支气管哮喘

支气管哮喘病人的护理一、定义：支气管哮喘，简称哮喘，是有嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病。

这种慢性炎症导致导致气道高反应和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。

流行病学：哮喘是全球性疾病，全球约有1.6亿患者。

各国患病率不等，国际儿童哮喘和变应性疾病研究显示13~14岁儿童的哮喘病率为0~30%，我国五大城市的资料显示同龄儿童的哮喘病率为3%~5%。

一般认为儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高的趋势。

成人男女患者率大致相同，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。

约40%的患者有家族史。

二、病因：1.遗传因素：哮喘发病具有明显的家族集聚现象，哮喘病人亲属患病率高于群体患病率，且亲缘关系越近患者发病率高；病情越严重，其亲属患病率也越高。

2.环境因素：①吸入性变应原：如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异性和非特异性吸入物。

②感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等。

③食物：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。

④药物：如普奈洛尔（心得安）、阿司匹林等。

⑤其他：气候改变、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。

三、发病机制：（图示）变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素及其相互作用被认为与哮喘的发病关系密切。

四、病理：疾病早期，无明显器质性改变，随疾病发展，肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘稠痰液及黏液栓，粘液栓塞局部可出现肺部张。

支气管壁平滑肌增厚、黏膜及黏膜下血管增生、黏膜水肿，气道上皮下有肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎性细胞浸润。

五、临床表现：（一）症状：发作前常有干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等先兆表现；典型的表现为发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。

严重者呈强迫坐位或端坐呼吸，甚至发绀等，在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。

（二）体征：发作时胸部呈过度充气现象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，以呼气相为主，呼气音延长。

严重者可有辅助呼吸肌收缩加强，心率加快、奇脉、胸膜反常运动和发绀。

严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称之为寂静胸。

非发作期可无阳性体征。

（三）分期及病情评价分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。

1、急性发作时的病情程度（图示）2、慢性持续期（图示）（四）并发症：气胸、纵膈气肿、肺不张；反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病。

六、辅助检查：1、肺功能检查：①通气功能检测，②支气管舒张实验，③支气管激发实验，④PEF及其变异率测定2、血气分析：3、胸部X线检查4、特异性变应原的检测5、痰液检查七、处理要点：控制症状、防止病情恶化、尽可能保持肺功能正常，维持正常活动能力（|包括运动），避免治疗副作用，防止不可逆气道阻塞，避免死亡。

一）、脱离变应原：找到引起哮喘发作的变应原或其他特异刺激因素，并使病人迅速脱离，这是防治哮喘最有效的方法。

二）、药物治疗1、缓解哮喘发作：①β2肾上腺素受体激动剂：是控制哮喘急性发作症状的首选药物，短效β2受体激动剂，药效持续时间短，一般维持4~6h，常用的药物有沙丁胺醇、特步他林等。

长效受体激动剂作用时间均在10~12h 以上，且有一定的抗炎作用，用药的方法采用定量气雾剂吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等。

（首选吸入法，药物直接作用于呼吸道，局部的你浓度高且作用迅速，所用剂量较小，全身性不量反应小）②茶碱类：是目前治疗哮喘的有效药物③抗胆碱药2、控制哮喘发作：①糖皮质激素：史当前控制哮喘发作最有效的药物。

可分为吸入、口服和静脉用药。

吸入治疗室目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用的方法。

常用的吸入药物有倍氯米松、氟替卡松、莫米松等，起效慢，通常需规律用药一周以上方能起效。

在重度或严重哮喘发作时，提倡及早静脉给药。

②白三烯抗结剂：具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用。

常用药物如扎鲁斯特。

③其他：色甘酸钠是非糖皮质激素抗炎药物。

三）、急性期发作的治疗：纠正低氧血症，尽快缓解支气管阻塞，恢复肺功能，预防进行一步恶化或再次发作，防止并发症。

一般根据哮喘的分度进行综合性资料。

1、轻度：每日定时吸入糖皮质激素。

出现症状可间断吸入。

2、中度：每日增加糖皮质激素吸入量，规则吸入β2受体或口服其长效药物，或联用抗胆碱药，必要时可静脉注射氨茶碱。

3、重度及危重度：持续雾化吸入β2受体激动剂，或合用抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加服白三烯抗结剂。

静脉滴注糖皮质激素，注意维持水、电解质及酸碱平衡，纠正缺氧，如病情恶化缺氧状态不能改善时，进行机械通气。

四）、哮喘的长期治疗：①间歇至轻度持续：每日定量吸入小剂量糖皮质激素（≤500ug/d）②中度持续：每日定量吸入糖皮质激素（500~1000ug/d），按需吸入β2受体激动剂。

③重度持续：每日吸入糖皮质激素量＞1000ug/d，应规律吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动剂、茶碱控释片、或受体激动联用抗胆碱药。

五）免疫疗法：分特异性（脱敏疗法）和非特异性两种。

八、护理评估：1、询问病人的发病原因，是否与接触变应原、受凉、气候的变化、精神紧张、妊娠、运动有关。

2、病人的临床表现：呼吸困难、胸闷、或咳嗽的过程，咳痰能力、持续时间、诱发或缓解因素3、有无家族史4、既往治疗经过；是否长时间规律的治疗，是否掌握药物吸入技术等。

5、身体评估：①注意病人的生命体征、意识状态、有无发绀、大汗淋漓。

②观察有无辅助呼吸肌参与呼吸，听诊肺部呼吸音，有无哮鸣音③注意对病人呼吸功能试验、动脉血气分析、痰液及胸部X线检查等结果。

6、心理评估：有无焦虑、恐惧情绪、有无家庭角色或地位的改变，家属对疾病的认知程序及对病人的支持程度、经济状况和社区保健情况。

九、护理诊断：1、低效性呼吸形态与支气管痉挛、气道炎症、黏液分泌增多、气道阻力增加有关。

2、清理呼吸道无效与支气管痉挛、痰液粘稠及气道黏液栓形成有关。

3、知识缺乏缺乏正确使用吸入器的相关知识4、潜在的并发症：自发性气胸、纵隔气肿、肺不张。

十、护理目标：缓解呼吸困难，能进行有效呼吸，痰液能排除，能正确使用雾化吸入器，无并发症发生。

十一、护理措施：（一）一般护理1、环境与体位提供安静、舒适、温湿度适宜的环境，保持室内清洁，空气流通。

病室不宜布置花草，避免使用羽绒或蚕丝织物。

发作时，协助病人采取舒适的半卧位或坐位，或用过床桌使病人伏桌休息，以减轻体力消耗。

2、饮食护理大约20%的成年人和50%的哮喘患儿可因不适当饮食而诱发或加重哮喘①饮食以清淡、易消化、高蛋白、富含维生素A、维生素C、钙食物为主，如哮喘发作与进食某些异体蛋白（鱼，虾，蟹、蛋类、牛奶等），应忌食；某些食物添加剂（酒石黄、亚硝酸盐）也可诱发哮喘，应当注意。

②慎用和忌用某些引起哮喘的药物，如阿司匹林或阿司匹林的复方制剂。

③戒烟，戒酒④若无心，肾功能不全时，应鼓励病人饮水2000~3000ml/d，必要时，遵医嘱静脉补液，注意输液速度。

3、保持身体清洁舒适哮喘病人常会大量出汗，应每日以温水擦浴，勤换衣服和床单，保持皮肤清洁，干燥和舒适。

协助并鼓励病人咳嗽后用温水漱口，保持口腔清洁。

4、氧疗护理重症哮喘病人常伴不同程度的低氧血症存在，应遵医嘱给与吸氧，吸氧流量为每分1~3L，吸氧浓度一般不超过40%，为避免气道干燥和寒冷气流的刺激而导致气道痉挛，吸入的氧气应尽量温暖湿润。

（二）病情观察1、哮喘的前驱症状，如鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等黏膜过敏症状。

2、发作时，观察病人意识状态，呼吸频率，节律深度及辅助呼吸肌是否参与呼吸运动，监测呼吸音、哮鸣音变化，监测动脉血气分析和肺功能情况，了解病情和治疗效果。

3、呼吸困难时遵医嘱给与吸氧，注意氧疗效果；哮喘发作严重时，如经治疗病情无缓解，做好机械通气准备工作4、加强对急性期病人的监护，尤其在夜间和凌晨发作哮喘的时间内，严密观察有无病情变化。

（三）用药护理：1、β2受体激动剂指导病人按医嘱用药，不宜长期规律，单一，大量使用，否则会引起气道β2受体功能下调，药物减效；由于本类药物（特别是短效制剂）无明显抗炎作用，故宜与吸入激素等抗炎配伍使用。

口服沙丁胺醇或特布他林时，观察有无心悸，骨骼肌震颤等不良反应。

静脉点滴沙丁胺醇注意滴速2~4ug/min，并注意有无心悸等不良反应。

2、糖皮质激素吸入治疗药物全身性不良反应，少数病人可出现口腔念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，指导病人吸药后必须立即用清水充分漱口以减少局部反应和胃肠吸收。

全身用药应注意肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等不良反应，口服用药宜在饭后服用，以减少对胃肠道黏膜的刺激。

气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量，当用吸入剂替代口服剂时，通常需同时使用两周后逐步减少口服量，指导病人不得自行减量或停药。

3、茶碱类其主要不良反应为胃肠道、心脏和中枢神经系统的毒性反应。

氨茶碱用量过大或静脉注射（滴注）速度过快可引起恶心、呕吐、头痛、失眠、心律失常，严重者引起室性心动过速，抽搐乃至死亡。

静脉注射时浓度不宜过高，速度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上，以防中毒症状，观察用药后治疗和不良反应，最好在用药中监测浓度，其安全浓度为6~15ug/ml。

发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者慎用。

合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响氨茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用量。

氨茶碱缓释片或茶碱控释片由于药片有控释材料，不能嚼服，必须整片吞服。

4、其他色甘酸钠及尼多酸钠，少数病例可有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。

抗胆碱药吸入后，少数病人可有口苦或口干感。

白三烯调节的主要不良反应是轻微的胃肠道症状，少数有皮疹，血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。

（四）雾化吸入的正确使用1、定量雾化吸入器（MDI）①介绍雾化吸入的器具（图示）②MDI的使用方法：打开盖子，摇匀药液，深呼气至不能再呼时，张口，将MDI喷嘴置于口中，双唇包住咬口，以慢而深的方式经口吸气，同时以手指按压喷药，至吸气末屏气10秒，使较少的雾粒沉降在气道远端，然后缓慢呼气，休息3分钟后可再重复使用一次。

2、干粉吸入器常用的有蝶式吸入器、都宝装置和准纳器①蝶式吸入器指导病人正确将药物转盘装进吸入器中，打开上盖至垂直部位（刺破胶囊），用口唇含住吸嘴用力深吸气，屏气数秒钟。

重复上述动作3~5次，直至药粉吸尽为止。

完全拉出滑盘，再推回原位（此时旋转盘至一个新囊泡准备备用）。

②都宝装置使用时移去瓶盖，一手垂直握住瓶体，另一手握住底盖，先右转再向左旋转至听到“喀”的一声。

吸入前先呼气，然后含住吸嘴，仰头，用力深吸气，屏气5~10秒。

③准纳器使用时一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上向外推动至完全打开，推动滑杆直至听到“咔哒”声，将吸嘴放入口中，经口深吸气，屏气10秒。