高血压随访服务流程图

高血压管理服务规范和流程附件1高血压管理服务规范和流程一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

二、服务内容一）筛查。

1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。

建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）。

2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24kg/m2；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）。

3）长期膳食高盐。

4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）。

5）年龄≥55岁。

二）随访评估。

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危急情况，如呈现收缩压≥ 180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力恍惚、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处置惩罚的其他疾病时，须在处置惩罚后紧要转诊。

对于紧要转诊者，乡镇卫生院、村卫生站应在2周内自动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

5.了解患者服药情况。

慢病流程及随访模板高血压患者管理流程图高血压患者随访记录表附表22型糖尿病患者随访服务记录表填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。

建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥24 kg/m2；肥胖：BMI ≥28 kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55岁。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图1、患者信息收集及筛查阶段：- 收集患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

- 询问患者个人病史、家族史、生活方式等相关信息。

- 进行血压筛查，确诊患者是否为高血压患者。

2、高血压患者初次随访阶段：- 完善患者详细病史、家族史及生活方式等信息。

- 进一步评估患者病情及危险因素。

- 进行体格检查，包括血压测量、心脏听诊、心电图等。

- 根据患者的病情及评估结果，制定个性化治疗方案。

- 建议患者进行必要的实验室检查，如血液生化指标检测等。

3、高血压患者随访阶段：- 定期随访患者，建立随访档案。

- 测量血压，记录每次测量数据。

- 询问患者用药依从性及不良反应情况。

- 观察患者症状、体征变化情况。

- 根据患者随访结果，调整治疗方案。

- 教育患者生活方式干预措施，如饮食调整、减重、戒烟等。

4、高血压患者复诊阶段：- 进一步评估患者病情及危险因素。

- 观察患者症状、体征变化情况。

- 根据患者复诊结果，调整治疗方案。

- 持续监测血压并记录。

- 进行相关检查，如心脏彩超、肾功能检测等。

5、高血压患者转诊阶段：- 根据患者病情及需要，安排转诊至专科医生。

- 提供转诊必要的相关病史资料及检查结果。

- 转诊后，进行二次随访以了解患者转诊后的状况。

附件：1、高血压随访记录表3、高血压相关资料宣传册法律名词及注释：1、高血压：指以动脉血压持续升高为特征的疾病。

2、血压：指血液对血管壁的压力。

3、随访：指对患者进行定期的复查、跟踪、评估及指导的过程。

4、依从性：指患者按医嘱进行治疗的程度，包括按时服药、生活方式改变等。

5、不良反应：指治疗过程中可能出现的不良症状或身体反应。

社区高血压防治管理流程图《中国高血压防治指南基层版》
社区人群
高血压
筛查
检查评估危险因素靶器官损害并存疾患
检出继发性高血压
低危层（一级管理）
随访6个月血压高于140/90开始药物治疗
至少3个月一次血压、体重等
血压达标
中危层（二级管理）
随访3个月血压高于140/90开始药物治疗
至少2个月一次
血压、体重、RF 等
高危/很高危（三级管理）
立即开始药物治疗
至少1个月一次
血压、体重、RF 等
血压未达标或需转出者
检出诊断评估开始非药物治疗开始药物治疗随访管理规范治疗上级医院
开始健康教育并持之以恒
高血
压危
险分层
常规随访
随访内容
转回。

高血压随访服务流程图高血压随访服务流程图一、随访服务流程概述随访服务是为了监测高血压患者的病情变化、评估治疗效果、提供健康教育和指导，以及及时发现并处理并发症而进行的定期检查和咨询服务。

本流程图旨在为医务人员提供高血压随访服务的具体操作流程，以便更好地管理和照顾高血压患者。

二、随访服务流程详解1.确定随访时间和频率a) 初诊后的第一次随访应在诊断后1周内进行，以便及时评估病情。

b) 随访频率根据患者的疾病状态和治疗效果进行调整，通常为每3-6个月一次。

2.定期测量血压a) 用专用的血压计进行血压测量，保证准确性。

b) 记录每次测量的血压值，并对比前次随访时的结果。

3.评估病情和治疗效果a) 根据血压测量值，判断病情是否稳定或有变化。

b) 针对治疗效果进行评估，包括血压控制情况和药物副作用。

4.危险因素评估a) 对患者的相关危险因素进行评估，包括家族史、饮食习惯等。

b) 提供相关的卫生教育和指导，帮助患者改变不健康的生活方式。

5.合理调整治疗方案a) 根据病情评估和危险因素评估的结果，制定个性化的治疗方案。

b) 遵循临床指南和相关的法律法规对药物进行调整和优化。

6.健康教育和指导a) 为患者提供关于高血压病情和管理的相关知识。

b) 指导患者进行健康饮食、适度运动和压力管理等。

7.监测并发症a) 定期进行并发症的筛查，如心脏病变、肾功能异常等。

b) 及时处理并发症，减少其对患者健康的影响。

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法律名词及注释：1.高血压：指血压持续升高的疾病，也称为动脉性高血压。

2.随访服务：为患者提供定期检查和咨询服务，以监测其病情变化、评估治疗效果等。

3.血压控制：指通过药物治疗和生活方式干预等方式，将患者的血压维持在正常范围内。

4.药物副作用：服用药物后可能出现的不良反应，如头晕、乏力等。