耐多药结核患者的心理健康状况及影响因素分析

２０１４年第１０期　改用对甲基苯磺酸为催化剂，正己烷为溶剂，２０ｈ反应基本完全；文献　Ｊ采用高碘酸为　氧化剂，四氢呋哺为溶剂，以无水乙醚萃取中间体２，新工艺中采用高碘酸钠为氧化剂，　甲醇为溶剂，革除了无水乙醚的使用。改进后的工艺降低了成本，缩短了反应时间，简　

化了操作，同时使中间体２的总收率由文献的６７．２％提高到７６．４％。中间体５的制　备，文献［　Ｊ的方法是：化合物４与六甲基二硅氮烷保护的胞嘧啶缩合得到５，实验结果　表明收率小于５０％，本工艺采用氢化钠与胞嘧啶先形成钠盐，再与化合物４回流的方　法，使中间体５的收率达７６．１％，且操作简单。拉米夫定的制备，文献　的方法是化合　物５经四氢铝锂还原后用柱色谱进行纯化，操作繁琐，本合成工艺参考文献ｌｏ　Ｊ的方法，　在反应完毕后加入乙醇，过滤除去无机盐，减压浓缩后用乙醇重结晶得到目标物拉米夫　定。中间体３、４的制备主要参照文献ｌ４　Ｊ的方法进行，仅适当调整了投料比例。目标产　物的总收率为２６　２％。改进后的工艺操作简便，成本低廉，有利于工业化生产。　２合成实验　熔点用ＲＹ—ｌ型熔点测定仪测定，温度未经校正。１Ｈ—ＮＭＲ谱采用ＢｒｕｋｅｒＡＶ一　３００型核磁共振仪测定，ＴＭＳ为内标。红外光谱用Ｎｉｌｅｏｌｅｔｌｍｐａｅｔ４１０型红外光谱仪测　定，固体ＫＢｒ压片。质谱采用Ａｇｉｌｅｎｔｌ１００ＥＳＩ／ＭＳ型质谱仪测定。所有试剂均为化　学纯。　２．１乙醛酸Ｌ薄荷酯（２）的合成　在２５０ｍＬ带有分水器的三颈瓶中加入４１．０ｇ（０．２６ｍｏ１）Ｌ一薄荷醇、１２０ｍＬ正已　烷、１５．Ｏｇ（Ｏ．１０ｍｏ１）Ｌ一酒石酸、１．０ｇ对甲基苯磺酸，搅拌并加热回流带水约２０ｈ。冷　却至室温，用水、饱和碳酸钠溶液洗涤，减压浓缩得淡黄色油状物。向此油状物中加入　４００ｍＬ甲醇、２３．５ｇ（Ｏ．１１ｍｏ１）高碘酸钠，氮气保护下，于５Ｏ搅拌ｌＯｈ。冷却至室温，抽　滤，减压浓缩滤液得微黄色油状物３２．４ｇ，收率７６．４％，＿ａ　Ｊ２０Ｄ＝一６６　４（ｅ＝９．０，甲　醇）；文献ｌ３ｊ：收率６７．２％，文献Ｌ６　：　２．２（２Ｒ，５Ｒ）一５一羟基一ｌｌ，３　Ｊ一氧硫杂环戊烷一２一羧酸一Ｌ一薄荷酯（３）　的合成　将乙醛酸薄荷酯７０ｇ，甲苯３５０ｍＬ，乙酸１２ｍＬ依次加入１Ｌ三口瓶中，回流脱水２．　５ｈ停止反应。脱水反应液降温至３Ｏ一５０。ｃ，加入２，５一二羟基一１，４一二噻烷２３．１ｇ，升　温至６０—８Ｏ℃反应１ｈ，然后降至室温３０℃，过滤，滤液浓缩干，用２００ｍＬ石油醚溶解浓　缩液，倒人ｌＬ三口瓶内降温至５一ｌ０℃，滴加２００ｍＬ石油醚和４．２ｍＬ三乙胺混合液，控　制温度２Ｏ一３５℃，滴加完毕后继续反应６ｈ，过滤，滤饼　用石油醚淋洗后烘干，得到白色粉末７４．５ｇ，【ｃ分析（外标法）相对质量分数为９９　５％，收率８４．８％。熔点１０９一ｌ１３℃（文献Ｌ　一：熔点１１０—１１２℃　２．３（２Ｒ，５Ｓ）一５一（胞嘧啶一１　一基）一　１ｔ３　Ｊ一氧硫杂环戊烷一２羧酸一Ｌ一　薄荷酯（５）的合成　在２５０ｍＬ茄形瓶中加入１００ｍＬ二氯甲烷、９．０ｇ（３０ｍｍｏ１）化合物３、０．０２ｍＬ甲磺　

酸，室温下搅拌至溶解，加入Ｎ，Ｎ一二甲基甲酰胺３ｍＬ，冷却至０—５，缓慢滴加３ｍＬ氯　化亚砜，滴毕搅拌２ｈ。减压浓缩至３０ｍＬ，得化合物４的二氯甲烷溶液，不需分离直接用　于下步反应。在２５０ｍＬ茄形瓶中加入１．０ｇ（４０ｍｍｏ１）质量分数为９５％的氢化钠溶液、　２０ｍＬ四氢呋喃（１’ＨＦ），室温下搅拌，缓慢滴加由４．０ｇ（３６ｍｍｏ１）胞嘧啶和２０ｍＬ　１１｛Ｆ组　成的溶液，滴毕，回流２ｈ。冷却至窒温，加入化合物４的二氯甲烷溶液，回流２ｈ。减压浓　缩，向残留物中加人二氯甲烷１００ｍＬ，用水洗涤，减压浓缩，加入石油醚２０ｍＬ，搅拌　１０ｒａｉｎ。抽滤，石油醚洗涤，干燥得类白色固体（５）８．７ｇ，收率７６．１％，ｍｐ　２１７ｏｃ（分　解）．【３２０Ｄ＝一１４１（ｅ＝ｌ　０，氯仿）；文献　５　Ｊ：ｒａｐ２ｌ９℃（分解），【Ｊ２０Ｄ＝一１４４（ｅ＝１．　Ｏ２，氯仿）。　２．４拉米夫定（１）的合成　在２５０ｍＬ茄形瓶中加入１．１ｇ（３０ｍｍｏ１）四氢铝锂、５０ｍＬ无水ＴＨＦ，搅拌，滴加３．１ｇ　（８ｍｍｏ１）化合物５的无水｜ｒＨＦ溶液５０ｍＬ，滴毕，回流２ｈ。冷却至室温，缓慢加入５０ｍＬ　乙醇，抽滤，浓缩滤液至干，以乙醇重结晶得白色粉末状晶体（１）１　５ｇ，ｍｐ１７６　０～１７７　０，　收率８１．５％，２０Ｄ＝一１３９（ｅ＝０．１，甲醇）；文献Ｌ５　Ｊ：ｍｐ１５８—１６０，２２Ｄ＝一１３５（ｃ＝１．　仇，甲醇）。１Ｈ—ＮＭＲ（ＤＭＳＯ—ｄ６）８：７．８１（ｄ，１Ｈ，Ｊ＝７．４Ｈｚ）、７．２０（ｂｒｍ，２Ｈ）、６　２ｌ（ｔ，１Ｈ）、５．７４（ｄ，１Ｈ，Ｊ：７．５Ｈｚ）、５．２９（ｔ，１Ｈ）、５　１７（ｔ，１Ｈ）、３．７３（ｍ，２Ｈ）、３　４０　（ｄｄ，１Ｈ，Ｊ＝５．６，１１．６Ｈｚ）、３．ｏ４（ｄｄ，１Ｈ，Ｊ＝４．９，ｌ１．７Ｈｚ）。ＩＲ（ＫＢｒ）：３３２８、３２１１、　３０７６、２８４１、１６５１、１６３５、１６１６、１４９７、１２８７、１０６０、７９４ｃｍ一１。ＭＳｍ／ｚ：２３０　１［Ｍ＋Ｈ］＋。　

参考文献　［１］　叶金朝．抗免疫缺陷病毒药拉米夫定［Ｊ］．国外医药：合成药、生化药、制剂分册，　１９９８，１９（２）：８３—８４．。　［２］　李幸苗．拉米夫定的药理与临床［Ｊ］．中国药师，２００３，６（２）：１１１一ｌ】３．　［３］　ＦＲＡＮＣＯ　Ｆ，ＧＥＲＡＲＤＯ　Ｇ，ＪＯＳＥ　Ｅ．Ａ　ｕｓｅｆｕｌ　ｓｙｎｔｈｅ　ｓｉｓ　ｏｆ　ｃｈｉｒａｌ　ｇｌｙｏｘｙｌａｔｅｓ［Ｊ］．　Ｓｙｎｔｈ　Ｃｏｍｍｕ，１９９０，２０（１８）：２８３７—２８４７．　Ｉ　４　ｌ　ＭＩＣＨＡＥＬ　Ｄ，ＯＷＥＮ　Ｐ，ＭＡＬＣＯＬＭＬ．ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｃｅｓｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｄｉａｓｔｅｒｅｏｓｅｌｅｔｉｖｅ　ｓｙｎｔｈｅ．　

ｓｉｓ　ｏｆ　ｎｕｅｌｅｏｓｉｄｅ　ａｎａｌｏｇｕｅｓ：ＷＯ，１９９５／２９１７４Ａ［Ｐ］１９９５—１１—０２　Ｉ　５　Ｉ　ＨＡＯＬＵＮ　Ｊ，ＡＲＳＨＡＤＳ，ＣＯＬＬＥＥＮ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｄｉ　ａｓｔｅｒｅｏｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｓｙｎｔｈｅｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｏ—　ｔｅｎｔ　ａｎｔｉｖｉｒａｌ　ａｇｅｎｔ（一）２　一ｄｅｏｘｙ一３　一ｔｈｉａｅｙｔｉｄｉｎｅ　ａｎｄ　ｉｔｓ　ｅｎａｎｔｉｏｍｅｒＩ　Ｊ　Ｉ．Ｊ　Ｏｒｇ　Ｃｈｅｍ，１９９５，６０（８）：２６２１—２６２３．　１　６　Ｉ　ＬＡＤＩＳＬＡＶ　Ｈ．ＨＡＲＲＹ　Ｓ．Ｍｅｔｈｏｘｙ　ｔｒｉｆｌｕｏｒｏ　ｍｅｔｈｙｌ—ｐｈｅｎｙｌａｃｅｔｉｃ　ａｃｉｄ．Ｃｏｎｆｉｇｕｒａ・　ｔｉｏｎ　ｂｙ　ａｓｙｍｍｅｔｒｉｃ　ｓｙｎｔｈｅｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ　ＯｒｇＣｈｅｍ，１９７０，３５（１１）：３６７１—３６９４．［Ⅸ］２４Ｄ＝　一６５（ｅ＝９．１，甲醇）。　［７］邓勇，郭满芳，等．拉米夫定的非对映选择性制备方法［Ｐ］．ＣＮ：１３０４３９４，２００７—１ｌ　

一０８．　

耐多药结核患者的心理健康状况及影响因素分析　邹晓颖　亓睿　张艳蕾　高　静　王红丹　（　牡丹江市康安医院　黑龙江　牡丹江　１５７０００；　牡丹江市肿瘤医院　黑龙江牡丹江１５７０００）　【摘要】　目的：了解耐多药结核患者的心理健康状况及影响因素。方法：使用Ｋｅｓｓｌｅｒ量表对耐多药结核患者及敏感患者进行面对面访谈，共调查耐多药结核患者８１名，敏感　患者７２名．。结果：耐多药结核患者Ｋ１０分值为２０．８±９．６分，４ｏ％的耐多药结核患者患心理疾患的危险水平或很高，文化程度、借债情况及抗结核治疗效果是影响其健康状况的　主要因素。结论：耐多药结核患者心理健康状况较敏感患者差，要加强对耐多药结核患者的心理辅导和关怀。　【关键词】　：耐多药结核病心理健康调查研究　【中图分类号１Ｒ５２　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１００４—４９４９（２０１４）１０—０６５６—０１　

耐多药结核病（ＭＤＲ—ＴＢ）是指同时耐异烟肼、利福平鼹种及以上抗结核药物的结　核分支杆菌引起的结核病，具有传染性强、治疗时间长、治疗费用高、治愈率低等特点，　其死亡率明显高于非耐药菌引起的结核病。＿ｌｌｔ！ｔ界卫生组织发布最新报告称：２００８年，　全球估计有９４０万新发结核病病例，１８０万结核病死亡病例。同时估计有４４万耐多药　结核病病例，其中有ｌ／３已死亡。估计全世界有近５０％的耐多药结核病例发生在中　国和印度。　ＭＤＲ—ＴＢ往往发生在经标准短程化疗方案和复治而失败的患者，ＭＤＲ—ＴＢ是导　致难治结核病的根源，５年存活率仅为５０％。因此许多病人会出现紧张、恐惧、焦虑、抑　郁、悲观等不正常的心理状态。　以往对耐多药结核的治疗建立在单纯的生物医学模式的理论上，注重生物因素，较　少关注和重视病人的心理因素对耐多药结核的发生、发展、治疗及预后的影响。近年　来，随着生物、心理、社会医学模式的发展，心理因素对疾病的发生、发展、治疗及预后的　影响越来越受到重视。国内外许多研究都证实良好的心理护理对慢性病人的不良心理　反应有良好的改善作用，从而提高治疗效果。　耐多药结核病治疗费用高、治愈率低、病死率高和传染期长，患者被隔离，缺少亲友　的陪伴鼓励和支持。故患者出现紧张、恐惧、抑郁、焦虑等不良心理反应相当常见。耐　多药结核病已成为我国结核病防治工作的重大问题，本研究使用Ｋｅｓｓｌｅｒｌ０量表调查　ＭＤＲ—ＴＢ患者的心理健康变化，以引起对患者心理健康的关注，从而在开展耐多药结　核病防治工作时加强对患者的心理辅导和人文关怀，帮助病人树立战胜疾病的信心，提　高患者治疗服药的依从性，提高ＭＤＲ—ＴＢ患者的治疗率。　１．资料来源与研究方法　１．１资料来源　本研究根据全国各省耐药基线调查数据，结核病控制工作水平，地理分布、社会经　济条件等。选择黑龙江省牡丹江市作为项目市，以市结核病专科医院作为研究现场，调　查在该医院治疗的耐多药结核患者和敏感患者，耐多药患者从２０１１年至调查日期间诊　断为ＭＤＲ—ＴＢ，并在该医院住院治疗的患者中随机抽取，共调查８９例（实验室诊断４１　例，临床诊断４８例），其中纳入心理状况分析的有效问卷８１份，敏感患者从２０１２年至调　查日期间在牡丹江市结核病医院住过院，正在治疗或完成治疗的患者中随机抽取，共调　查９１例，有效问卷７２份。　１．２调查工具　本研究使用Ｋｅｓｓｌｅｒ（Ｋ１０）量表调查患者的心理健康状况，Ｋ１０量表是一个简短的能　够发现人群心理状况危险性的自我管理评分等级量表，具有较好的信度和效度。Ｋ１０　量表含有ｌ０个项目，本研究采用ＣＲＵＦＡＤ计分方法（义称截断分值法）进行积分，它将　Ｋ１０问卷中的每个问题相应的５个答案赋予一定的分值，所有时间（５分），大部分时间　（４分），有些时候（３分），偶尔（２分），几乎没有（１分）。对受试者的答案依上进行评　分，将所有分值加和，加和的评分从ｌ０分到５Ｏ分，根据研究的需要，可以将加和的评分　根据选取的截断值划分为不同等级，以反映患者焦虑或压力型情绪紊乱对心理健康状　况不同程度的危险性。本研究采用澳大利亚在２０００年和２００１年全国健康调查中使用　的截断值，将心理疾患的危险水平划分为４个等级。１０～ｌ５分（患心理疾患的危险水平　低），１６—２１分（患心理疾患的危险性中等），２２—２９分（患心理疾患的危险水平高），３０　—５Ｏ分（患心理疾患的危险水平很高）．　１　３　分析方法：　用ＥＰＩＤＡＴＡ３．１建立数据进行资料录入，用ＳＰＳＳ１６．０进行描述性分析，ｔ检验，卡　６５６　医学美学美容　方检验。　２．结果分析　２．１耐多药结核患者与敏感患者的一般情况分析　本研究所调查的患者以中青年为主，耐多药平均年龄在４６岁，敏感患者为４４岁，男　性患者较多，两组患者男性比例在６０％以上，肺结核患者文化水平普遍较低，初中及以　下占多数，４６％的耐多药结核患者，３０％的敏感患者为文盲或小学文化水平。所调查的　患者中农民较多，５２％的耐多药患者，４１％的敏感患者为农民，大多数患者有医疗保险，　耐多药组和敏感组这一比例均在７６％以上，经统计学检验，耐多药患者和敏感患者一般　状况相似，均无统计学差异。　表一　耐多药结核患者和敏感患者的一般状况