如何选定品管圈主题

病人安全（不良）事件
三、药事
1.药 房 发 错 （ 1）药房发错药：剂量、品种、剂型、
药
规格、禁忌或相互作用、用法未审核清楚
致不良反应 （ 2）发出过期药品
2.医 生 用 药 （ 1）无适应症使用药物致不良反应
错
（ 2）剂量过大致不良反应
误致药 物不良 （ 3）用法用量错误致不良反应
反应
（ 4）疗程过长致不良反应
问 题 的类型
(一 )偏离常态
常态
差 距
(二 )偏离目标
目标值
差
距
问题类型
类型
偏离目标
偏离常态
举例
1.门诊预约率需达 95% 2.药物比例需小於 40% 3.职员人均年收入大於 20万 4.病房内有腐败食物的臭味 5.12 月份的占床率只有 50% 6.病人吃的饭是冷的
问题的结构
问题结构如同冰山
跌倒 /坠床 （ 2）因治疗、药物和（或）
2)严重度2级
麻醉反应而造成跌倒/坠床 3)严重度3级
（ 3）因环境中危险因子而造 4)再次发生跌倒 /坠床 成跌倒/坠床
（ 4）因其他因素而造成跌倒
/
坠床
（ 1）深静脉置管
1)颈静脉
2)锁骨下静脉
3)股静脉
4)PICC管
病人安全（不良）事件
二、护理
3.管路滑脱 4.标本采集
问题点寻找的考量点
成本
效率
人 员 多
服 务 量 少
浪 费
达 成 率 低
设 备 使 用 率
低
管理 (安全)
士 气 提 高 安 全 管 理 现 场 美 化
问题点寻找的考QC量C活点动的意义
大部分的问题可归为四类：品质、成本、效率及安全问题。 通过医院所有员工积极参与，在质量、成本、效率和安全问题 四方面方面的持续改善，追求病人满意程度的持续提高。
减少手术室医疗垃圾重量 降低医用耗材比例 降低门诊用药比例 降低洗碗机清洁剂使用量
品管圈能够解决效Q率CC问活动题的的意主义 题
缩短预出院病人当日在院时间 缩短住院择期手术病人等待手术时间 提高安全核查制度在手术室执行的到位率 缩短颅脑急诊手术病人准备时间 提升准时让病患在约定时间做到检查之比率 提高危重交班的准确性 提高病人送检的准确率 提高收费的准确性
病人安全（不良）事件
一、医疗
7.手术并 (2)发生产伤的新生儿出院患者
发症
(3)发生产伤的阴道分娩出院产妇
(4)输血/输液反应发生
(5)手术过程中异物遗留发生
(6)医源性气胸发生
(7)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生
(8)手术患者麻醉并发症发生
(9)其他不良事件
病人安全（不良）事件
二、护理 1.压疮
医疗安全质量监测指标
三甲医院质量与安全监测指标（HIS系统取数、报卫生部医管司） 11.手术患者手术后猝死发生例数 12.手术死亡患者手术并发症发生例数 13.手术患者手术后呼吸衰竭发生例数 14.手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数 15.手术患者麻醉并发症发生例数 16.发生医源性气胸的出院患者人次 17.发生产伤的阴道分娩出院产妇人数 18.发生手术并发症手术患者住院死亡人数 19.发生医源性意外穿刺伤或撕裂伤的出院患者人次 20.发生手术过程中异物遗留的出院患者人次
三好一满意指标监控
医疗质量和医质疗量安好全核心制度 标准 值季度 评价
8. 合格病历率 9. 平均住院日 10. 择期手术患者术前平均住院日 11. 病床使用率 12. 病床周转次数 ( 次／年 ) 13. 基础护理合格率 14. 危重患者护理合格率 15. 医疗器械消毒灭菌合格率
≥ 90 ％ ≤ 15 天 ≤3天 85-93% ≥ 19 ≥ 90 ％ ≥ 90 ％ 100 ％
7. “先诊疗，后结算”模式患者数占 ≥ 10% 就诊患者数
三好一满意指标监控
服务态度、流服程务、好水平指标
标准 值季度 评价
8. 超声自检查开始到出具结果时间 ≤ 30 分
9. 大型设备检查项目自开具检查报告 ≤ 48 时 申请单到出具检查结果时间 10. 血、尿、便常规检验自检查开始 ≤ 30 分 到出具结果时间≤30 分钟， 11. 心电图自检查开始到出具结果时 ≤ 30 分 间≤ 30 分钟， 12. 影像常规检查项目自检查开始到 ≤ 30 分 出具结果时间≤30 分钟，
三好一满意指标监控
服务态度、流服程务、好水平指标
标准 值季度 评价
1. 城市社区转诊预约占本地门诊就诊 ≥ 20% 量的比例
2. 本地患者复诊预约率
≥ 50%
3. 口腔科病人复查等复诊预约率 ≥ 60%
4. 产前检查病人复查等复诊预约率 ≥ 60%
5. 术后病人复查等复诊预约率
≥ 60%
6. 挂号、划价、收费、取药等服务窗 ≤ 10min 口等候时间
可协助之方法
脑力激荡＋亲 和 图（KJ） 记名式团体技巧、查 检 表 记名式团体技巧法、优先次序矩阵
我们从哪里，可以找出问题点的方向 ?
13
问题点的角度
上级 政策
法规
科室
患者
同仁
问题点发现
1.日常的问题：与基准规则标准有差异而发生的问题。 日常管理指标
2.寻找的问题：稍有征候，亦如冰山的一角，可找出真正的原因 （大白鲨）。
（ 10）应皮试药物而未皮试致不良反应
反应 3.护理用药
（ 1）口服药
1)发放错误
错误
2)药物剂量错误
3)服药时间错误
（ 2）静脉/皮下/皮内 1)查对错误
/
2)药物剂量错误
肌注用药
3)用药时间错误
4)输液外渗
三级医院评审条例
三好一满意
法规
质量万里行
患者安全目标
医疗安全质量监测指标
三甲医院质量与安全监测指标（HIS系统取数、报卫生部医管司） 1.发生手术并发症手术患者出院人次 2.手术患者围手术期住院死亡人数 3.择期手术患者围手术期死亡人数 4.手术患者并发症发生例数 5.手术患者术后肺栓塞发生例数 6.手术患者手术后败血症发生例数 7.发生产伤的新生儿出院患者人次 8.手术患者手术伤口裂开发生例数 9.手术患者手术后深静脉血栓发生例数 10.手术患者手术后出血或血肿发生例数
著重上级政策
上级政策
日常管理指标 医院目标
医院目标
医疗安全年 1、加强特殊清况医护沟通程序； 2、加强病人识别及核对，防止手术错误； 3、建置风险防控体系，完善各类应急及抢救流程 ; 4、完善院际及院内交接班流程; 6、提高病人转运安全 ; 5、鼓励患者参与医疗安全。
医院目标思路：从异常指标着
现象(可感觉可衡量) 严重时是否要进行紧急处置
一次因
(近因)
治标
初步问因此问题的结构是由现象，一次因 ( 近二因次)因，
N 次因 ( 根因) 组合而成。针对现象和一次因
的分析是初步的问题分析。针对二次因以上的分 冰山是长久的时间
细步问题分析
N次因 治本 (根因)
问题的结构
问题结构如同冰山
现象 ( 住院病人平均住院日过长 )
手
异常事件通报与干预系统
系统提取
员工通报
病人安全（警讯）事件
病人安全（不良）事件
内 外妇儿危院 科 科产科重外 片 片科片片片
各种信息 /人工风险提示（愚巧法） 临床医疗风险干预
医护药院后 疗理事感勤
病案系统提取
医疗安全质 量监测指标
PDCA
老专家医疗风险事前防控
事中监控
事后质控处理
重大不良事件 根本原因分析
但是还有很多问题是我们能够解决的，不论你的工作是 负责生产零部件还是直接和客户打交道。我们不能将问 题“视而不见”
问题点的角度
上级 政策
法规
科室
患者
同仁
重点
www.medclub.org
Company Logo
著重上级政策
上级政策
日常管理指标 医院目标
日常管理指标
药占比 耗材比 患者满意度 手卫生 抗生素使用…
卫生部《医疗安全（不 良）事件报告系统》
不良事件
病人安全（不良）事件
一、医疗 1.难诊
主要病因超时未确诊，影响治疗
入院未确诊时间： □ 5天 □ 7天 □ 10天
2.难治
需防控科组织跨多学科讨论治疗方案
3.治疗效果 与家属期望值相距较大，存在潜在纠纷
4.纠纷事件 因各种原因导致在院病人发生医疗纠纷
问卷调查、异常事件通报、日常作业中常见的 交谈中发现 3.做出的问题：现况是否顺利，有无浪费、勉强、不均等可疑现 状。 作业结果或针对作业结果反省中发现
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问题点的寻找
找出问题点的方向
日常管理指标盘点
问卷调查
日常作业中常见的
交谈中发现
从作业的结果或反省中发现
质量
顾客满意度 院内感染率 变 异 品质异常
6)其它非预期相关事件
病人安全（不良）事件
一、医疗
7. 手 术 (1)择期 1 ）手术并 ①肺炎 并发症 手术后 发症导致的 ②深静脉血栓、肺栓塞
并发症 死亡例数 ③败血症 ④休克/心脏骤停（猝死） ⑤消化道出血/急性溃疡
2）手术后伤口裂开 3）手术后肺栓塞或深静脉血栓 4）手术后出血或血肿 5）手术后髋关节骨折 6）手术后生理及代谢紊乱 7）手术后呼吸衰竭 8）手术后败血症
如何选定品管圈主题
欧尽南 中南大学湘雅二医院
品管圈活动步骤
计划 Plan
实施 Do 确认 Check 处置 Action
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标准化 10.检讨与改进
QCC 活动的目的
毫无疑问，品管圈是用来解决问题的！ 那－什么是问题？ 实际的情况与所期望的情况之间的差距就是 “问题”。这造成顾客的投诉、时间、金钱及 资源的浪费。
品管圈能够解决品Q质CC问活动题的的意主义 题
降低呼吸机相关性肺炎发生率 降低妇科肿瘤病人院内感染率 降低伤口换药疼痛指数 提高偏瘫患者肢体功能锻炼的遵循率 降低静脉炎发生率 降低新生儿呕吐率 提高危重病患者的基础护理合格率 提高出院病人的随访率
品管圈能够解决成Q本CC问活动题的的意主义 题
初步问题分析
住院病人感染率太高
治标
住院病人待手术时间长
接台时间长
冰山是长久的时间由下而上累积而成
细步问题分析
医护及病患家属洗手依从性低 术前准备不完善 医师迟到
治本
要如何选一个改善主题 ?
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主题选定步骤及方法
决定主题之步骤
1 列出问题点 2 对问题加以讨论及理解 3 对于问题进行评价 4 决定主题
2011年病人安全目标
一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术
式发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全
品管圈能够解决安Q全CC问活动题的的意主义 题
降低口腔医护人员职业暴漏的发生率 提高肿瘤医护人员对抗肿瘤药物的自我防护率 提高手术室人员对化学制剂的自我防护率 降低护理人员针扎发生率
可改善的问题
工作上的问题
许多的问题由管理层来处理往往更加合适－－
例如员工的薪水与假期等问题。这里管理层由责任去解 决它们！
（1）骶尾椎骨处压疮 （2）坐骨处压疮 （3）股骨粗隆处压疮 （4）跟骨处压疮 （5）足踝处压疮 （6）肩胛骨处压疮 （7）枕骨处压疮 （8）其他部位压疮 （9）多处压疮
1)一级压疮 2)二级压疮 3)三级压疮 4)四级压疮
病人安全（不良）事件
二、护理 2.跌倒
3.管路 滑脱
（ 1）因患者健康状况而造成 1)严重度1级
（ 5）使用有禁忌症的药物致不良反应
（ 6）有相互作用，导致药物不良反应致 不良反应
（ 7）同时 开具 2种及以上相同药理作用 药 物致不良反应
病人安全（不良）事件
三、药事
2. 医 生 用 药 错
误致药物不 良
（ 8）违背 妊娠用药原则致胎儿或母体药物不良 反应 （ 9）超药品说明书使用药物致药物不良反应
（ 2）气管插管 （ 3）气管切开 （ 4）尿管 （ 5）胃管 （ 6）造瘘管 （ 7）引流管 （ 1）标本采集错误 （ 2）标本输送错误
1)标本错送 2)标本漏送 3)标本遗失
病人安全（不良）事件
二、护理
5.医源性皮肤损伤 （ 1）烫伤 （ 2）冻伤 （ 3）医疗器械损伤 （ 4）便器损伤
6. 病人运送意外 7.病人走失 8.误吸 /窒息 9.自杀 /自伤 10.其他
5.重返
（ 1） 15日再住院病人
（ 2）术后非预期再手术病人
病人安全（不良）事件
一、医疗 6.麻醉 （1）由麻醉医师实施心肺复苏病人
（2）麻醉 1)麻醉中发生未预期的意识障碍
非预期相 关事件
2)麻醉中出现氧饱和百度文库重度降低 3)全身麻醉时使用崔醒药物
4)麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻
5)麻醉意外死亡