㊃争鸣㊃基金项目:国家重点基础研究计划(2015CB554406);中央高校基本科研业务费项目(2020⁃JYB⁃XJSJJ⁃043)作者单位:528200 佛山,广东省中西医结合医院神经内科(练志润㊁何剑峰);北京中医药大学东直门医院妇科[张家蔚(博士研究生)],神经内科(赵子珺㊁杨保林)作者简介:练志润(1997-),硕士,住院医师㊂研究方向:经方防治神经系统疾病㊂E⁃mail:m139********@通信作者:杨保林(1965-),博士,主任医师,硕士生导师㊂研究方向:心脑血管病中医药防治㊂E⁃mail:yangbl666@基于中医理论结合药理探讨‘伤寒论“中的麻黄发汗禁忌练志润 张家蔚 何剑峰 赵子珺 杨保林【摘要】 本文归纳了‘伤寒论“ 不可汗”相关条文,将其分为麻黄禁忌症㊁麻黄慎用症㊁伤寒鉴别症三类,将脓毒性休克㊁低血容量性休克㊁重度虚劳㊁快速型心律失常㊁急性心衰列为麻黄禁忌症;将体质虚弱㊁汗家㊁衄家㊁高血压㊁前列腺增生列为麻黄慎用症;将温病㊁热证㊁中暍㊁阳明病㊁少阳病㊁淋家㊁疮家等与伤寒表证具有相似临床表现但不可用麻黄等药发汗的疾病归为伤寒鉴别症㊂利用麻黄可发汗利尿导致水液丢失㊁麻黄具有交感神经兴奋作用等现代药理学研究结果解释‘伤寒论“中 不可汗”的深层机制㊂提出 虚证不可用麻黄”这一关于麻黄禁忌症的笼统总结限制了麻黄的临床运用的观点㊂强调了外感疾病与内伤疾病使用麻黄的态度不同,主张麻黄的使用在外感疾病宜 中病即止” 证变转方”,在内伤杂病可 守方服用”㊂论述了辨证论治与辨药物禁忌症相参的必要性,提出辨药物禁忌症有利于发现不同于方证所提示的病机的观点㊂【关键词】 麻黄; 伤寒论; 药理机制; 禁忌症; 辛温解表; 发汗; 少阴病; 虚证【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2024.03.018 麻黄药性峻烈,发散阳气,耗伤津液,服之有致虚㊁化热㊁动风(令人筋惕肉瞤)诸弊,禁忌症及不良反应多㊂纵使张仲景著书惜墨如金,亦不厌其烦地记录下关于 不可汗”诸条文30余条,关乎生死,不可不重视㊂其中 淋家” 疮家” 亡血家” 少阴病” 少阳病”不可汗等告诫,皆另有深意,乃阴阳寒热虚实的笼统解释所不能窥及㊂本文结合现代医学及药理学知识,与临床经验㊁中医文献记载互参,以落到实处的精神对张仲景 不可汗”诸条文进行重新解读,归纳出在临床具有可操作性的麻黄发汗禁忌,讨论其中的内在规律㊂1 ‘伤寒论“中关于麻黄发汗禁忌的条文归纳本文将‘伤寒论“ 不可汗”的条文分为麻黄禁忌症㊁麻黄慎用症㊁伤寒鉴别症三类(详见表1~3)㊂(1)麻黄禁忌症:麻黄禁忌症是指建议避免使用麻黄的情况,若使用麻黄有较大概率导致相对严重且不易挽回的医疗不良事件甚至死亡㊂(2)麻黄慎用症:麻黄慎用症是指有机会使用麻黄,但麻黄在该个体出现不良反应的风险增加,使用时需予警惕的情况,建议适当配伍,积极观察及随访,必要时及时停药㊂(3)伤寒鉴别症:伤寒鉴别症是指形似伤寒(有发热㊁恶寒㊁无汗㊁头身痛等证),但实际上属于其他感染性疾病且不可用麻黄发汗的情况,需与伤寒进行鉴别㊂2 麻黄 耗伤津液”及有关禁用汗法的条文释义2.1 发汗利尿是麻黄 耗伤津液”的主要药理学基础中医理论认为麻黄性刚燥,过用㊁误用皆易耗伤津液,其药理学基础主要包括麻黄可发汗㊁利尿两部分㊂麻黄具有发汗作用,其发汗主要有效部位为挥发油及醇提部位[6]㊂发汗过程中阳气㊁津液皆受损,如‘伤寒论“在大青龙汤方后注载 若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁,不得眠”,又如 复发汗,小便不利者,亡津液故也”㊂人体体表存在约200~400万个汗腺,每小时排汗量最大可达2升,蒸发这些水分需要每分钟大于18kcal 的能量,为人体提供散热功能[7]㊂故麻黄在发汗退热的同时,亦可能导致体液流失,严重的时候可能导致有效循环血容量不足而休克,故张仲景反复强调 不可令如水流漓,病必不除” 脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆”㊂另一方面,麻黄具有利尿作用,研究表明0.5~1.0mg /kg 的d-伪麻黄碱可令麻醉犬尿量增加2~5倍[1],可进一步加大体液丢失相关的风险㊂2.2 脓毒性休克病系少阴,不可发汗脓毒症指机体对感染反应失调所致的危及生命的器官功能障碍,脓毒性休克被定义为脓毒症合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱[8]㊂考虑到‘伤寒论“的少阴病涉及恶寒㊁息高㊁吐利㊁小便难㊁眩冒㊁躁烦等心㊁肺㊁消化道㊁肾㊁脑等多脏器功能障碍,脉微细,但欲寐㊁肢冷等循环障碍,有理由相信脓毒症及脓毒性休克是‘伤寒论㊃少阴病篇“论述的核心问题之一[9]㊂少阴病的本质为机体水火两衰,真水耗竭表1 ‘伤寒论“麻黄禁忌症归纳表麻黄禁忌症对应‘伤寒论“原文依据备注脓毒性休克或休克前期(285)少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗㊂(286)少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也㊂麻黄具有发汗㊁利尿作用[1],可能降低有效循环血容量造成或加重休克㊂确诊或潜在的低血容量性休克(87)亡血家不可发汗,发汗则寒栗而振㊂严重虚劳的患者,包括重度营养不良㊁慢性消耗性疾病(如恶性肿瘤㊁结核等)晚期等(23)脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗㊁更下㊁更吐㊂存在易诱发严重心律失常的心脏病(急性冠脉综合征等),或近期有心脏手术病史(64)发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按㊂麻黄可诱发心律失常(包括室上性心动过速㊁心房颤动等)㊂快速性心律失常(包括窦性心动过速㊁室上速㊁室速㊁快速型房颤等)(49)脉浮数 身重心悸者,不可发汗 所以然者,尺中脉微,此里虚㊂若考虑心率增快单纯与感染㊁发热有关,属于麻黄慎用症㊂急性心力衰竭(75)发汗后,饮水多必喘,以水灌之亦喘㊂(40)若喘,去麻黄加杏仁半升㊂麻黄增加心脏负荷,可能加重心衰㊂表2 ‘伤寒论“麻黄慎用症归纳表麻黄慎用症对应‘伤寒论“原文依据备注汗家①(包括甲亢㊁肾上腺髓质肿瘤㊁慢性感染性疾病[2]等)(88)汗家重发汗,发汗必恍惚心乱,小便已,阴疼㊂出汗的机理与下丘脑发汗中枢激活交感神经兴奋有关[2],麻黄可加剧该过程造成相关不良反应㊂汗出多津液受损,麻黄复伤津液㊂衄家(鼻出血)(86)衄家不可发汗,汗出则额上陷脉急紧,直视不能眴,不得眠㊂麻黄有抗凝血作用[1]㊂衄者属血分有热,麻黄可加剧病情㊂体质虚寒㊁虚弱㊁高龄患者(89)病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔㊂②微则阳气不足,涩则无血,阳气反微,中风汗出而反躁烦,涩则无血,厥而且寒,阳微发汗,躁不得眠㊂高血压③麻黄具有拟交感神经作用,可能导致血压升高[3]㊂前列腺增生③麻黄具有拟交感神经作用,可导致膀胱括约肌收缩㊁逼尿肌松弛而表现为排尿困难[3]㊂注:①: 家”指代某一类事物或疾病,包括冒家㊁风家㊁呕家㊁虚家㊁胃家等㊂②:引自‘伤寒论㊃辨不可发汗病脉证并治“第5条㊂③:非‘伤寒论“条文所涉及,因临床常见,故另添㊂表3 ‘伤寒论“麻黄相关伤寒鉴别症归纳表麻黄鉴别症对应‘伤寒论“原文依据备注温病㊁热证㊁中暍㊁阳明病(83)咽喉干燥者,不可发汗㊂(221)阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重 若发汗则躁,心愦愦反谵语㊂①太阳中暍者,发热恶寒,身重而疼痛 若发汗则恶寒甚㊂少阳病(265)少阳不可发汗,发汗则谵语 胃不和,烦而悸㊂疮家(85)疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉㊂皮肤感染性疾病可能伴有全身中毒症状,虽类似伤寒,但不宜发汗[4⁃5]㊂淋家(84)淋家不可发汗,发汗必便血㊂泌尿系感染可能伴有全身中毒症状,虽类似伤寒,但不宜发汗[4⁃5]㊂注:①:引自‘伤寒论㊃辨痉湿暍脉证篇“第14条㊂无以充盈血脉,真阳衰微无以鼓动血脉,故见脉微细,阴阳亏虚无以养神,故见但欲寐[10]㊂张仲景多次强调了少阴病不可发汗的临床经验,如 少阴病,脉细沉数,不可发汗” 少阴病,脉微,不可发汗”,其原因在于麻黄发汗会进一步耗伤本已殆尽的真水元阳;从现代医学的角度看, 脉细沉数” 脉微”已提示血容量不足㊁循环障碍,属于休克或休克前期,再投麻黄发汗利尿无异于抱薪救火㊂故张仲景仅仅在少阴病初期真水元阳尚未竭尽之时使用麻黄附子细辛汤等方解表,且不强调温覆取汗㊂2.3低血容量性休克属亡血亡津液,不可发汗低血容量性休克是指有效循环血容量丢失所致的休克,常见病因为失血㊁吐泻㊁脱水等,从中医理论角度讲乃亡血亡津液㊂津血本是同源,所谓 夺血者无汗,夺汗则无血”,津血任意一方的严重耗伤皆不可再用麻黄进一步耗散津液,否则容易加重循环障碍,故仲景有 亡血家不可发汗,发汗则寒栗而振”的告诫㊂3 麻黄 发越阳气”及有关禁用汗法的条文释义3.1 交感神经兴奋作用是麻黄 发越阳气”的重要药理学基础麻黄碱是麻黄的主要有效成分之一,具有类似肾上腺素的交感神经兴奋作用,是麻黄 发越阳气”的重要药理学基础㊂麻黄碱在机体内可直接激动肾上腺素受体,间接促进去甲肾上腺素神经递质释放,继而产生心率增快,心输出量增加㊁皮肤及腹腔血管收缩,血压升高㊁胃肠运动减弱,消化液分泌减弱㊁膀胱逼尿肌舒张,尿道内括约肌收缩㊁汗腺分泌增多等一系列作用[3]㊂麻黄碱的类肾上腺素药作用是产生麻黄不良反应及相关禁忌症的最主要原因之一,包括心律失常㊁心衰㊁高血压㊁腹胀便秘㊁排尿困难㊁汗出等[1],与张仲景所言 不可汗”条文有密切关联,例如 脉浮数 身重心悸者,不可发汗” 汗家不可发汗”等㊂在上述情况下使用麻黄可能加剧原本的病理过程㊂因此经典的交感㊁副交感神经系统理论是临床使用麻黄或麻黄制剂时的重要参考㊂3.2 麻黄可诱发或加重心衰,急性心力衰竭患者不建议使用麻黄碱作用于α受体㊁β1受体,导致外周血管阻力增高,心脏负荷㊁心肌耗氧量增加,继而可能诱发或加重急性心力衰竭,对于有基础心脏病或老年患者尤当注意,急性心衰患者建议避免使用㊂‘金匮要略“载 青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从少腹上冲胸咽 小便难”即是在描述服用青龙汤(即麻黄类方)后出现急性心力衰竭的情况㊂张仲景在小青龙汤方后注中提到 若喘,去麻黄加杏仁半升”,‘千金“认为是避麻黄发越阳气之弊端,追其根源可能与麻黄可加重心衰有密切关系㊂4 关于虚证与麻黄之间关系的讨论4.1 虚证不用麻黄”的观点过于笼统,限制了麻黄的使用麻黄是否适用于虚证历来存在争议[11],历代医家及当今释本多倾向于虚证(包括阴虚㊁阳虚㊁气虚㊁血虚)不用麻黄[12⁃13],且‘伤寒论“亦有相关条文佐证㊂笔者认为,张仲景所说的 里虚” 阴阳俱虚” 亡阳”等不可汗条例皆有特定范围㊁特定所指(如前所述),不可简单归纳为 一切虚证皆不可用麻黄”㊂ 虚证不用麻黄”的观点因过于笼统而没必要地削减了麻黄的适用范围,导致许多医者不敢使用麻黄,或不考虑使用麻黄,严重限制麻黄的使用㊂实际临床中,在合理配伍的前提下麻黄可广泛用于多种虚证的治疗[11],如‘伤寒论“的麻黄附子细辛汤㊁麻黄升麻汤等方即是明证㊂4.2 虚证有机会使用麻黄,但相关风险增加鉴于少部分虚证患者的确对麻黄反应敏感,但又不应简单将虚证列为麻黄的禁忌症,笔者将 虚寒㊁虚弱㊁高龄患者”列为一组代表体质偏羸弱但未满足重度虚劳的标准的患者,将其归为麻黄慎用症,表示这类患者使用麻黄时相关不良反应发生风险相对增高,临床需予警惕㊂但这并不意味着麻黄在这类患者中无用武之地,相反是在建议若病情需要可试用麻黄㊂对于严重虚劳的患者,已属于张仲景所言 阴阳俱虚”者,遵张仲景意不予 汗吐下”之法,列为麻黄禁忌症㊂年轻㊁体质壮实者对麻黄多耐受良好[14],可放心使用㊂5 伤寒鉴别症的本质不是外感表证,不建议用麻黄发汗广义伤寒是外感热病的总称,属于感染性疾病,‘难经“将广义伤寒分为中风㊁伤寒㊁湿温㊁热病㊁温病五类㊂‘伤寒论“使用大量的篇幅谈论太阳伤寒与其他外感热病的鉴别,多以 不可汗” 发汗则 ”的形式表达,如 少阳不可发汗,发汗则谵语 胃不和,烦而悸”等㊂这类不可用麻黄发汗的伤寒类似症,主要包括温病㊁热病㊁阳明病㊁少阳病㊁疮家㊁淋家等,细品其文义,这类 不可汗”更多是针对疾病本身的鉴别,而非禁忌症这种否定性的条件㊂这类伤寒类似症的共性为皆属于感染性疾病,具有与伤寒㊁太阳证㊁麻黄证相似的临床表现(如发热㊁恶寒㊁身痛等证),但都不宜使用麻黄类方发汗,若发汗则或治疗无效,或使病情传变增剧㊂例如裴永清先生认为,淋家(包括泌尿系感染等)㊁疮家(包括毛囊感染㊁多发性疖肿㊁丹毒㊁创伤后感染等)疾病本身即可出现发热㊁恶寒㊁身痛等证,但这些症状不可归为外感病而治以解表发汗之法,而当视为鉴别之法[4]㊂6 麻黄发汗禁忌在临床运用中的讨论6.1 外感伤寒与内伤杂病用麻黄的态度不同6.1.1 外感伤寒使用麻黄宜 中病即止” 伤寒乃外邪来犯,发病急骤,易于传变,若邪气内陷,脏腑伤损,阳气㊁津液耗伤,则变证迭出,若错过发汗时机,或在不正确的时机发汗,或发汗太过,皆可导致坏病㊂对于外感伤寒疾病而言,麻黄的发汗时间窗相对较窄,使用麻黄时建议做到 中病即止” 证变转方”,尤其是对于麻黄使用指征存疑㊁存在风险的情况,建议每次处方不超过2~3剂㊂6.1.2 内伤杂病用麻黄可 守方服用” 相对于外感伤寒疾病而言,内伤杂病病程相对较长,病机亦相对稳定,不易传变,故临床使用麻黄时可予守方服用㊂如‘备急千金要方“载治疗中风使用续命汤时若 风大重者,相继五日五夜服汤不绝 如其不瘥,当更服汤攻之,以瘥为度” 勿计剂数多少,亦勿虑虚”[15],可见治疗内伤杂病时,麻黄的使用远没有治疗伤寒外感疾病时那般保守㊁谨慎㊂究其原因在于,内伤杂病不若外感伤寒疾病那般变化多端且迅猛,对人体正气㊁津液的消耗亦不如伤寒外感疾病那般快速㊂一般而言,在避开禁忌症㊁辨证准确㊁剂量合理的前提下,使用麻黄治疗内伤杂病(除外危重症)较少出现严重耗气伤津乃至亡阳的情况,亦较少出现坏病,故可放心使用㊂笔者常用小续命汤(麻黄用10~15g)连服1~2周治疗脑卒中㊁面神经炎㊁横贯性脊髓炎㊁关节炎等疾病,甚少见因发汗而出现严重不良反应者㊂故对于内伤杂病而言,掌握麻黄禁忌症是使用麻黄类方的重大前提㊂6.2 有是证未必用是方,辨证需与辨药物禁忌症合参方证相应思想是经方思想的灵魂,是经方辨证的尖端,古往今来的善用经方者,包括柯韵伯㊁王旭高㊁刘渡舟㊁胡希恕等,无不秉持着 有是证,用是方”的用方原则[16-17]㊂笔者认为,方证相应诚然重要,但并非唯一的标准㊂临床上常常可遇到有是证用是方而无效甚至加重者㊂影响疗效的因素很多,其中药物禁忌症是中医辨证论治过程中重要但又相对重视不足的因素㊂‘伤寒论“中关于提示药物禁忌症的记载十分多见,例如 柴胡不中与也” 不可与桂枝汤” 不可发汗” 不可下之”等,可见张仲景深明辨药物禁忌症对疗效及预后的影响㊂辨药物禁忌症是寻找否定该方药使用的依据,在此过程中,某些不同于方证所提示的病机得以判断,是辨证论治的重要环节㊂辨方证不辨药物禁忌症,可能导致治疗无效甚至病情加重㊂7 麻黄误汗导致坏病的医案举例7.1 脑干出血患者肺部感染误汗亡阳虚喘案患者,男,75岁,主因 嗜睡㊁言语不利4天”于2020年8月31日由东直门医院周围血管科转至神经内科㊂患者4天前行糖尿病性坏疽截趾术后突然出现嗜睡,言语不利,饮水呛咳,头晕,左侧肢体无力,小便失禁,头颅CT提示 脑干出血,出血量约10mL”,遂转至脑病科㊂查体:嗜睡,混合性失语,左上肢肌力2级,左下肢肌力3级,左侧巴氏征(+)㊂舌淡嫩红,水滑,脉浮缓㊂本病属于中风范畴,患者阳气不足,脉络空虚,风邪挟痰浊客阻脑窍而为病,予小续命汤加菖蒲㊁茯苓(麻黄用10~15g)治疗后意识转清,肢体肌力㊁言语皆明显改善,2020年9月10日复查头颅CT:脑出血灶基本完全吸收,继续予原方治疗㊂2020年9月11日,患者不慎受凉后出现发热,最高体温37.9℃,次日出现呼吸困难,短气,喘憋,端坐呼吸,咯黄痰及粉红色泡沫样痰,汗出,腹胀满,储氧面罩吸氧,氧流量>10L/min,血氧在81~91%之间㊂查体:嗜睡,双肺呼吸音粗,可及广泛湿啰音,心率87次/分,律齐,心音低钝,辅助检查:(2020-09-13)白细胞计数17.2×109mmol/L,中性粒细胞百分比68.9%,淋巴细胞百分比22.7%,C反应蛋白128.4mg/L,肌钙蛋白0.125ng/mL,B型钠尿肽893pg/mL,血气pH7.461,氧分压61.3mmHg,二氧化碳分压25.5mmol/L,实际碳酸氢根18.4mmol/L,诊断为肺部感染㊁急性充血性心力衰竭㊁1型呼吸衰竭等,予抗感染㊁化痰㊁解痉平喘㊁抗炎㊁利尿等对症治疗㊂中医辨为支饮,予小青龙汤加石膏㊁茯苓合葶苈大枣泻肺汤温肺化饮㊂经治疗后患者仍嗜睡,喘憋㊁短气好转不明显,腹胀满,双下肢凹陷性水肿㊂辅助检查:(2020-09-15)B型钠尿肽994pg/mL,舌淡水润,苔薄微黄,脉缓弱涩,左关尺沉微㊂脉证相参,乃阳气衰微欲脱之象,阳虚水饮不化,‘金匮要略“言 短气有微饮者,当从小便利之”,予真武汤合苓桂术甘汤温阳㊁化气㊁行水,具体处方如下:桂枝30g㊁生白术30g㊁茯苓30g㊁生姜20g㊁黑顺片15g先煎㊁白芍20g㊁生甘草10g㊂一日一剂,水煎服,每日2次㊂经中西医联合治疗后,患者神转清,诸证好转,生命体征稳定㊂辅助检查:(2020-09-20)白细胞计数9.2×109mmol/L, C反应蛋白48.98mg/L,肌钙蛋白0.067ng/mL,B型钠尿肽413pg/mL,氧分压100mmHg,二氧化碳分压33.6mmol/L,顺利于2020年9月22日出院㊂按 本例患者高龄,有糖尿病病史,感染前用小续命汤治疗脑出血得效,虽连用麻黄10余日,却未见麻黄刚躁误事㊂但肺部感染后未及时更方,甚至再用小青龙汤发汗,诱发心衰,该证属于虚喘范畴㊂麻黄增加心脏负荷乃其病因之一,正如‘伤寒论“载 发汗后,饮水多必喘,以水灌之亦喘”㊂7.2 白血病(虚劳)患者伤寒误汗咳而遗尿案患者,女,24岁,主因 咳嗽1周”于2017年1月7日就诊,患者天冷不慎受凉后出现咳嗽,咳嗽频繁,影响睡眠,咯泡沫样痰,微挟黄色,二便调,余无他症㊂既往急性非淋巴细胞白血病病史,经骨髓移植术后幸存㊂舌淡红薄小,水滑,肌肉松软,面白,脉弦弱㊂审证不细,以为乃外寒内饮,予小青龙汤原方㊂患者服后咳嗽更加剧烈,咳而小便自出,腰酸痛,牙龈出血,神疲,面白,两脉弦弱,两尺沉微而涩,乃少阴肾咳㊂张仲景言 不可发汗 尺中迟脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈”,乃予黑地黄丸补肾㊁散寒㊁止咳治疗:熟地30g㊁干姜10g㊁五味子10g㊁细辛5g㊁苍术5g㊁紫菀12g㊁款冬10g㊁炙甘草5g㊂4剂,每日1剂,水煎服,分温2服㊂患者服后咳嗽及遗尿明显缓解,增咽痛一证,予蛇胆陈皮口服液,口服数日而告愈㊂按 本例患者本属虚劳虚寒患者,用麻黄类方宜慎,所幸换方及时,未酿成大祸㊂‘伤寒论㊃辨不可汗篇“载: 咳而小便利,若失小便者,不可发汗,汗出则四肢厥逆㊂”7.3 颅内感染(风温)误汗头痛㊁神昏谵语案患者,男,66岁,因 头痛㊁四肢乏力㊁发热2天”于2022年7月13日就诊于广东省中西医结合医院神经内科㊂患者2天前无明显诱因出现头痛,四肢乏力,发热,最高体温38.4℃,伴怕冷,无汗,大便干结,舌暗红,苔黄厚,脉浮滑数略紧㊂既往高血压病史㊁左股骨头坏死病史㊂辅助检查:血常规(五分类)+CRP:白细胞10.13×109/L,单核细胞数1.32×109/L,单核细胞百分比13.0%;电解质四项:钠124.9mmol/L,氯89.2mmol/L;脑脊液压力为230~250 mmH2O,颜色清亮;脑脊液常规:白细胞282×106/L;脑脊液生化:蛋白1051.0mg/L,葡萄糖5.50mmol/L,氯7.6mmol/ L;脑脊液细菌培养㊁抗酸染色㊁新型隐球菌涂片阴性㊂病原微生物检高通量测:主要病原为EB病毒㊂胸部CT:右肺下叶少许炎症;头颅磁共振平扫:双侧侧脑室旁白质小缺血㊁变性灶㊂诊断为病毒病脑炎,予抗感染㊁激素消炎㊁脱水降颅压等治疗,好转不明显㊂中医方面考虑为太阳阳明合病,予葛根汤加半夏㊁黄芩㊂患者服中药当天出现头痛㊁四肢乏力㊁发热加重,胡言乱语,对答不切题,四肢不自主震颤,言语不利,嗜睡,汗出,纳差,眠可,大便干结,数日未解,小便可,舌暗红,苔黄厚,脉浮滑数略紧㊂专科查体:嗜睡,言语不利,对答不切题,查体不合作,粗测四肢肌力4级,脑膜刺激征(+)㊂考虑本为风温,病属阳明,误汗后火热更甚,腑气不通,火郁不散,立即予大柴胡汤合升降散通降阳明,发散郁热治疗,具体处方如下:柴胡40g㊁黄芩15g㊁姜半夏15g㊁生姜15g㊁大枣15g㊁甘草15g㊁生大黄12g㊁僵蚕12g㊁蝉蜕12g㊁姜黄12g㊁天竺黄20g,3剂,每日一剂,水煎分2次内服㊂服药后患者头痛㊁四肢乏力明显好转,神清语利,对答切题,无四肢震颤,一般情况可,续服3剂,病情稳定后予办理出院㊂按 本例乃风温误认为伤寒予葛根汤发汗的案例,临床上被诊断为病毒性脑炎,与‘伤寒论“中 太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病,若发汗已,身灼热者,名风温㊂风温之为病,脉阴阳自浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出 若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘈瘲”的描述如出一辙㊂伤寒温病治疗不同,温病尤不宜用麻黄发汗,温病学家对此论述已多㊂8摇小结本文探讨了‘伤寒论“中 不可汗”的条文内涵,归纳了麻黄的禁忌症㊁慎用症及伤寒鉴别症㊂本文一再强调麻黄用之错谬可导致坏病,意不在驳斥麻黄在临床中的重要地位,相反是为了更清晰地从负面角度描述麻黄的药性特点,尽可能避免相关不良事件的发生,正所谓 知己知彼,百战不殆”㊂参考文献[1] 卓小玉,陈晶,田明,等.麻黄的化学成分与药理作用研究进展[J].中医药信息,2021,38(2):80⁃83.[2] 郝孟辉.多汗症的病因及治疗进展[J].中国煤炭工业医学杂志,2008,11(7):1120⁃1122.[3] 刘志刚,柴程芝.基于药性结合药理的麻黄药证研究[J].中国中药杂志,2019,44(18):3883⁃3889.[4] 裴永清.谈 麻黄汤禁例”[J].北京中医药大学学报,1995,18(6):7⁃8.[5] 陈宝树.麻黄汤禁例并非单纯因虚禁汗[J].福建中医药,1987,18(5):61⁃62.[6] 钟凌云,祝婧,龚千锋,等.炮制对麻黄发汗㊁平喘药效影响研究[J].中药药理与临床,2008,24(6):53⁃56.[7] Quinton P M.Sweating and its disorders[J].Annu Rev Med,1983,34:429⁃452.[8] Salomão R,Ferreira B L,Salomão M C,et al.Sepsis:evolvingconcepts and challenges[J].Braz J Med Biol Res,2019,52(4):e8595.[9] 王建.ICU脓毒症与伤寒少阴病相关性研究[D].南京:南京中医药大学,2022.[10] 张萌,袁媛,许强,等.命门 水火相亲”视域下‘伤寒论“少阴病探源[J].中华中医药杂志,2022,37(11):6372⁃6375. [11] 李佺,魏武英.麻黄禁忌用于虚证的商榷[J].中医研究,1993,6(3):5⁃7.[12] 叶烨.浅谈峻汗之禁例[J].广西中医药,2002,25(1):45⁃46.[13] 赵慧怡,王美娜,孙晓,等.对‘伤寒论“ 麻黄九禁”的再认识[J].辽宁中医杂志,2021,48(12):78⁃81.[14] 黄煌.中医十大类方[M].南京:江苏凤凰科学技术出版社,2010:46.[15] 唐㊃孙思邈.备急千金要方[M].北京:中国医药科技出版社,2011:15.[16] 黄煌.经方方证的四大特征[J].南京中医药大学学报,2022,38(8):651⁃654.[17] 穆杰,王庆国,程发峰,等.‘伤寒论“ 同证异象”指导下的方证㊁药象相应”[J].环球中医药,2019,12(9):1336⁃1338.(收稿日期:2023⁃01⁃11)(本文编辑:张楠)。
