心理咨询知情同意书

心理咨询知情同意书

以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字表明你了解相关规定，是自愿参加咨询，并能为自己的行为负责。

1、心理咨询每次约为50分钟，通常需要持续而定期进行，通常是每周一次。

2、你在心理咨询中提供的信息将严格保密，未经你的同意不会泄露给第三者。但是如果出现涉及你自己或他人的生命安全的情况（比如自我伤害，危害他人的倾向等）保密制度将不能保证。

3、学校咨询室对本校学生免费咨询。长期接受咨询的来访者需在每次咨询完后预约下次的咨询时间。来访者需在预约的时间准确到达。在未提前通知的情况下迟到，咨询师将不相应延长咨询时间。

4、来访者如果要临时取消已经预约好的咨询时间，请至少提前一天通知我们。若没有通知而未到，我们将按放弃咨询处理。下次你的咨询时间，我们将安排其他人的咨询。你若仍需咨询，需重新预约。

5、咨询师若有事，需要改变咨询时间，会提前将有关信息贴在咨询室门口。非人为事件除外，如疾病，车祸等。

6、你有权利在任何时候中止咨询；但是来访者如果要改变咨询时间设置，请尽早与咨询师协商。

7、在取得你的同意后，面谈或被录音、录像或被观察，作为督导咨询师的一部分。所有录音或录像内容，除咨询师督导外，在未征得你同意之前，决不会向任何人披露。在咨询一年后，我们会销毁有关的录音带或录像带。

我已阅读并理解了上述的信息，且知道我可以询问有关的问题。我同意参加心理咨询。

签名：_______________

心理咨询知情同意书(2024版)

甲方(咨询机构):________________

乙方(咨询对象):________________

鉴于甲乙双方在自愿、平等、公平的基础上，就乙方接受甲方提供的心理咨询服务事宜达成如下协议：

一、合同目的

本合同旨在明确甲乙双方在心理咨询服务过程中的权利和义务，保障双方的合法权益，规范双方的行为，提高服务质量。

二、合同内容

1. 甲方承诺为乙方提供专业、保密、合法的心理咨询服务，遵循国家法律法规和行业道德规范。

2. 乙方承诺如实向甲方提供相关信息，配合甲方进行心理咨询服务，尊重甲方的专业意见。

3. 甲方有权根据乙方的实际情况调整咨询服务内容和方式，乙方应予以配合。

4. 本合同自双方签字(或盖章)之日起生效，有效期为__________个月。服务期满后，如有继续需求，可签订新的合同。

5. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。具有同等法律效力。

三、保密条款

1. 甲乙双方应对在本合同履行过程中获知的对方商业秘密、技术秘密等保密信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。

2. 本合同终止或解除后，甲乙双方仍应履行保密义务，但无需承担违约责任。

四、争议解决

如甲乙双方在本合同履行过程中发生争议，应首先友好协商解决；协商不成的，可以向合同签订地人民法院提起诉讼。

五、其他条款

1. 本合同未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。

2. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。具有同等法律效力。

3. 本合同自双方签字(或盖章)之日起生效，有效期为__________个月。服务期满后，如有继续需求，可签订新的合同。

甲方(盖章):________________ 乙方(盖章):________________

签订日期：________________ 签订日期：________________

心理辅导知情同意书

以下是心理咨询的一些基本设置与约定，为了咨询能顺利进行，请确定理解并能遵守以下设置与约定：

１、心理咨询一般每周一次，每次约30分钟，一个完整的心理咨询需要持续若干次。

２、心理咨询是严格保密的，您在心理咨询中提供的信息未经您的同意绝不会让第三方知道。但以下几种情况除外：

①来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。

②来访者的问题涉及法律责任。

③为了更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，且必须隐去来访者的真实姓名等个人化信息。

3、咨询需提前预约，且须在约定的时间内进行。

４、来访者如果对咨询不满意，可以随时中止或结束咨询。

5、未经您的允许，咨询过程中不能进行录音与录相。

来访者和咨询师都已理解并能遵守以上设置与约定，并能为自己的行为负责。

来访者： 咨询师：

日 期： 年 月 日

心 理 咨 询 协 议 书

甲方（咨询师）：

乙方（来访者）： 性别： 年龄： 岁 联系电话：

按照《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规规定，甲方与乙方本着平等、自愿、友好协商的原则，就甲方为乙方提供心理咨询达成如下协议：

一、关于保密原则：

甲方严格遵守心理咨询行业的保密原则，未经乙方允许，不得泄露乙方的个人资料或咨询内容。如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。经过甲方观察，认为乙方有可能出现行为失控，并危及自身或其他人的人身安全的时候，甲方有权利通知乙方亲属或终止咨询。

二、关于咨询费用约定：

经双方协商，乙方同意接受1个阶段的心理疏导，1个阶段的咨询次数为12 次，每次1小时。咨询费用合计为12 次×500元＝6000 元（大写：六千圆整）。咨询开始以后，乙方承诺不得半途而废，中途不得单方终止咨询，若因乙方原因终止，则甲方不退还已付咨询费用。

三、关于咨询时间的约定：

咨询时间从2016年 月 日到2016 年 月 日，每周 次。时间为：星期 上午 ：00至0：00。甲乙双方均须遵守时间，准时在约定时间开始进行咨询。甲乙双方因故更改咨询时间需提前1至2天通知对方。乙方承诺无故不到或临时违约，按照半价支付费用，并应及时预约下次咨询，乙方连续三次违约甲方可以单方面终止咨询，乙方不得提出退费等其他要求。

四、关于咨询终止：

达成咨询目标后，咨询自然终止。乙方不满意咨询师的咨询方法或其他不可抗原因，可以提出终止咨询。因为乙方不配合甲方的正常咨询或者不认真完成作业，甲方可以终止咨询。甲方认为无法继续帮助来访者时，征得来访者同意，可转介其他咨询机构或医院，并退还剩余费用。

五、关于咨询过程约定：

乙方在咨询时，有义务提供真实的个人资料，以保证良好的咨询效果。乙方须保证在接受心理咨询期间不发生任何故意伤害自己或故意危害他人人身安全的行为。乙方如患有自伤、自杀或伤害他人危险的心理障碍或心理疾病，甲方不对乙方可能产生的上述后果承担任何责任。有些不属于心理咨询范围的神经症或者精神分裂患者，为配合其他精神科的药物治疗，在其本人有能力可以接受心理咨询的情况下，如果家属或者本人希望进行心理咨询的，甲方也愿意为其咨询的，可以进行心理咨询。医嘱需要家属全程陪同的，家属必须认真陪同，防止出现意外事故。在每次咨询结束后，甲方根据需要，与来访者协商后为来访者布置家庭作业，来访者需要认真完成。