胸部损伤

1 胸部损伤

胸部损伤由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致，包括胸壁挫伤、裂伤、肋骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤。有时合并腹部损伤。

疾病分类

胸部损伤，一般根据是否穿破全层胸壁包括胸膜，造成胸膜腔与外界沟通，而分为闭合性和开放性两大类。

临床表现

胸部损伤的主要症状是胸痛，常位于受伤处，并有压痛，呼吸时加剧，尤以肋骨骨折者为甚。其次是呼吸困难。疼痛可使胸廓活动受限，呼吸浅快。如气管、支气管有血液或分泌物堵塞，不能咳出，或肺挫伤后产生出血、瘀血或肺水肿，则更易导致和加重缺氧和二氧化碳滞留。如有多根多处肋骨骨折，胸壁软化，影响正常呼吸运动，则呼吸更加困难，出现胸廓反常呼吸活动、气促、端坐呼吸、发绀、烦躁不安等。肺或支气管损伤者，痰中常带血或咯血；大支气管损伤者，咯血量较多，且出现较早。肺爆震伤后，多咯出泡沫样血痰，胸膜腔内大出血将引起血容量急剧下降。大量积气特别是张力性气胸，除影响肺功能外尚可阻碍静脉血液回流。心包腔内出血则引起心脏压塞。这些都可使病人陷入休克状态。

局部体征按损伤性质和伤情轻重而有所不同，可有胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸运动、皮下气肿、局部压痛、骨摩擦音和气管、心脏移位征象。胸部叩诊：积气呈鼓音，积血则呈浊音。听诊：呼吸音减低或消失，或可听到痰鸣音、啰音。

诊断

根据外伤史结合上述临床表现，一般不难作出初步诊断。对疑有气胸、血胸、心包腔积血的病人，在危急情况下，应先作诊断性穿刺。胸膜腔穿刺或心包腔穿刺是一简便而又可靠的诊断方法。抽出积气或积血，既能明确诊断，又能缓解症状。胸部x线或CT检查，可以判定有无肋骨骨折、骨折部位和性质，确定胸膜腔内有无积血，积血和其容量，并明确肺有无萎陷和其他病变。

治疗方案

一般轻的胸部损伤，只需镇痛和固定胸廓。胸部伤口，无严重污染，应清创缝合；有气胸、血胸者需作胸膜腔引流术，并应用抗生素防治感染。重度胸部损伤，而有积气、积血者，应迅速抽出或引流胸膜腔内积气、积血。解除肺等器官受压，改善呼吸和循环功能，并输血、补液，防治休克。有胸壁软化，反常呼吸运动者，需局部加压包扎稳定胸廓。开放性气胸应及时封闭伤口。同时，必须清除口腔和上呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅。呼吸困难者，经鼻孔或面罩供氧，必要时，可行气管内插管术或气管切开术，以利排痰和辅助呼吸。

急救方法：

1、胸部开放伤要立即包扎封闭（不要用敷料填塞胸腔伤口，以防滑入）。

2、清除呼吸道的血液和粘液；必要时在条件许可下进行紧急气管插管或切开术。

3、多根肋骨骨折有明显的胸壁反常呼吸运动时，用厚敷料或急救包压在伤处，外加胶布绷带固定。

4、有明显呼吸困难者，检查发现气管偏于一侧，应想到对侧有张力性气胸，立即在伤侧前胸壁锁骨中浅第二肋间穿刺排气。为安全送医院，可保留穿刺针头，用止血钳固定于胸壁上，并在针头上连接单相引流管或橡皮指套加剪缺口，持续

2 排气。

5、胸部伤送医院急救时应取30°的半坐体位，并用衣被将伤员上身垫高，有休克者可同时将下肢抬高，切不可头低脚高位。

下列情况，应及时剖胸探查：

（1）胸膜腔内进行性出血；

（2）经胸膜腔引流后．持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示有较广泛肺裂伤或支气管断裂；

（3）心脏损伤；

（4）胸腹联合伤；

（5）胸内存留较大的异物。

常见的几种胸部损伤的临床表现、诊断及治疗：

肋骨骨折

在胸部损伤中，肋骨骨折比较常见。肋骨骨折多由直接暴力或间接暴力撞击胸部，受力处肋骨向内弯曲而折断。

临床表现：伤处有明显的疼痛，深呼吸、咳嗽或体位转动时疼痛加剧；局部可触及骨折断端，叩扪时可发现骨擦音；肋骨断端如刺破胸膜和肺脏可发生气胸或血胸。

肋骨骨折的处理：可口服或肌注止痛药；用橡皮膏固定胸壁；预防肺内感染给抗炎药物。

气胸

气胸多因胸部损伤时，空气由胸壁伤口或肺、支气管、食管破裂口进入胸腔，形成操作性气胸。可出现咯血、胸闷、呼吸困难、气急等。损伤性气胸有三种类型：

闭合性气胸：指气胸发生后，进入空气的伤口迅速闭合，空气不再继续进入胸腔。闭合性气胸可以使伤侧肺部分或全部萎陷。小量气胸，无需特殊处理，可自行吸收；大量气胸，需要进行胸腔排气，可进行闭式引流，同时给抗炎药物预防感染。

开放性气胸：空气可随呼吸进出于胸腔，严重影响呼吸及循环功能，主要表现在伤后疼痛、缺氧。其急救方法：应迅速封闭胸壁伤口，变开放性气胸为闭合性气胸；呼吸困难时，需做胸腔穿刺，排气减压；有条件时供氧输液，放置闭式引流；术后应用抗炎药物防止感染；鼓励病人咳嗽，及早活动。

张力性气胸：常见于支气管断裂或损伤组织形成活瓣，空气只能进入胸腔而不能排除，纵隔向健侧移位，造成严重呼吸困难。病人缺氧、躁动不安、紫绀，可伴有咯血和休克及皮下血肿。其急救方法：张力性气胸的急救，应立即排出气体，减低胸腔压力；在保持闭式引流状态下，开胸探查修补裂伤；气胸在紧急情况下，如无厚敷料，可用较清洁衣服盖住伤口使之不漏气，再送医院治疗。

血胸

血胸多为胸部被有刃口或尖端的锐器所形成的穿入伤，直接损伤血管或胸腔内的肺组织、心脏。有时也可见胸部闭合性损伤，肋骨骨折断端刺伤肋间血管、胸膜或肺组织等形成血胸。按胸腔积血量的多少，血胸分为三种：小量血胸，血量在300毫升以内，可有伤侧疼痛、呼吸困难等症状。小量血胸一般都能自行止血，如不继续出血，在伤后12～24小时进行胸腔穿刺抽出积血；中量血胸，血量不超过1500毫升，常表现伤侧呼吸困难明显、呼吸运动减弱、气管可能移向健侧、血压下降等症状。如收缩压低于90毫米汞柱时应考虑输血。如观察已停

3 止出血，可分次抽出胸内积血，每次抽血应不超过1000毫升。如观察发现继续出血，则应开胸实施手术止血为宜；大量出血，出血量超过2000毫升。伤后较短时间内（伤后1～12小时）如出现大量出血，多见于胸腔内较大血管或心脏损伤，出血多不能自行停止，伤员有严重休克。抢救时应紧急输血，迅速进行开胸手术止血。

肺挫伤

由于肺挫伤的严重程度和范围大小不同，临床表现有很大的差异。轻者仅有胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等，听诊有散在罗音。X线胸片上有斑片状阴影（常报告为创伤性湿肺）、1～2天即可完全吸收。血气可正常。有人称之为肺震荡。严重者则有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。听诊有广泛罗音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。动脉血气分析有低血氧症在胸片尚未能显示之前具有参考价值。X线胸片是诊断肺挫伤的重要手段。其改变约70％病例在伤后1小时内出现，30％病例可延迟到伤后4～6小时，范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。经治疗后一般在伤后2～3天开始吸收，完全吸收需2～3周以上。近年来通过系列CT检查，对肺挫伤提出新的病理观点，X线平片上所显示的挫伤表现在CT片上是肺实质裂伤和围绕裂伤周围的一片肺泡积血而无肺间质损伤。

轻型肺挫伤无需特殊治疗。重型肺挫伤是引起胸部伤后急性呼吸衰竭的最常见因素，治疗在于维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤。连枷胸常有不同程度的肺挫伤，病理生理改变在很大程度上取决于肺挫伤，当出现急性呼吸衰竭的先兆时即应及时给予机械通气治疗。目前已不像以往那样强调皮质激素的应用，对伴有低血容量休克者，仍要及时补充血容量，合理搭配晶体与胶体液比例，保持正常的胶体渗透压和总渗透压，以后则保持液体负平衡，每日量1600～1800毫升。

胸部损伤的护理

严重胸外伤病人，伤情重，变化快，多合并不同程度的呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅是早期救治的重点，吸痰是呼吸道护理中非常重要的最基本操作。还要严密加强监护病人，及早发现并发伤，才能不延误宝贵的抢救时机。

一、加强生命体征观察

及时了解受伤史，注意观察病人的血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、皮肤、黏膜、甲床颜色、末梢温度及合并伤的情况。密切监测血压、脉搏变化的同时，应特别重视舒张压，压差<20mmHg时应引起重视。

二、及早建立生命支持系统，积极纠正休克

应迅速建立静脉通路，保持充足血容量，维持有效的血压，维持水、电解质、酸碱平衡，积极纠正休克。

三、保持呼吸道通畅

1．对昏迷、舌后坠而致呼吸不畅的患者，常规先将其头部偏向一侧，清除口咽部分泌物，然后抬起下颚角，面罩给氧，流量为4～6L/min.吸痰是呼吸道护理非常重要的最基本的操作。吸痰时应选择合适的吸痰管。吸痰时注意痰液的颜色、性质及量。对分泌物较多的患者，应及时给予处理。

2．多发性肋骨骨折，常使胸壁浮动，胸廓失去支持作用，产生反常呼吸和纵膈摆动，导致呼吸循环障碍。对多发性肋骨骨折致胸壁塌陷出现反常呼吸，加压包扎后出现的呼吸困难、严重创伤性湿肺、呼吸频率在25次/min以上、吸气

4 性呼吸困难的早期呼吸窘迫综合征（ARDS）者，应立即行气管切开术，使用呼吸机行辅助呼吸。

3．对气管插管或气管切开的患者进行吸痰、清洗口腔、更换体位等操作后，应听双肺音是否对称、有无变化，以便及时调整导管的位置。同时，观察患者反应，了解吸痰效果及呼吸机工作状态，做好记录。监护过程中通气良好的表现是患者安静，生命体征平稳，肺部呼吸动度适度，末梢循环良好。

四、胸腔闭式引流的观察 胸外伤病人，胸腔内都存在着不同程度的积血、积气、肺组织受到不同程度的压缩，严重影响病人的气体交换，造成病人缺氧、呼吸困难、肺不张、肺部感染，威胁病人的生命。闭式引流可促进肺复张，改善呼吸困难，并可防止凝固性血胸、脓胸的发生。放置胸腔闭式引流管是胸外伤病人的常规治疗，在护理中应注意观察：①闭式引流管是否通畅，防止受压、扭曲及脱落。②引流液的量、颜色、性质及记录单位时间内的引流量。如持续2～3小时，胸腔引流>200ml，说明胸腔有活动性出血，应及早报告医生行开胸探查手术。

五、使用呼吸机的护理 对严重的胸部外伤，为了避免呼吸窘迫综合征发生，缓解呼吸衰竭，纠正低氧血症，恢复有效的气体交换，应及时合理使用呼吸机。

六、加强监护，及时发现并发症。

密切观察患者神志、瞳孔、对光反射是否存在；监测尿量及液体出入量，注意观察尿液的颜色、性质；注意观察有无腹痛或腹痛的部位、程度及范围的变化；检查有无骨盆及四肢等其它合并伤。