型糖尿病患者的一级亲属、高危种族、有巨大儿（出生体重≥4 kg）生产史、妊娠糖尿病病史、高血压或正在接受降压治疗、血脂异常或正在接受调脂治疗、心脑血管疾病患者、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者、BMI≥24 kg/m2的多囊卵巢综合征患者、严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者、静坐生活方式者。 糖尿病的诊断: 糖尿病的临床诊断以静脉血浆血糖为依据，毛细血管血的血糖值仅作为参考。建议已达到空腹血糖受损的人群，应行OGTT检查，以增加糖尿病的诊断率。 空腹血糖受损（IFG）和糖耐量减低（IGT）是正常血糖状态与糖尿病之间的一种中间代谢状态。 IFG则定义为：空腹血糖升高， 即空腹血糖(FPG) 6.1mmol/L ~<7.0mmol/L同2hPG<7.8mmol/L IGT则定义为：糖负荷后2h血糖升高，2hPG 7.8~<11.1 mmol/L，同时FPG<7.0mmol/L。 注：空腹状态指至少禁食8小时；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，以确定糖代谢状态。 糖尿病共分4大类： 1、1型糖尿病:胰岛β细胞数量显著减少和消失->胰岛素分泌显著下降或缺失. 2、2型糖尿病:胰岛β细胞功能缺陷，导致胰岛素分泌减少（或相对减少）或胰岛素抵抗/胰岛素在机体内调控葡萄糖代谢的能力下降，或两者共同存在 3、其他特殊类型糖尿病：在不同水平上（从环境因素到遗传因素或两者间的相互作用）病因学相对明确的一些高血糖状态。 4、妊娠糖尿病：在妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括妊娠前已经被诊断的糖尿病。 注：其中1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病是临床的常见类型。 初次诊断糖尿病的简要处理方案： 一、初诊时的病史和检查： 1. 病史：初诊时要详细询问糖尿病、并发症和伴随疾病的临床症状，了解糖尿病的家族史。 2. 体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动。 3.化验检查：空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、肝肾功能及尿常规。 4. 特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿白蛋白排出率。 二、制定最初需要达到的目标： 一般情况下，HbA1c的控制目标应＜7.0%。调整治疗方案时，可将HbA1c≥7.0%作为2型糖尿病患者启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。但血糖控制目标应个体化。 病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平(＜6.0%)。 三、随诊： 查看患者血糖记录手册，分析化验结果如空腹、餐后血糖和HbA1c。 讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用。 对于治疗方案改变或血糖控制未能达标的患者，建议HbA1c每季度测定1次。 对于高血压的患者每次随访都要测量血压，根据血压水平调整治疗方案，要注意降压药的副作用。 四、饮食计划的制定 1. 理想体重的计算： 方法1: 理想体重（kg）=身高（cm）-105。在此值±10%以内均属 正常范围，低于此值20%为消瘦，超过20%为肥胖。 方法2：BMI 18.5～23.9为正常，＜18.5属于消瘦，≥24.0属于超 重，≥28.0为肥胖。 2、每日所需要的总热量： 每日所需要的总热量=理想体重×每公斤体重需要的热量 3．三大营养素的分配： 1克碳水化合物—4千卡1克蛋白质—4千卡 1克脂肪—9千卡1克酒精—7千卡 4. 糖尿病饮食估算法 略估法（一）

略估法（二） （2）低热量膳食：主副食为普通膳食90% （1）普通膳食：主食按表6，副食为动物性蛋白质2-4两，油1～2勺（1勺=10g），蔬菜 1～1.5公 斤。 （3）高蛋白膳食：主食为普通膳食110%，副食为普通膳食120% 5. 合理安排餐次 一般按1/5、2/5、2/5分配或1/3、1/3、1/3分配 用药易出现低血糖者，可在正餐中匀出小部分主食作为两正餐之间的加餐。 睡前加餐除主食外，可选用牛奶、鸡蛋、豆腐干等蛋白质食品，因蛋白质转化成葡萄糖的速度较慢，对预防夜间低血糖有利。 6、限制饮酒： 不推荐饮酒，饮酒初期可引起使用磺脲类降糖药或胰岛素治疗的患者出现低血糖，随后血糖又会升高。 糖尿病患者每日不超过1～2份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）。 7. 科学选择水果 8.饮食治疗的注意事项 食盐的摄入每日应限制在6克以内。 五、糖尿病患者的运动治疗 1. 运动疗法的适应症：(1) 病情控制稳定的2型糖尿病 (2) 体重超重的2型糖尿病 (3) 稳定的1型糖尿病 (4) 稳定期的妊娠糖尿病 2. 运动治疗的禁忌症：(1) 合并各种急性感染(2) 酮症或酮症酸中毒(3) 严重糖尿病肾病 (4) 严重的眼底病变(5) 严重的糖尿病神经病变(6) 糖尿病足(7) 新近发生的血栓(8) 伴有心功能不全、心律失常，且活动后加重(9) 频繁发生的脑供血不足(10) 频发低血糖

3、注意事项：运动前后做5-10分钟整理运动，胰岛素注射在身体的非运动区，糖尿病患者运动强度应保持心率（次/分钟）=（220-年龄）×60～70%。运动时间的选择：应从吃第一口饭算起，在饭后1～2小时左右开始运动，此时血糖较高，运动时不易发生低血糖。每次运动持续时间：约为30～60分钟。 糖尿病标准治疗：2型糖尿病的控制目标表9. 中国2型糖尿病综合控制目标注: a毛细血管血糖； HbA1c:糖化血红蛋白；HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇高血糖治疗路径

二、高血糖治疗路径 （一）口服降糖药物（附录7） （1）二甲双胍: 一线治疗用药, 主要作用是抑制肝糖的输出，增加胰岛素的敏感性，对降低空腹血糖效果好。可减轻体重. 联合使用时，可增加低血糖发生的危险。主要副作用为胃肠道反应, 罕见的严重副作用是诱发乳酸性酸中毒。->小剂量开始并逐渐加量, 禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性>1.5 mg/dl，女性>1.4mg/dl或肾小球滤过率<60 ml/min）、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者. 使用碘化造影剂进行造影检查时，应暂时停用. （2）磺脲类:主要作用是促进胰岛B细胞分泌胰岛素。可导致体重增加。 （3）格列奈类：通过刺激胰岛素的早期分泌，有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点。需在餐前即刻服用。可导致体重增加。 （4）α-糖苷酶抑制剂：主要作用是延缓碳水化合物在胃肠道的吸收，降低餐后血糖峰值。可减轻体重。常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气多等。 （5）二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4抑制剂）：主要作用葡萄糖依赖性地促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素的分泌。 （6）噻唑烷二酮类（TZDs）：胰岛素增敏剂。不良反应：体重增加和水肿，与骨折和心力衰竭风险增加相关。 联合原则:同一类药的不同药物之间避免同时应用; 不同类型的药物两种联用，如需要也可三种联用。 （二）胰岛素治疗：主要人胰岛素。 胰岛素治疗方案简介： 1. 起始胰岛素治疗： （1）基础胰岛素：睡前用中效/长效胰岛素，起始剂量为0.2 单位/公斤体重,根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整剂量一次，根据血糖水平每次调整1～4个单位，直至空腹血糖达标。 （2）预混胰岛素：当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。方法有2种：1) 每日一次预混胰岛素：多于晚餐前注射，起始的胰岛素剂量一般为0.2单位/公斤体重/日；根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整一次，根据血糖水平每次调整1～4个单位，直至空腹血糖达标。2) 每日两次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4 单位/公斤体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前；根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4单位，直到血糖达标。 2.强化胰岛素治疗 1）基础-追加方案：即睡前中效/长效胰岛素+任一餐时短效或速效胰岛素。监测空腹和注射餐时胰岛素后下一餐前血糖。2）餐时+基础胰岛素为目前常用的胰岛素强化治疗方案，即：三餐前短效/速效+睡前基础胰岛素（中效/长效）3）每日3次预混胰岛素类似物4）胰岛素泵是胰岛素强化治疗 三、2型糖尿病的综合治疗：综合控制血压、血脂和抗凝。