心理咨询机构知情同意书

详解心理咨询领域的知情同意规定

1. 引言

心理咨询作为一项旨在帮助个体解决心理问题、提高心理素质的专业服务，其过程中涉及到的隐私权、知情权等伦理问题至关重要。知情同意规定作为心理咨询过程中的基础性伦理规范，对于保障心理咨询的合法性、有效性及双方权益具有重要意义。本文档将对心理咨询领域的知情同意规定进行详细解读。

2. 知情同意的定义及意义

2.1 定义

知情同意是指在心理咨询过程中，咨询师向求助者充分披露相关信息，使求助者能够自主、明智地作出决策，并同意参与心理咨询的过程。知情同意包括两个基本要素：信息的披露和决策的能力。

2.2 意义

（1）保障求助者的权益：知情同意规定有助于确保求助者在心理咨询过程中的权益得到充分保障，避免因信息不对称而导致的权益受损。

（2）促进咨询效果：当求助者充分了解心理咨询的过程、方法、可能的风险及自己的权利时，有助于提高咨询效果，建立信任关系。

（3）遵循伦理规范：知情同意是心理咨询师遵循伦理规范的体现，有助于提升心理咨询行业的整体形象和信誉。

3. 知情同意的内容

3.1 基本信息

（1）心理咨询师的身份、资格、经验等信息。

（2）心理咨询的过程、方法、时长、费用等信息。

（3）心理咨询可能带来的益处和风险。

（4）求助者的权利，如隐私权、退出权等。

3.2 特殊事项

（1）心理咨询师与求助者之间可能产生的双重关系。

（2）心理咨询师在咨询过程中应遵循的伦理规范和保密原则。

（3）求助者在咨询过程中应承担的责任及义务。

（4）心理咨询师在必要时转介求助者的相关规定。

4. 知情同意的实施过程

4.1 初诊接待

心理咨询师在接待求助者时，应首先向求助者充分披露知情同意的内容，确保求助者充分了解心理咨询的过程及相关信息。

4.2 签署知情同意书

在充分披露相关信息后，心理咨询师与求助者共同签署知情同意书，以确保双方权益得到保障。

4.3 定期评估

在心理咨询过程中，心理咨询师应定期评估求助者的知情同意情况，确保求助者持续了解并同意参与咨询过程。

学校--心理咨询知情同意书(总2页)

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--内页可以根据需求调整合适字体及大小-- 心理咨询知情同意书

以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字表明你了解相关规定，是自愿参加咨询，并能为自己的行为负责。

1、心理咨询每次约为50分钟，通常需要持续而定期进行，通常是每周一次。

2、你在心理咨询中提供的信息将严格保密，未经你的书面同意不会泄露给第三者。但是如果出现涉及你自己或他人的生命安全的情况（比如自杀倾向，伤害他人的倾向等）保密制度将不能保证。

3、学校咨询室对本校学生免费咨询。长期接受咨询的来访者需在每次咨询完后预约下次的咨询时间。来访者需在预约的时间准确到达。在未提前通知的情况下迟到，咨询师将不相应延长咨询时间。

4、来访者如果要临时取消已经预约好的咨询时间，请至少提前一天通知我们。若没有通知而未到，我们将按放弃咨询处理。下次你的咨询时间，我们将安排其他人的咨询。你若仍需咨询，需重新预约。

5、咨询师若有事，需要改变咨询时间，会提前将有关信息贴在咨询室门口。非人为事件除外，如疾病，车祸等。

6、你有权利在任何时候中止咨询；但是来访者如果要改变咨询时间设置，请尽早与咨询师协商。

7、在取得你的同意后，面谈或被录音、录像或被观察，作为督导咨询师的一部分。所有录音或录像内容，除咨询师督导外，在未征得你同意之前，决不会向任何人披露。在咨询一年后，我们会销毁有关的录音带或录像带。

我已阅读并理解了上述的信息，且知道我可以询问有关的问题。我同意参加心理咨询。

来访者姓名：_________ 性别：_____ 年龄：_____ 班级：_____

联系电话：_____________ 家庭住址：_____________________

主要咨询问题：__________________________________________

心理咨询知情同意书

尊敬的来访者：

为了保护您的权益、提高咨询质量，请您仔细阅读下列事项，并签名以确认您已

知悉、认可和接纳本知情同意书所列的各项描述：

1：关于保密和保密例外情况

1.1保密

心理咨询工作中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件和其他资料，均属

专业信息，在严格保密的情况下进行保存，避免在任何公众场合公开。

1.2保密例外

1）经过来访者同意可以泄露的。

2）来访者的行为严重威胁到自己或他人健康或安全；

3）来访者自身正在遭受虐待；

4）来访者具有违反我国法律法规行为，咨询师作为公民不举报则可能被判定为

违法犯罪时，或来访者卷入司法或行政纠纷程序时。

5） 若来访者患有精神分裂症、精神障碍等严重精神疾病，而导致自知力不完整

需要住院治疗时，咨询师会告知来访者的监护人有关来访者的评估信息和严重程

度信息。

2：关于咨询时间和费用

2.1 收费

1）咨询付费是咨询师为咨询工作所投入的时间和精力的报酬，而不是咨询效果

的保证，即便咨询效果不佳，来访者仍需付费。

2）咨询付费为预先付费，来访者可以一次性预付一次或多次咨询费用。

3）如已经预交一定次数的咨询费用，但在咨询过程中，来访者感觉咨询对自己

的帮助不大或其他原因中止咨询，那么来访者有权要求退回余下费用。

2.2 时间 1）咨询会准点开始，准点结束。弹性波动时间不会超过5分钟。早到者不会提

前开始，迟到时仍然按照原预约的时间点结束。

2）取消预约，是指来访者至少在咨询前一天通知咨询师，则取消咨询不收费。

3）来访者违约，是指来访者在约定的时间内没有出现在咨询室，也没有提前一

天通知咨询师，则仍需为这次咨询付费（注：因不可抗拒因素来访者缺席咨询，

不用付费）。

4）咨询师违约，是指咨询师在约定的时间内没有出现在咨询室，也没有提前一

天通知来访者，则此次咨询不收费。

5）咨询师迟到：10分钟以内则需为来访者补足迟到的咨询时间；超过10分钟

则只收取一半的咨询费，或由来访者决定是否取消本次咨询，如果取消咨询，则

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心语堂心理网 心理咨询知情同意书

以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字表明你了解相关规定，并能为自己的行为负责。

1．为了充分尊重和保护来访者以及咨询师的权益，特拟定本《知情同意书》。

2．来访者在进入咨询中心之前，有权向有关人员了解咨询中心设置、资源布局等情况，有权对安排给自己的咨询师提出要求（如性别、年龄、阅历、专长等）。

3．来访者进入咨询中心的求助属自愿行为，咨询过程中应自愿提供尽可能真实的求助信息，对于提供虚假或失真信息者，其咨询结果及其它相应后果由来访者本人负责。

4．心理咨询中心对来访者在咨询中提供的信息将严格保密。但是如果出现涉及自己或他人生命安全的情况（比如自杀倾向，或者伤害他人的倾向），保密制度将不能保证。

5．咨询一次的时间为50分钟，通常需要持续而定期进行，一般为每周一次。

6．来访者如果要临时取消已经预约好的咨询时间，必须至少提前一个工作日打电话通知。咨询师如果有事需要改变咨询时间，必须至少提前两个工作日打电话进行协商。非人为事件除外（如疾病等）。

7．来访者有权利在任何时候中止咨询。

我已经阅读并理解了上述信息，而且知道我可以询问有关的问题。我同意参加心理咨询。

来访者： 咨询师：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

***心理咨询中心

Tel：********