胸部损伤

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课程：胸外 授课教师：王瑞华 职称：副主任医师 学期：2013—2014 学年第 2 学期

周次 1 时间 2013-3-27 医学系医学专业(专科12级2班)

授课

章节 第二十三章

胸部疾病 授课方式 理论科（√）实验课（ ）

实习课（ ）社会实践课（ ） 教学时数 2学时

教学

目的

任务 1、了解胸部损伤的分类和病理生理变化。

2、掌握胸部损伤的临床表现、诊断及急救处理原则。

3、掌握肋骨骨折、气胸、血胸、血心包的临床表现及治疗方法。

4、掌握胸腔闭式引流术的适应症及方法。

教

学

主

要

内

容 1、概论：

复习胸部解剖和生理特点

胸部损伤的分类

临床表现

诊断方法

急救处理原则

剖胸探查的指征

2、肋骨骨折：

病因

病理生理

临床表现

诊断

治疗

3、气胸概念、分类及各类气胸的病理生理改变、临床表现、诊断和治疗。

4、血胸概念、胸腔积血的来源，病理生理改变、临床表现。治疗必须区分非进行性血胸、进行性血胸或凝固性血胸而采取非手术治疗及手术治疗。

5、腔闭式引流术

6、脓胸 教学步骤、

时间分配

及补遗：

45分钟

45分钟

补遗5分钟

教学

重点 胸部损伤的病理生理和急救处理。

教学

难点 胸部损伤的临床表现、诊断及治疗。

教学

手段 多媒体教学及幻灯

启发

问题 开放性气胸首先急救措施是什么?

外语

要求 Pneumorthorax（气胸）

课外

作业 急救处理原则和剖胸探查的指征。

参考

资料 外科学

教与学过程中存在的主要问题 加强教与学过程中的互动

1.下列哪些项目诊断肋骨骨折是不可靠的

A 间接疼痛

B 胸壁反常呼吸运动

C 骨擦感

D 局部疼痛

E 受伤后胸部变形

2.胸部损伤后咯血或痰中带血提示

A 气胸

B 血胸

C 肺或支气管损伤

D 食管损伤

E 损伤性窒息

3.开放性胸部损伤诊断的主要依据是

A 胸部皮肤裂伤

B 气管或食管裂伤

C 肋骨骨折刺破胸膜

D 胸壁创口与胸膜腔相通

E 开放性肋骨骨折

4.容易发生骨折的肋骨是

A 1～3肋

B 4～7肋

C 8～10肋

D 11～13肋

E 肋软骨

5.胸部损伤下述哪种情况为剖胸探查手术适应证

A 气胸肺萎陷超过30%

B 多根多处肋骨骨折

C 胸部爆震伤

D 进行性血胸

E 损伤性窒息发绀严重

6.诊断肋骨骨折下述哪项是可靠的

A 直接疼痛

B 局部肿胀

C 间接疼痛

D 皮下气肿

E 伤部皮下瘀血

7.胸部损伤外科治疗原则是 A 纠正酸碱平衡失调

B 纠正电解质紊乱

C 给予脱水利尿剂

D 给予止痛，输血

E 纠正循环、呼吸功能障碍

8.闭合性多根多处肋骨骨折，若骨折范围较小，治疗时采用哪种方法纠正反常呼吸最合适

A 牵引固定法

B 压力包扎固定

C 肋骨内固定法

D 胶布肋骨固定法

E 用呼吸器行辅助呼吸

9.能出现反常呼吸的肋骨骨折是

A 两根肋骨骨折

B 两根以上肋骨骨折

C 双侧肋骨单根骨折

D 多根多处肋骨骨折

E 多发性肋软骨骨折

10.闭合性气胸，肺萎陷不超过百分之几，患者可无自觉症状，不需处理

A 10%

B 20%

C 30%

D 40%

E 50%

11.多根多处肋骨骨折急救要点主要是

A 输血补液，防治休克

B 控制反常呼吸，保持呼吸道通畅

C 立即行开胸探查术

D 加压给氧

E 镇静、镇痛

12.损伤性窒息最常见的原因是

A 胸部撞击伤

匿　堡鍪查　２　７月第２５卷第７　了曾经认为ＣＮＳ不可能再生的理论。ＧＭ１能促进　受损神经轴突再生及轴索芽生，在损伤早期有促进　损伤修复作用，损伤后期能促进神经再生。损伤后　越早用药，疗效越好。剂量与用法：一般应用１００　ｎａｇ静脉滴注；２～３周后改为维持量，每日２０～４０　ｎａｇ，一般６周；（２）盐酸纳络酮（ｎａｌｏｘｔｏｎｅ）：阿片受　体非特异性拮抗剂。急性颅脑外伤后口一ＥＰ（Ｂ内　啡肽，口一ｅｎｄｏｒｐｈｉｎ）水平增加是造成继发性颅脑损　伤神经元坏死的重要因素。超早期大剂量应用纳络　酮治疗可以降低口一ＥＰ，发挥对中枢神经元的保护，　・５　・　改善脑缺血，促进病人清醒和脑功能恢复等作用。　其具有起效快，疗效可靠，副作用小的特点。　用药剂量为０．３　ｍｇ／ｋｇ体质量，以生理盐水或　平衡液稀释至５００　ｍｌ后使用输液泵２４　ｈ持续滴　注。连用３　ｄ后，改为４．８　ｍｇ／ｄ，连用７　ｄ后停药。　纳络酮较小剂量主要产生　受体阻断，在大剂量时　还拮抗　、６受体，产生更强的神经保护作用。这种　量效关系具体机理还不是特别清楚。　作者简介：谢康民（１９４０一），男，江苏溧阳人，教授。　收稿日期：２００２—０５—２６　（责任编辑：杨广富）　

胸　部　损　伤　

陈子道　（哈尔滨医科大学附属第二医院胸心外科，黑龙江哈尔滨１５００００）　

中图分类号：Ｒ６５５　文献标识码：Ｃ　文章编号：１００２—０７６４（２００２）０７一ＯＯＯ５—０３　胸部损伤包括胸壁软组织损伤、肋骨骨折、气　胸、血胸、创伤性窒息、肺爆震伤、心脏挫伤、心脏破　裂（心包填塞）等，治疗方法各异。下面对最常见的　胸部损伤性疾病予以介绍。　１　多根多处肋骨骨折　根据外力对胸壁作用的部位与范围不同，发生　骨折的肋骨数量与部位也不相同，最简单的为单根　单折，范围大者可出现多根多折，有时甚至发生双侧　多根多处肋骨骨折。多根多处肋骨骨折对病人的呼　吸与循环影响较大，本节作重点阐述。　１．１病理生理（１）纵隔移位：由于胸壁软化无支　撑作用而下陷，使负压减小，病人在静止状态下，纵　隔向负压大的一侧（健侧）移位；（２）反常呼吸：多根　多处肋骨骨折后，胸壁呼吸动作失去支撑作用，当吸　气时，正常的胸廓外展，软化的胸壁因胸腔内负压增　加而加重内陷。呼气时，正常的胸廓恢复原位，软化　的胸壁向外膨出；（３）钟摆式呼吸：这是指气管内气　流方向随呼吸动作发生异常的改变，产生机制与反　常呼吸动作有关。正常吸气时，气体自主气管进人　左、右支气管，呼气时，气体自左、右支气管排出至主　气管内，而胸壁软化病人吸气时胸壁内陷，患侧胸腔　内负压小于健侧，肺内气体经患侧支气管被吸人到　健侧支气管内，呼气时软化的胸壁向外膨出，肺亦随　之扩张，健侧肺内的部分气体经支气管被吸人到患　侧肺内，这种改变直接影响到气体交换；（４）纵隔扑　动：这是由于两侧胸腔压力不等而引起。在静止状　态下，患侧胸廓内陷使胸腔负压变小，纵隔偏向于健　侧，当吸气时患侧胸壁进一步内陷，胸内负压小于健　侧，纵隔在移位的基础上进一步摆向负压大的一侧　（健侧），呼气时纵隔恢复至移位后的原位。纵隔摆　动对呼吸的影响为压迫健侧肺脏使之不能充分扩　张，除此之外还可以影响上腔静脉回流，引起循环障　碍，严重病人可造成呼吸、循环衰竭。　１．２临床表现病人诉说局部疼痛，在呼吸和咳嗽　时疼痛加剧，肺破损时可以出现咯血，严重病人出现　呼吸困难甚至血压下降。局部检查可见局部肿胀、　有皮下出血、有压痛并可触到骨摩擦感，当挤压前、　后胸壁时，外伤处亦有疼痛。由于肋骨骨折端常常　刺破肺脏而并发皮下气肿、气胸，因肋间血管的断裂　常并发血胸，病人呼吸时可以见到软化的胸壁出现　反常呼吸运动。　１．３诊断根据外伤史、局部检查即可诊断，胸部　Ｘ线片可以确定骨折的肋骨数量及位置，并可确定　有无气胸或血胸的发生。　１．４治疗（１）局部处理：原则为稳定胸壁，恢复胸　廓正常的呼吸功能。方法包括：①包扎固定。让病　人处于呼气状态下用胶布重叠固定，前、后方都要超　过前、后正中线，上、下方要超过骨折肋骨上、下各两　根肋骨，胶布应重叠１／３；②牵引固定：对范围较广　

1 第十三章 胸部疾病病人的护理

重点难点

1、胸部常见损伤的护理评估

2、胸部常见损伤的护理措施及急救知识

3、脓胸病人的护理评估及护理措施

4、食管癌病人的护理评估及护理措施

5、胸腔闭式引流的护理措施

练习题

选择题

1.护士巡视病房时发现病人闭式胸膜腔引流管脱出，首先要

A.立即报告医生B.用无菌凡士林纱布、厚层纱布封闭引流口 C.把脱出的引流管重新插入

D.给病人吸氧 E.急送手术室处理

2.闭式胸膜腔引流后的护理，错误的操作是

A.引流瓶内短管与引流管相接，长管开放 B.病人取半卧位 c.保持引流管通畅

D.引流瓶不能高于病人胸腔平面 E.观察记录引流液的量及性质

3.开放性气胸急救，首先要

A.充分给氧 B.肋间插管引流 C.迅速封闭胸壁伤口 D.气管插管辅助呼吸 E.注射呼吸中枢兴奋剂

4.手法检查诊断单纯肋骨骨折，可靠的检查方法与表现是

A.直接压痛 B.局部淤血或皮下出血 C.皮下气肿 D.间接压痛 E.反常呼吸

5.开放性气胸主要病理生理变化

A.反常呼吸运动 B.皮下气肿 c.纵隔移位 D.纵隔摆动 E.肺萎缩

6.胸膜腔闭式引流有别于其他引流的特点是 C.引流观察 D.注意体位E.管道密闭

7.胸膜腔开放式引流常用于

A.损伤性血胸 B.急性脓胸 c.慢性脓胸 D.闭合性气胸 E.血气胸

A，型题 4

8.男性，30岁。因车祸引起右胸部损伤，极度呼吸困难，发绀，并有严重的皮下气肿，判断为张力性气胸。急救应立即

A.吸氧 B.快速静脉输液 c.输血 D.气管切开 E.胸腔穿刺排气

9.王某，男，60岁。行肺段切除术后2h，病人自觉胸闷，呼吸急促，测血压、脉搏均正常，见水封瓶内有少量淡红色液体，水封瓶长玻璃管内的水柱不波动。考虑为

A.呼吸中枢抑制 B.肺水肿 C.胸腔内出血 D.引流管阻塞