赔偿申请书

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赔偿申请书

赔偿请求人:
被请求赔偿义务机关:
赔偿请求人:因 请求

事实与理由:

此致
附:有关法律文书及证明材料

赠偿请求人(签名或盖章)
年 月 日
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填写说明
赔偿申请书为叙述类文书。
一、首部
文书首部写明文书名称,即“赔偿申请书”。
二、正文
(一)当事人
1.在“赔偿请求人:”之后,写明赔偿请求人的姓名、住址等
基本情况,如是法人或其他组织的,应写明:赔偿请求人名称、
地址;法定代表人或者其他组织负责人姓名、职务。如赔偿请求
人委托有代理人的,写明委托代理人的姓名、单位等情况。
2.在“被请求赔偿义务机关:”之后,写明赔偿义务机关的名
称,如向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定,有复议机关的,
还应当写明复议机关名称。关于赔偿义务机关的确定应符合《中
华人民共和国国家赔偿法》的规定。
(二)请求事项
写明谁因什么理由请求谁干什么。在“赔偿请求人:”之后写明
赔偿请求人的姓名或名称;“因”之后写明申请赔偿的案由,案由
应依据最高人民法院关于确定案由的有关规定列写,不能随意乱
写;“请求”之后写明赔偿义务机关的名称以及申请赔偿的具体要
求,如请求赔偿人民币 元,请求返还 (财产内容及数目
等)。
(三)事实和事由
本部分简明扼要地叙述国家侵权行为发生的时间、地点及事实
经过,并说明权利受损害的状况及相关证明,说明提出请求事项
的主要理由。
三、尾部
(一)致送机关
在“此致”之后另行写明致送机关名称,赔偿义务机关或者人民
法院赔偿委员会。
(二)附件
列明有关法律文书及证明材料。
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(三)赔偿请求人签名或者盖章。
(四)日期写明 年 月 日。

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