心理咨询诊断知情同意书样本

心理咨询知情同意书(2024版)

甲方(咨询机构):________________

乙方(咨询对象):________________

鉴于甲乙双方在自愿、平等、公平的基础上，就乙方接受甲方提供的心理咨询服务事宜达成如下协议：

一、合同目的

本合同旨在明确甲乙双方在心理咨询服务过程中的权利和义务，保障双方的合法权益，规范双方的行为，提高服务质量。

二、合同内容

1. 甲方承诺为乙方提供专业、保密、合法的心理咨询服务，遵循国家法律法规和行业道德规范。

2. 乙方承诺如实向甲方提供相关信息，配合甲方进行心理咨询服务，尊重甲方的专业意见。

3. 甲方有权根据乙方的实际情况调整咨询服务内容和方式，乙方应予以配合。

4. 本合同自双方签字(或盖章)之日起生效，有效期为__________个月。服务期满后，如有继续需求，可签订新的合同。

5. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。具有同等法律效力。

三、保密条款

1. 甲乙双方应对在本合同履行过程中获知的对方商业秘密、技术秘密等保密信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。

2. 本合同终止或解除后，甲乙双方仍应履行保密义务，但无需承担违约责任。

四、争议解决

如甲乙双方在本合同履行过程中发生争议，应首先友好协商解决；协商不成的，可以向合同签订地人民法院提起诉讼。

五、其他条款

1. 本合同未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。

2. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。具有同等法律效力。

3. 本合同自双方签字(或盖章)之日起生效，有效期为__________个月。服务期满后，如有继续需求，可签订新的合同。

甲方(盖章):________________ 乙方(盖章):________________

签订日期：________________ 签订日期：________________

心理咨询知情同意书(简约版)

心理咨询知情同意书（简约版）

尊敬的来访者：

您好！欢迎您来到XXX接受心理咨询服务。

心理咨询是心理咨询师与来访者之间建立的一种专业助人关系，其目的是使来访者从咨询师提供的专业服务中获益。我们希望通过知情同意的过程，让您对心理咨询有更好的理解、更顺利地进入心理咨询的过程。为保证心理咨询顺利进行，维护来访者和心理咨询师的权利与义务。

1.关于保密和保密例外情况

1.1保密

心理咨询工作中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件和其他资料，均属专业信息，在严格保密的情况下进行保存，避免在任何公众场合公开。

1.2保密例外

1）经过来访者同意可以泄露的2）来访者的行为严重威胁到自己或他人健康或安全3）来访者自身正在遭受虐待4）来访者具有违反我国法律法规行为，咨询师作为公民不举报则可能被判定为违法犯罪时5）若来访者患有精神分裂症、精神障碍等严重精神疾病，导致自知力不完整需要住院治疗时，咨询师会告知监护人有关来访者的评估信息和严重程度信息。2.收费

2.1咨询收费是根据咨询师的资历有所不同，个人咨询的一般面谈时间是每次50分钟，每星期1-2次。

2.2咨询效果是咨询双方共同努力的结果，付费是来访者对本次咨询的重视以及咨询师专业工作投入的体现。

3.时间

3.1咨询会准点开始，准点结束；弹性波动时间不会超过5分钟。

3.2如果来访者/咨询师因故取消预定的，至少在咨询前12个小时告诉对方。

4.咨询关系

4.1咨询关系是促进咨询工作有效开展的主要条件，如果对咨询师产生对咨询进程有影响的情感，请主动告知公司工作人员介入处理。

4.2某些咨询过程中有可能会让来访者感受到种种痛苦，就如医生对伤口的治疗，需要把伤口消毒一样，自然会带来某些疼痛，这需要得到来访者的配合、谅解、支持和授权。4.3咨询师将会在自己专业能力范围内，尽最大努力为来访者提供咨询服务。若来访者或心理咨询师感觉咨询效果不佳，可协商转介给上级咨询师或者其他适合的心理咨询和治疗机构。来访者若想转介至其他心理咨询师，应先结束与当前心理咨询师的咨询关系。4.4为保证咨询顺利有效的进行，根据心理咨询的专业设置，非咨询时间咨询师和来访者是不联系的。

心理咨询服务知情同意书样本

本知情同意书是由心理咨询服务提供者和心理咨询服务接受者之间达成的重要协议，旨在确保双方在心理咨询过程中的权益和责任。在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容：

1. 背景

本同意书是针对心理咨询服务接受者，提供基于专业知识和经验的心理咨询服务的安排。心理咨询服务的目的是为了帮助接受者解决情绪、心理或行为方面的困扰，并提供适当的支持和指导。

2. 信息保密

在心理咨询服务过程中，心理咨询服务提供者将严格遵守信息保密原则，除非有法律要求或存在危及生命安全的紧急情况，否则将不会将接受者的个人信息透露给任何第三方。

3. 接受者权利和责任

- 接受者有权拒绝或中止心理咨询服务，以及提出对咨询过程中的任何问题或疑虑。

- 接受者有责任提供准确、完整的个人信息，并在咨询过程中及时告知心理咨询提供者有关健康状况、过去的治疗经历以及其他相关信息。

- 接受者有责任尊重心理咨询服务提供者的专业意见和建议，并积极参与咨询过程。

4. 服务提供者权利和责任

- 心理咨询服务提供者有权选择合适的咨询方法和技术，以及制定合理的咨询计划。

- 心理咨询服务提供者有责任保持专业的技术能力和知识更新，并根据接受者的个人情况进行适当的咨询。

- 心理咨询服务提供者有责任根据法律、伦理和专业规范的要求，处理和保护接受者的个人信息。

5. 风险和责任

心理咨询服务中的结果可能因个人情况而异，无法保证完全达到接受者的期望。因此，接受者需自行承担选择参与心理咨询服务的风险和后果。

6. 同意书变更和终止

本同意书可在双方协商一致的情况下进行修改或终止。修改后的同意书将取代之前的版本。

请在完全理解并同意以上内容后，签署本心理咨询服务知情同意书。

心理咨询服务提供者签字：_____________

心理咨询服务接受者签字：_____________

日期：_____________

心理咨询知情同意书(2024版)

合同编号：__________

心理咨询知情同意书（2024版）

甲方（咨询方）：__________

乙方（客户方）：__________

甲乙双方经充分协商，就乙方接受心理咨询服务事宜达成如下协议：

一、咨询服务内容

1.1 甲方根据乙方的需求，提供专业的心理咨询服务，包括但不限于个体咨询、团体咨询、心理测评、心理干预及心理教育等。

1.2 甲方应按照心理咨询行业的标准和规范，为乙方提供优质、专业的服务。

二、咨询服务时间、地点

2.1 咨询服务时间为：__________（年）__________（月）__________（日）至__________（年）__________（月）__________（日）。

2.2 咨询服务地点为：__________。

三、咨询服务费用

3.1 乙方向甲方支付的服务费用为人民币__________元整（大写：_______________________________元整）。

3.2 甲方应提供合法、正规的收费票据。

四、甲方的权利和义务 4.1 甲方有权了解乙方的基本情况，包括年龄、性别、职业、教育背景等。

4.2 甲方有权要求乙方提供与咨询服务相关的病历、检查报告等相关资料。

4.3 甲方应严格遵守心理咨询伦理规范，保护乙方的隐私权，不得泄露乙方个人信息。

4.4 甲方应尊重乙方的意愿，不得强迫乙方接受任何形式的心理咨询服务。

4.5 甲方应在约定的服务时间内，为乙方提供专业、负责任的咨询服务。

五、乙方的权利和义务

5.1 乙方有权了解咨询师的资质、经验及擅长领域。

5.2 乙方有权选择或更换咨询师。

5.3 乙方有权提出咨询服务的要求和期望，并对咨询服务进行评价。

5.4 乙方应如实告知甲方自己的基本情况，包括病史、药物过敏史等。

5.5 乙方应按照甲方的要求，提供与咨询服务相关的病历、检查报告等相关资料。