·护理园地·机器人辅助后腹腔镜肾部分切除术的手术配合崔茜管春丽王涛【摘要】目的探讨机器人辅助后腹腔镜肾部分切除术的护理配合流程。
方法对解放军总医院泌尿外科2014年12月至2015年12月的117例机器人辅助后腹腔镜肾部分切除术的护理配合进行分析，通过术前访视评估、器械及物品的充分准备、合理的手术间布局、术中精准化配合及术后护理及访视，使患者顺利度过围手术期。
结果117例患者顺利完成，医护配合效果满意，短期随访无术后并发症发生。
结论充分的术前准备，合理的手术间布局，熟练的术中配合能提高术者手术效率，手术顺利完成的重要环节。
【关键词】达芬奇机器人；后腹腔镜；肾部分切除；手术配合Operative coordination of robot assisted retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy Cui Xi，Guan Chunli，Wang Tao．Anesthesia Operation Center．Chinese PLA General Hospital，Beijing100853，ChinaCorresponding author：Wang Tao，Email：maxpig@sohu．com【Abstract】Objective To investigate the nursing coordination for robot assisted retroperitoneallaparoscopic partial nephrectomy．Methods The nursing coordination for117cases of robot assistedretroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy which were received and cured in the department of urology，chinese PLA general hospital from Dec．2014to Dec．2015，was analysised．By means of preoperativeinterview and evaluate，adequate preparing of instruments and articles，reasonable layout of the operatingroom，standardized coordination during operation，postoperative nursing and interview，the patients passthrough perioperative period successfully．Ｒesults Nursing coordination was successfully completed to the117cases，and the effect of medical coordination is satisfactory．No postoperative complication occurred byshort term follow up．Conclusions Adequate preoperative preparation，reasonable layout of the operatingroom，skilled coordination during operation could improve the operating efficiency，which is the importantlink of successful operations．【Key words】Da Vinci robot；Ｒetroperitoneal laparoscopy；Partial nephrectomy；Operativecoordination达芬奇机器人手术系统属智能化内镜微创手术系统，通过机器手术操作，滤除生理震动，避免操术者的呼吸和生理颤抖对术中操作的影响［1］。
机器人手臂有7个活动自由度，可媲美人的手腕活动，高分辨率的三维镜头，具有10倍以上的放大效果，使操作更精确，节约手术时间，减少手术创伤［2-6］。
2007年1月，解放军总医院泌尿外科开展第一例机器人手术，截至2015年12月，完成2000余例。
机器人后腹腔镜手术对胃肠功能影响小，无须在术前放置胃管，减轻患者术前不适，同时由于肾动脉通常位于肾静脉的后方，通过后腹腔入路可更方便地将其分离；但其手术操作空间小，对术者的技术要求较高［4，7］。
2014年12月至2015年12月，笔者共完成117例机器人辅助后腹腔镜肾部分切除术的手术配合，取得了较好的效果，现将手术配合要点介绍如下。
DOI：10．3877/cma．j．issn．1674-6899．2016．05．016作者单位：100853北京，解放军总医院麻醉手术中心通讯作者：王涛，Email：maxpig@sohu．com作者简介：崔茜（1989－），护师，本科，从事手术室工作资料与方法一、一般资料选择解放军总医院2014年12月至2015年12月行机器人辅助后腹腔镜肾部分切除术117例患者的资料，其中男性81例，女性36例，年龄19 86岁，平均53．3岁；其中左肾肿瘤60例，右肾肿瘤57例；其中肿瘤位于背侧97例（82．9%），腹侧20例（17．1%），上极16例（13．7%），中极95例（81．2%），下极6例（5．1%）。
肿瘤最大直径2．3 5．8cm，平均3．9cm。
手术时间40 110min，平均72min，术中出血量20 200ml，平均60ml。
术前行双肾超声、CT、MＲI平扫等检查确诊，美国麻醉师协会（ASA）评分≤Ⅲ级，符合机器人手术适应证，无手术禁忌。
术后病理诊断：透明细胞癌88例（75．2%），囊性肾瘤7例（6%），肾细胞癌8例（6．8%），血管平滑肌脂肪瘤3例（2．6%），其他11例（9．4%）。
二、方法手术方法：全身麻醉后，患者取健侧90ʎ卧位，腰下垫腰垫，升高腰桥，使髂嵴与第12肋间的空间尽量展开。
常规消毒铺单，取髂嵴上2cm处做2cm横切口，用大弯（Kelly）钳钝性分离，用后腹膜扩张器注气600 800ml，扩大后腹腔后建立两个8mm穿刺器作为机器人器械臂孔，以左侧为例，1器械臂孔位于第12肋缘下与髂嵴连线中点与锁骨中线交点，2器械臂孔位于第12肋缘下与髂嵴连线中点与竖脊肌交点，右侧两臂相反。
髂嵴上2cm切口处放入12mm穿刺器作为镜头孔，用镜下吸引器钝性分离腹膜后在1器械臂下7 8cm处放入1个12mm穿刺器作为辅助孔。
达芬奇机器人的移动平台（Patient Cart）位置正对患者头部，位于两个器械臂中点至镜头孔的连线上。
连接镜头臂和器械臂，放入机器人0ʎ镜头及1器械臂剪刀，2器械臂双极。
清理腹膜外脂肪，打开侧锥筋膜，打开肾周脂肪囊，显露肾及肿瘤，显露肾动脉后阻断，沿肿瘤边界切除肿瘤，用0#Quill线缝合肾创面，从辅助孔取除标本，近腹侧器械臂孔放置引流管，检查无活动性出血后关闭切口。
117例患者的手术顺利完成，无中转开腹，手术配合满意。
护理配合：术前准备、巡回护士配合、洗手护士配合、体位摆放、肾动脉的阻断、机器维护与保养。
1．术前准备：（1）术前访视，机器人手术对于患者而言较为陌生，患者容易引起紧张焦虑等情绪，术前一天向患者及其家属简单的介绍手术及麻醉方式，以减轻患者的负面情绪，同时了解患者的基本身体状况，确保手术的顺利进行。
（2）器械准备，腹腔镜器械，机器人器械，机器人器械臂，机器人0ʎ镜头。
（3）特殊物品，12mm穿刺器，器械臂套，摄像臂套，摄像头套，血管阻断钳，阻断夹，0#Quill线，紫色Heml-o-ck夹，后腹膜扩张器，取物袋。
（4）手术间布局，手术床位于手术间正中层流下方，三维成像视频影像平台（Vision Cart）位于手术床尾右侧0．5m，移动平台（Patient Cart）位于手术床正前方2 3m，与患者的身体长轴方向垂直，将3器械臂收起，医师的操作主控台（Surgeon Console）放于手术间外的预麻间，位置要便于术者观察和与手术间内沟通。
连接好各部分电源，开机检测。
2．巡回护士配合：患者入手术间，三方安全核对后，巡回护士在患者的患侧上肢建立静脉通路，全身麻醉后，将手术床旋转30ʎ，协助医师摆放健侧90ʎ卧位，常规消毒铺单，连接各机器线路，使之处于工作状态。
在助手指挥下，将Patient Cart推至患者头部正中，完成与Trocar的对接，将头侧的大单用两个输液架拉起，隔离无菌区与麻醉机。
机器固定后，将各仪器线路摆放整齐，勿阻碍交通，用保护板将机器人光纤遮盖，防止手术间人员踩踏，并限制管理参观人员。
术者操作结束后，将Patient Cart推出手术操作区，将手术床复位，还原腰桥。
3．洗手护士配合：洗手护士提前30min刷手，整理无菌器械台。
用无菌保护罩套好各器械臂，并将器械臂收起，升高，用无菌大单罩好待用，防止污染。
与巡回护士一起将摄像头套套好后平放于无菌器械车上，妥善固定，校对镜头，调节白平衡。
协助医师建立气腹，递给助手11#刀片于髂嵴上2cm处做横切口，递给大弯钳钝性分离，递给后腹膜扩张器建立后腹腔空间，递给助手2个8mm Trocar，在髂嵴上切口处放置12mm Trocar，放入0ʎ镜头，于直视下，递给腔镜下吸引器做钝性分离，继续扩大后腹膜空间，于1器械臂下7 8cm处放置12mm Trocar作为辅助孔。
协助助手连接器械臂与各Trocar。
放入0ʎ镜头，将1器械臂剪刀及2器械臂双极递给助手，正确连接各手术管线。
提前准备缝合线，将0#Quill线从中间剪开，尾端打3个或4个结，用紫色Heml-o-ck夹夹在线结前端，线位于夹子中间备用。
当术者将肿瘤及动脉显露后，迅速将血管阻断钳递给助手，阻断后提醒麻醉医师及巡回护士计时，肿瘤切下时，1器械臂换针持，开始缝合。
手术缝合为连续不打结缝合，先缝合肾脏髓质，再缝合全层，用紫色Heml-o-ck夹夹住线尾端，缝合完毕后递给阻断钳将阻断解除，并汇报麻醉医师和巡回护士计时，将缝合线剪断取出缝针［8］。
递取物袋装取标本，检查无出血，取出靠近腹侧的器械臂，放置引流管。
4．体位摆放：全身麻醉后，Patient Cart需要从患者头侧正前方进入，为使麻醉医师方便观察气管插管，笔者对手术床的方向进行了调整。
将手术床的床头向术侧方向旋转30ʎ，固定手术床，患者健侧卧位90ʎ，头下垫头圈，保护患者的耳朵，防止受压。
