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案例教学指导书

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案例教学指导书《ACTH依赖性库欣综合征的诊治》一、教学目的与用途1．适用课程：内科学——《皮质醇增多症》2．适用专业：内分泌与代谢性疾病3．教学目标：掌握ACTH依赖性库欣综合征的鉴别诊断与治疗二、相关知识点1.皮质醇增多症的病因分类：ACTH依赖性库欣综合征、非ACTH依赖性库欣综合征2.ACTH与肾上腺皮质激素的反馈调节机制3.皮质醇增多症的功能诊断4.大小地塞米松抑制试验的方法和临床意义5.双侧岩下窦采血的方法和临床意义6.库欣病的定义7.异位ACTH综合征的定义及常见病因8.ACTH依赖性库欣综合征的治疗原则三、配套教材1.第8版《内科学》（人民卫生出版社）2.第2版《临床内分泌学》作者：陈家伦3.第2版《内分泌与代谢病学》作者：廖二元四、教学课件的使用本教学案例设计选取真实临床病例，将ACTH依赖性库欣综合征的鉴别诊断过程真实还原到课堂教学过程中，让学生在课堂中彷如与患者面对面，从临床住院医师的思维进行案例分析，从而掌握相关的知识点。

教师授课时可使用配套的案例幻灯片进行教学，第一部分为展示案例相关信息，模拟临床住院医师接诊患者的顺序：患者外观、主诉、现病史、家族史、体格检查；随后学生分组讨论入院诊断，并提出下一步检查方案，由老师解读与ACTH依赖性库欣综合征鉴别诊断相关检查的临床意义并公布实际的临床诊断。

根据诊断提出治疗方案。

第二部分为病例总结与体会。

第三部分为病例延伸讨论与答疑：1、皮质醇增多症的药物治疗？2、提出皮质醇增多症的其它特殊类型？。

引导学生了解皮质醇增多症广泛的疾病谱。

第一部分：病例分析（病情简介、诊断分析、治疗预后）P1：提出教学安排及教学方法（案例教学），教学主题是“皮质醇增多症”。

回顾一下“皮质醇增多症”的疾病史。

P2：患者主诉P3：演绎现病史（请A、B两位同学上台角色扮演）老师补充讲解：现病史的采集应围绕患者的主诉，按照时间顺序，抓住痤疮、浮肿、体重增加的发展过程展开问诊，包括症状的出现的诱因、时间、性质、部位、缓解方式、治疗过程、伴随症状的情况。

P4：A同学顺序问诊患者既往史、个人史、婚育史、家族史均无特殊。

P5：对患者进行有针对性的体格检查（先展示患者的照片），老师补充讲解：生命体征T 36.5℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 140/105mmHg，Wt 82.0kg。

请A同学描述体格检查的内容。

P6：根据患者的病史、既往门诊检查结果、体格检查特征，请同学们给出初步诊断？P7：老师讲解皮质醇增多症的病因分类：疾病的病因分类方法有哪些？常见的方法有根据病灶部位分类（肾上腺、垂体、下丘脑、异位）、根据发病机制分类（外源性：药物、酒精引起激素分泌增多，内源性的疾病：增生、肿瘤、激素抵抗综合征）公布初步诊断及老师补充讲解：复习内分泌疾病诊断的原则：功能诊断+定位诊断+病因诊断。

P8：请同学们思考一下，为了进一步明确病因诊断，患者还需要做哪些检查？P9-11：展示检查结果。

P12:入院后实验室检查复测ACTH、皮质醇水平和节律。

提问：皮质醇增多症的定性诊断方法（功能诊断）有哪些？1)小剂量地塞米松抑制试验（LDDST）2)午夜唾液皮质醇测定和血清皮质醇测定（昼夜节律）3)24小时尿皮质醇测定方法一：小剂量地塞米松抑制试验原理、做法、注意事项方法二：唾液和血清皮质醇测定方法三：24小时尿游离皮质醇测定（UFC）特殊人群的皮质醇水平检测：P13：完整内分泌诊断的第二步是定位诊断P14：皮质醇增多症的定位诊断检查有哪些？1)ACTH2)HDDST3)CRH兴奋试验4)甲吡酮刺激试验5)岩下窦静脉采血（IPSS）6)肿瘤指标7)影像学检查P15：根据幻灯片P14，请同学分析该患者ACTH和HDDST试验的结果（定位诊断检查1）。

P16：ACTH依赖性库欣综合征，需要进一步定位诊断？P17：定位诊断检查2:垂体磁共振：提示垂体微腺瘤可疑？P18：进一步评价垂体前叶功能，垂体前叶激素水平（性激素、甲状腺激素、生长激素）提问：垂体微腺瘤对垂体其它激素分泌功能的影响（升高？正常？降低？正确答案：正常或降低（压迫效应）。

P19：定位诊断检查3：肾上腺CT：双侧肾上腺增生提问：这一结果的提示意义？正确答案：符合ACTH依赖性库欣综合征诊断P20+P21：定位诊断检查4：胸部CT：双肺多发条索、斑片、结节样高密度影。

P22：定位诊断检查2\3\4均无明确的阳性发现，下一步还需要做什么检查？正确回答：CRH兴奋试验、甲吡酮刺激试验、IPSS、肿瘤标志物测定P23：定位诊断检查5：双侧岩下窦静脉采血：岩下窦静脉和外周静脉ACTH浓度存在梯度，＞2:1考虑库欣病（CRH兴奋后≥3：1），异位ACTH综合征通常＜1.4:1。

当HDDST不能被抑制、CRH试验无反应或垂体MRI扫描无法定位时建议IPSS。

P24：IPSS结果判读正确答案：未发现ACTH分泌中枢优势，不支持库欣病诊断。

P25：经过上述一系列检查，仍未能完成定位诊断P26：出院诊断悬而未决P27：请同学们总结分析库欣病和异位ACTH综合征的支持点与不支持点正确答案：库欣病支持点：皮质醇和ACTH增高、垂体微腺瘤可能、大剂量地塞米松抑制试验可疑被抑制；不支持点：IPSS未发现中枢优势；异位ACTH综合征支持点：皮质醇和ACTH增高、IPSS无中枢分泌优势、严重低钾血症伴代谢性碱中毒；不支持点：肺部未发现占位性病变，大剂量地塞米松抑制试验阳性。

P28：过渡页P29：患者第二次入院情况P30：患者入院后病情突然变化P30：提问：患者病情突变的思考？P31：揭示答案：“高血压急症”提问：如何处理？正确答案：收缩压＞200mmHg，舒张压＞120mmHg，伴有头痛、恶心、呕吐、急性脑水肿，立即完善心、脑、肾、眼底动脉并发症的评估，若有并发症状，应给予静脉输液降压，血压下降速度不宜过快。

高血压亚急症则给予口服降压药物治疗。

P32：患者临床表现较4个月前更为显著，且病情反复加重，亟待明确诊断。

P33：为明确诊断，我们还需要做哪些检查？待明确的疑点:1、HDDST是否被抑制？；2、垂体微腺瘤？；3、肺部结节？P34：重复一次LDDST和HDDST，结果为LDDST未被抑制，而HDDST被抑制。

P35-36：诊断思路一：库欣病？支持点：皮质醇和ACTH增高、垂体微腺瘤可能、大剂量地塞米松抑制试验可疑被抑制；不支持点：IPSS未发现中枢优势；垂体磁共振复查：垂体正中小结节低信号影第二次HDDST：被抑制到50%以下唯一不支持点：IPSS未发现中枢优势？P37：分析原因：IPSS假阴性的可能原因：P38：诊断思路二：异位ACTH综合征支持点：皮质醇和ACTH增高、IPSS无中枢分泌优势、严重低钾血症伴代谢性碱中毒；不支持点：肺部未发现占位性病变，大剂量地塞米松抑制试验阳性。

复查胸部CT：两下肺条片状影，拟为感染，病变较前为新增。

唯一不支持点：复做HDDST：被抑制分析原因：证据一：部分确诊库欣病的患者，HDDST可不被抑制证据二：部分异位ACTH综合征的患者HDDST可被抑制，尤其支气管类癌证据三：HDDST非抑制组vs.抑制组：ACTH更高、病程更短、症状更突出、更严重的生化异常。

综合以上两条诊断思路，HDDST诊断的特异性和敏感性均低于IPSS，因此依循诊断思路二：异位ACTH综合征可能性更高。

P39：为了明确诊断异位ACTH综合征，仍需要进一步寻找恶心肿瘤的证据。

为此组织了院内扩大会诊，邀请呼吸科、心内科、神经内科、泌尿外科、影像科、内分泌科。

会诊建议如下：P40：定位诊断检查5：肺部肿瘤标志物检测P41：定位诊断检查6：肺部结节影像学分析：左下肺结节，考虑肺癌P42：完成定位诊断后，需要进一步明确病因诊断异位ACTH综合征的治疗？1、手术治疗：切除肿瘤原发病灶（肺类癌、支气管类癌、胸腺瘤可以治愈，肺小细胞癌预后差），症状未完全缓解者及肿瘤无法定位者可以切除部分肾上腺。

2、药物治疗：类固醇合成抑制剂、糖皮质激素受体拮抗剂（米非司酮）患者转至心胸外科接受手术治疗P43-P46：手术后体征、症状、激素水平（皮质醇、ACTH）、血钾、血压变化。

P47-P48：病因诊断术后肿瘤组织病理切片免疫组化结果：ACTH（+）的左下肺类癌P49-50：出院诊断P51-52：手术后随访为了预防术后相对性的皮质功能不全，给予“强的松”短期替代治疗出院后继续于门诊监测血压、血钾、血糖、ACTH和皮质醇水平肿瘤科随诊肺癌.P53：不足之处：IPSS未行DDA VP联合刺激/泌乳素同步采血校正五、启发思考题1、思考题1：如果患者没有手术机会，下一步的治疗？方法一：双侧肾上腺部分切除方法二：药物治疗1)糖皮质激素合成抑制剂：酮康唑、甲吡酮、氨鲁米特、曲洛司坦、依托咪酯、米托坦2)糖皮质激素受体拮抗剂：米非司酮3)其它治疗库欣病的药物，能够降低ACTH水平:赛庚啶、生长抑素受体类似物2、思考题2：皮质醇增多症的特殊类型有哪些？1)原发性色素沉着结节性肾上腺皮质病（PPNAD）2)Carney综合征（CNC）3)受体异常表达相关的ACTH非依赖性大结节样肾上腺增生六、案例分析思路ACTH依赖性库欣综合症的鉴别诊断应依循以下思路：S1：明确诊断皮质醇增多症（皮质醇定量检测试验）S2：定位皮质醇异常分泌的部位（ACTH水平+内分泌动态试验+影像学检查）S3：明确皮质醇增多症的病因诊断：手术病理标本免疫组化、基因检测、肿瘤标志物测定七、理论依据与分析详见《教案讲义》八、背景信息皮质醇增多症又称库欣综合征（Cushing syndrome），是一组因下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴调控失常，肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素而导致的以向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等症状为表现的临床综合征，包括垂体或者垂体外分泌ACTH的肿瘤，肾上腺皮质肿瘤或者结节以及外源性糖皮质激素过多。

1912年，由Harvey Cushing提出此病系垂体嗜碱性微小腺瘤所引起，并经尸解证实。

后为缅怀其卓越贡献，命名为库欣综合征。

库欣综合征按照病因可分为促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性和非ACTH依赖性两大类。

由于患者长期暴露在高水平的皮质醇左右之下，引起蛋白质、脂肪、糖、电解质、代谢紊乱，并可干扰其它多种激素的分泌。

库欣综合征的临床表现多样，有些患者仅仅表现为不典型和孤立的症状，不易早期明确诊断。

对怀疑库欣综合征的患者做出临床决策涉及两个阶段：第一阶段是明确患者是否存在库欣综合征，如果“是”，第二阶段明确库欣综合征的病因。

异位ACTH综合征、原发性色素沉着结节性肾上腺皮质病、Carney综合征是三种少见的特殊类型库欣综合征，其中异位ACTH综合征和库欣病为ACTH 依赖性库欣综合征。

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教师实践教学指导书(3篇)

教师实践教学指导书(3篇)

第1篇一、前言实践教学是高等教育的重要组成部分，是培养学生创新能力和实践能力的重要途径。

为了提高教学质量，确保实践教学活动的顺利进行，特制定本指导书，旨在为教师提供实践教学的基本原则、方法和技巧。

二、实践教学的意义1. 培养学生的实践能力：实践教学使学生将理论知识应用于实际，提高学生的动手能力和问题解决能力。

2. 增强学生的综合素质：通过实践教学，学生可以拓宽知识面，提高团队协作能力、沟通能力和创新能力。

3. 促进教师教学水平的提升：实践教学要求教师不断更新知识、改进教学方法，从而提高自身的教学水平。

4. 提高教学质量：实践教学有助于检验教学效果，促进教学相长，提高整体教学质量。

三、实践教学的基本原则1. 实践性原则：实践教学要以培养学生的实践能力为目标，注重理论与实践相结合。

2. 适应性原则：实践教学应根据专业特点和学生需求，灵活调整教学内容和形式。

3. 全面性原则：实践教学要涵盖专业知识的各个方面，注重培养学生的综合素质。

4. 安全性原则：实践教学过程中，要确保学生的人身安全和财产安全。

5. 实效性原则：实践教学要注重实际效果，使学生学有所得、学有所成。

四、实践教学的方法1. 实验室教学：通过实验课程，使学生掌握基本实验技能和实验方法。

2. 案例教学：选取典型案例，引导学生分析问题、解决问题。

3. 模拟教学：模拟实际工作场景，使学生熟悉工作流程和操作规范。

4. 实地教学：组织学生参观企业、参观博物馆等，拓宽学生的视野。

5. 项目教学：以项目为载体，培养学生的团队合作能力和创新能力。

6. 研究性学习：鼓励学生自主探究，培养学生的自主学习能力和科研能力。

五、实践教学技巧1. 制定详细的实践教学计划：明确实践教学的目标、内容、时间安排和考核方式。

2. 注重实践教学过程中的沟通与指导：教师应密切关注学生的实践过程，及时解答学生的问题，给予必要的指导。

3. 创设良好的实践教学环境：提供必要的实验器材、设备、场地等，确保实践教学顺利进行。

示范实践教学案例模板(3篇)

示范实践教学案例模板(3篇)

第1篇一、案例背景【案例名称】：基于项目驱动的大学物理实验教学模式改革【课程名称】：大学物理实验【授课对象】：理工科本科生【授课时间】：2022年秋季学期【授课地点】：学校物理实验室【案例背景描述】：随着科技的快速发展，理工科专业的课程设置越来越注重实践能力的培养。

大学物理实验课程作为理工科专业基础课程，其教学质量和实践效果直接影响到学生的科学素养和实践能力。

然而，传统的大学物理实验教学存在着教学内容单一、实验设备陈旧、实验过程枯燥等问题，难以激发学生的学习兴趣和主动性。

为了提高大学物理实验教学质量，我校决定对大学物理实验教学模式进行改革，引入项目驱动教学法，培养学生的创新意识和实践能力。

二、案例目标【教学目标】：1. 知识目标：使学生掌握大学物理实验的基本原理、实验方法和实验技能。

2. 能力目标：培养学生的动手能力、分析问题和解决问题的能力，以及团队协作能力。

3. 素质目标：提高学生的科学素养、创新意识和实践能力，培养学生的社会责任感。

【课程目标】：1. 理解大学物理实验的基本原理和实验方法。

2. 掌握实验设备的操作和实验数据的处理。

3. 能够运用所学知识解决实际问题。

三、案例设计1. 项目驱动教学法：以项目为导向，将实验教学内容与实际应用相结合，激发学生的学习兴趣。

2. 案例分析法：通过分析典型实验案例，引导学生深入理解实验原理和实验方法。

3. 互动式教学：鼓励学生积极参与课堂讨论，提高学生的主动性和参与度。

【教学过程】：1. 导入：介绍项目背景、目标和要求，激发学生的学习兴趣。

2. 案例分析：展示典型实验案例，引导学生分析实验原理和方法。

3. 项目实施：学生分组进行实验，教师巡回指导，解答学生疑问。

4. 结果分析：学生分组讨论实验结果，总结实验经验和教训。

5. 评价反馈：教师对学生的实验过程和结果进行评价，并提出改进意见。

【教学方法】：1. 讲授法：讲解实验原理、方法和注意事项。

2. 案例分析法：分析典型实验案例，提高学生的分析能力。

冷冲压工艺及模具设计课程实验指导书

冷冲压工艺及模具设计课程实验指导书

《冷冲压工艺与模具设计》课程实验指导书一模具安装与冲裁间隙实验二典型结构模具拆装三最小弯曲半径测定和弯曲件回弹四拉深变形金属流动实验五最小拉深系数测定及拉深件起皱、拉裂实验六模具装配及试模实验一模具安装与冲裁间隙实验一实验目的1．了解模具安装过程。

2．了解间隙大小、凸凹模刃口状态对冲裁件断面质量的影响。

3．了解间隙大小对冲裁件尺寸精度的影响。

二实验内容⒈ 在压力机上安装与调整模具，是一件很重要的工作，它直接影响到冲件质量和安全生产。

因此，安装和调整冲模不但要熟悉压力机和模具的结构性能，而且要严格执行安全操作制度。

冲模安装的一般注意事项有：检查压力机上的打料装置，将其暂时调整到最高位置，以免在调整压力机闭合高度时被压弯；检查模具的闭合高度与压力机的闭合高度是否合理；检查下模顶杆和上模打料杆是否符合压力机的打料装置的要求(大型压力机则应检查气垫装置)；模具安装前应将上下模板和滑块底面的油污揩拭干净，并检查有无遗物，防止影响正确安装和发生意外事故。

⒉ 冲裁间隙是指冲裁模中凸、凹模刃口尺寸的差值。

间隙值对冲裁件质量、冲裁力和模具寿命都有很大的影响，是冲裁工艺与冲裁模设计中的一个重要的工艺参数。

间隙大小合适，则可得到好的断面质量；同样，刃口锐利，也可得到好的断面质量；间隙大小合适，得到的冲裁件尺寸精度高，即零件的实际尺寸和冲模工作部分的尺寸之间的偏差小。

三实验用设备、工具和材料1．设备：25T曲柄冲床。

2．工具：冲裁模一套千分尺放大镜钢皮尺固定模具的工具等。

3．材料：A3钢板t＝3(mm)四实验步骤1．冲裁模的安装（１）根据冲模的闭合高度调整压力机滑块的高度，使滑块在下极点时其底平面与工作台面之间的距离大于冲模的闭合高度。

（２）先将滑块升到上极点，冲模放在压力机工作台面规定位置，再将滑块停在下极点，然后调节滑块的高度，使其底平面与上模座上平面接触。

带有模柄的冲模，应使模柄进入模柄孔，并通过滑块上的压块和螺钉将模柄固定住。

实践教学教学实例(3篇)

实践教学教学实例(3篇)

第1篇一、教学背景随着我国高等教育的不断发展，实践教学在人才培养中的地位越来越重要。

实践教学能够帮助学生将理论知识与实际操作相结合，提高学生的动手能力、创新能力和综合素质。

为了提高实践教学效果，本文将以某高校机械工程专业为例，探讨实践教学的教学实例。

二、教学目标1. 培养学生具备机械设计、制造、检测等方面的基本技能。

2. 提高学生动手能力，使学生能够熟练操作各种机械设备。

3. 培养学生团队合作精神和创新能力。

4. 使学生了解企业生产流程，为将来就业打下基础。

三、教学内容1. 机械设计基础（1）教学目标：使学生掌握机械设计的基本原理和方法，具备初步的机械设计能力。

（2）教学内容：机械设计原理、机械制图、材料力学、机械零件设计等。

2. 机械制造工艺（1）教学目标：使学生了解机械制造的基本工艺过程，掌握常用机械加工方法。

（2）教学内容：金属切削原理、金属切削机床、切削刀具、金属切削过程、机械加工工艺等。

3. 机械检测与测量（1）教学目标：使学生掌握机械检测与测量的基本原理和方法，具备初步的检测能力。

（2）教学内容：测量原理、测量仪器、测量误差、测量数据处理等。

4. 实践教学项目（1）教学目标：使学生将所学理论知识应用于实际项目，提高动手能力和创新能力。

（2）教学内容：机械设计、机械制造、机械检测等实践项目。

四、教学方法1. 案例教学法：通过实际案例，引导学生分析问题、解决问题，提高学生的实际操作能力。

2. 项目教学法：将教学内容分解为若干项目，让学生在完成项目的过程中掌握知识、技能。

3. 讨论教学法：组织学生围绕某一问题进行讨论，培养学生的团队协作能力和沟通能力。

4. 实验教学法：通过实验操作，使学生掌握实验原理和实验技能。

五、教学过程1. 理论教学（1）教师讲解机械设计、制造、检测等方面的基本原理和方法。

（2）学生通过课堂讨论、案例分析等方式，加深对理论知识的理解。

2. 实践教学（1）教师指导学生进行实验操作，使学生掌握实验原理和实验技能。