请求赔偿申请书

第1篇尊敬的医院管理部门：我是（患者姓名），身份证号码：（身份证号码），现因（具体疾病或手术名称）于（入院日期）入住贵院治疗。

在治疗过程中，我（或我的亲属）发现贵院存在过错行为，给我（或我的亲属）造成了严重的身体伤害和经济损失。

根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，特向贵院提出过错赔偿申请，具体如下：一、基本情况1. 患者姓名：（患者姓名）2. 性别：（性别）3. 年龄：（年龄）4. 身份证号码：（身份证号码）5. 联系电话：（联系电话）6. 入院日期：（入院日期）7. 病情：（具体疾病或手术名称）8. 贵院科室：（入住科室）二、过错事实1. 诊断错误：在入院初期，贵院医生未对病情进行详细检查，导致误诊，延误了治疗时机。

2. 治疗不当：在治疗过程中，医生未严格按照治疗方案执行，导致病情加重。

3. 手术失误：在手术过程中，医生操作不当，导致手术部位损伤。

4. 药物过敏：在治疗过程中，我（或我的亲属）对某种药物过敏，但贵院未提前告知，导致过敏反应。

5. 医疗器械污染：在治疗过程中，使用医疗器械存在污染，导致感染。

6. 护理不当：护士在护理过程中存在疏忽，未及时发现病情变化。

7. 误诊误治：在治疗过程中，医生未进行必要的复查，导致误诊误治。

三、损害后果1. 身体伤害：由于贵院过错行为，我（或我的亲属）的病情加重，导致身体受到严重伤害。

2. 经济损失：在治疗过程中，我（或我的亲属）支付了大量的医疗费用，且后续治疗费用可能更高。

3. 精神损害：由于贵院过错行为，我（或我的亲属）的精神受到严重打击，生活受到影响。

四、过错责任认定根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的生命健康权承担无过错责任。

贵院在治疗过程中存在过错行为，给我（或我的亲属）造成了损害，应当承担相应的法律责任。

五、赔偿请求1. 医疗费用：包括已支付的医疗费用和后续治疗费用。

2. 误工费：因治疗期间无法正常工作，造成的经济损失。

索赔申请书（4篇）索赔申请书篇一赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。

住XX县XX镇XX村XX组XX号。

联系电话：15120xxXXX 委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

赔偿义务机关：XX县人民检察院。

住所地：XX县XX镇XX路。

法定代表人：XXX 职务：检察长。

请求事项：1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

事实与理由：申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。

XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。

在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。

现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。

可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。

为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的。

，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

赔偿请求人：卢某某xxx年X月X日索赔申请书篇二申请人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份证号码：*****，电话：***。

申请事项：支付申请人保险赔偿款XXX元。

事实与理由：20xx年XX月17日上午9时许，申请人经XX车主XXX许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤XXX（农村户口，在城市连续居住1年以上），经XX医院抢救无效死亡。

书面赔偿申请书怎么写书面赔偿申请书怎么写书面赔偿申请书怎么写（精选20篇）我们眼下的社会，我们都会用到申请书，申请书是我们提出请求时使用的一种文书。

相信许多人会觉得申请书很难写吧，下面是小编为大家整理的书面赔偿申请书怎么写（精选20篇），希望对大家有所帮助。

书面赔偿申请书怎么写1____瑶族乡人民政府：我是__乡____村__屯村民__，我有一块杉木地在__新村对面，____年1月份我在该地已种上杉木苗1400多珠，我对该杉木已护理4年，大的已长有一层楼高。

____年2月5日有__新村一群儿童在河边放炮（注：街边卖的震天雷炮），飞过河落在我的杉木地脚边爆炸后起火把我的杉木烧掉1000珠左右，还有____家和__家三家的杉木共被烧坏4000多珠。

以种20年为例每珠纯收入100元计算，造成经济损失80000多元。

就以我这块地为例这4年多来我投工投劳和买木苗共用去5000多元。

事后经过调查得知是__新村__和他父亲__当天从__街买得炮到家后，__的大儿子__点燃的炮起火烧山。

后经____新村和__两屯群众大力救火，否则损失还要多。

为了我们的损失得到适当赔偿特恳请政府领导为我作主。

在2月5日事发当天我也到政府办公室口头汇报过这件事，也向派出所林业站汇报过，事情过去一个多月了，望乡领导安排有关人员及时帮我们处理好这事。

特此申请申请人：书面赔偿申请书怎么写2申诉人：马____，男，汉族，39岁，系常熟市____工具公司职工，住沙家浜____。

电话：被诉人：常熟市____工具有限公司。

法定代表人：系该公司总经理。

住所地：沙家浜镇。

仲裁请求：一、由被诉人承担经济补偿金7000元。

事实与理由：申诉人于20____年到____工具厂上班，从事专业的拉丝工作，合同每年一签，合同约定每月保底工资是1000元，到了20____年6月30日，被诉人关闭了拉丝车间，要求申诉人到另一个车间参加劳动，可是申诉人根本不会操作，无法适应新的工种。

有关索赔申请书七篇索赔申请书篇1__保险公司：我叫__X，年龄X岁，所在学校____。

20__年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

在（保险单号____，医院期间花费医药费__X元，因我办理贵司保险，保险名____，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致敬礼！申请人__X__年__月__日索赔申请书篇2申请人：____有限公司住所地：被申请人：中国____保险股份有限公司住所地：请求事项：1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

2、被申请人支付申请人间接损失720__元。

事实与理由：20__年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。

保险单号分别为:PDZA20________X047245和PDAA20______0612。

承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20__年X月__日零时起至20__年X月__日二十四时止。

20__年10月06日23时11分许,申请人的司机__X驾驶的赣____X的重型专项作业车，由__X镇往__村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。

经__X交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机__X承担此次事故的全部责任。

事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。

丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

关于索赔的申请书范例尊敬的领导：您好！我是某某公司的员工XXX，工号为XXX，现就我在公司工作期间所遭受的损失，向公司提出索赔申请。

一、事件经过XXXX年XX月XX日，我在执行公司任务时，遭遇了一起交通事故。

当时我正在 XXXX 路上开车前往XXXX客户处进行业务拜访，突然一辆快速驶来的车辆违规超车，并失控撞上了我的车辆。

事故发生后，我迅速拨打了110报警并及时将事故情况告知公司，并等待交警与保险公司处理。

二、事故影响作为公司的一名销售员工，这次事故对我工作和生活产生了严重影响。

首先，事故导致了我的工作计划被迫暂停，无法顺利完成业务拜访任务，给公司的业绩造成了不可估量的损失。

其次，由于受伤，我不得不接受治疗，导致了医药费用的增加。

更严重的是，由于事故造成的精神和身体伤害，我很难专心工作，导致了我的工作效率下降，并且有时感到疲倦、身体不适，这进一步影响了我的工作质量和业绩。

三、索赔要求基于以上原因，我诚恳地向公司提出以下索赔要求：1. 医疗费用赔偿：根据医院提供的治疗费用清单，共计XXXX 元。

希望公司能够承担相关费用。

2. 工作损失补偿：由于事故的发生，我无法按时完成工作任务，导致公司业绩下降，给公司带来了直接经济损失。

据我了解，我在此期间应该完成的业务拜访计划至少有XX个，预计带来的销售额约为XXXX元。

希望公司能够补偿相应的损失。

3. 精神和身体损害赔偿：事故给我造成了严重的心理和身体伤害，不仅影响了我的工作质量和工作效率，还导致了综合能力的下降。

希望公司能够赔偿此部分损失。

四、附件清单为了支持我的索赔申请，我已准备好以下有关文件和证据，望公司予以认可：1. 交通事故发生地点的照片及事故现场勘查报告；2. 交警部门关于事故的处理意见及事故认定书；3. 病历、诊断证明和治疗费用清单；4. 公司工作计划及相关业务拜访记录；5. 医院出具的伤残鉴定证明及伤情评定报告。

五、最后期望我希望公司能够认真审议我的索赔申请，给予合理的赔偿，并尽快处理此事。

有关索赔申请书6篇索赔申请书篇1赔偿请求人：_______________委托代理人：_______________赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的.______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。

具体赔偿请求是：_____________________________________________请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________此致______（赔偿义务司法机关全称）赔偿请求人：______委托代理人：__________年____月____日索赔申请书篇2案件登录号：申请事项住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )死亡( ) 残疾( ) 重疾( ) 其它( )被保险人姓名性别年龄身份证号码单位名称职业事故经过事故日期原因地点现状事故是否已通知本公司□是请注明日期：年月日□否事故经过(申请人详细填写)事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是 (请附材料) □否事故者如身故，是否已检验死因□是 (请附材料) □否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否若是，请具体说明：申请人姓名联系电话与被保险人关系□配偶□本人□父母/子女□监护人理赔通知送达地址邮编如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领开户银行户名(限申请者本人)帐号郑重声明：1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;2、本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

国家赔偿申请书【精选10篇】（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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国家赔偿申请书（向人民法院申请国家赔偿用）国家赔偿申请书（向人民法院申请国家赔偿用）赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。

赔偿义务机关：……（写明名称、住所地）。

法定代表人：……（写明姓名、职务）。

×××（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿案由），申请×××（被申请人民法院名称）……（申请国家赔偿的具体要求）。

……（事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等）。

此致×××人民法院附：……（有关法律文书及证明材料目录）赔偿请求人×××（签名或盖章）××××年××月××日制作说明一、本申请书样式供赔偿请求人向作为赔偿义务机关的人民法院申请国家赔偿时使用。

二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、有效身份证件号码（包括身份证号、军官证号、护照号等）、民族、职业（或工作单位和职务）、住址、送达地址、联系电话；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。

赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务、联系电话。

赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务、联系电话。

赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系电话。

赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系电话。

三、用A4纸打印或书写，书写时应字迹清楚，不要使用铅笔、圆珠笔或者红色、纯蓝色墨水等易褪色不易长期保存的工具材料书写。

四、“附：有关法律文书及证明材料目录”根据具体情况分别列项标注，附件目录应与提交的有关法律文书及证明材料相符。

国家赔偿申请书（最新7篇）（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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第1篇尊敬的[赔偿单位名称]：我代表[受损房屋所有权人姓名]，就[受损房屋地址]房屋损坏一事，向贵单位提出赔偿申请。

现将有关情况陈述如下：一、基本情况1. 房屋所有权人：[受损房屋所有权人姓名]2. 房屋地址：[受损房屋地址]3. 房屋类型：[房屋类型，如：住宅、商铺等]4. 房屋建筑面积：[房屋建筑面积]5. 损坏时间：[损坏发生时间]6. 损坏原因：[损坏原因，如：自然灾害、人为破坏等]二、损坏情况及原因1. 损坏情况：（1）房屋主体结构损坏：[具体描述损坏部位及程度，如：墙体裂缝、地基下沉等]（2）房屋附属设施损坏：[具体描述损坏部位及程度，如：门窗损坏、管道破裂等]（3）房屋内部损坏：[具体描述损坏部位及程度，如：家具损坏、电器损坏等]2. 损坏原因：（1）自然灾害：[具体说明自然灾害类型，如：地震、洪水等]（2）人为破坏：[具体说明人为破坏者及破坏原因，如：施工不当、盗窃等]（3）其他原因：[如有其他原因，请具体说明]三、损失评估1. 直接损失：（1）房屋主体结构维修费用：[估算维修费用]（2）房屋附属设施维修费用：[估算维修费用]（3）房屋内部装修及家具电器损失：[估算损失费用]2. 间接损失：（1）房屋无法正常使用期间的经济损失：[估算损失费用]（2）房屋价值损失：[估算损失费用]四、赔偿请求1. 贵单位应承担房屋主体结构、附属设施及内部装修的维修费用，共计：[总维修费用]元。

2. 贵单位应赔偿房屋无法正常使用期间的经济损失，共计：[经济损失]元。

3. 贵单位应赔偿房屋价值损失，共计：[价值损失]元。

4. 贵单位应承担本案诉讼费用。

五、请求事项1. 请贵单位在接到本申请之日起15个工作日内，对上述赔偿请求进行核实，并给予答复。

2. 如贵单位同意赔偿，请尽快与我方协商赔偿事宜，并签订赔偿协议。

3. 如贵单位不同意赔偿，请明确告知我方，以便我方采取其他法律途径维护自身合法权益。

六、联系方式1. 联系人：[受损房屋所有权人姓名]2. 联系电话：[联系电话]3. 电子邮箱：[电子邮箱]特此申请！申请人：[受损房屋所有权人姓名]日期：[申请日期]附件：1. 房屋所有权证明2. 损坏情况照片3. 损失评估报告4. 其他相关证据材料注：本模板仅供参考，具体内容可根据实际情况进行修改。

申请赔偿报告范文3篇赔偿金申请报告写赔偿请求人：_____________________(姓名、住址等基本情况) (如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址;法定代表人或其他组织负责人姓名、职务;委托代理人姓名、住址) 被请求赔偿义务机关：_____________________________ (向 ___赔偿委员会申请作出赔赔偿请求人：_____________________(姓名、住址等基本情况)(如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址;法定代表人或其他组织负责人姓名、职务;委托代理人姓名、住址)被请求赔偿义务机关：_____________________________(向 ___赔偿委员会申请作出赔偿决定，有复议机关的，还应当写明复议机关名称)赔偿请求人(姓名、名称)因(申请赔偿案由)请求______(赔偿义务机关名称)(申请赔偿的具体要求)。

事实与理由：_____________________________________________(向 ___赔偿委员会申请作出赔偿决定的，还须写明赔偿义务机关的确认、决定或复议机关复议情况)杭州律师此致______(赔偿义务机关或 ___赔偿委员会名称)附：在关法律文书及证明材料赔偿请求人：_____(签名或盖章)_________年________月________日赔偿请求人：_____________________(姓名、住址等基本情况) (如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址;法定代表人或其他组织负责人姓名、职务;委托代理人姓名、住址) 被请求赔偿义务机关：_____________________________ (向 ___赔偿委员会申请作出赔赔偿请求人：_____________________(姓名、住址等基本情况)(如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址;法定代表人或其他组织负责人姓名、职务;委托代理人姓名、住址)被请求赔偿义务机关：_____________________________(向 ___赔偿委员会申请作出赔偿决定，有复议机关的，还应当写明复议机关名称)赔偿请求人(姓名、名称)因(申请赔偿案由)请求______(赔偿义务机关名称)(申请赔偿的具体要求)。

尊敬的检察院领导：您好！我谨以此书面形式向贵院提出国家赔偿申请。

在此之前，我因被指控犯有某项罪名，经历了长时间的审讯和调查。

在此期间，我充分感受到了我国法律制度的严肃性和公正性。

经过审理，法院最终判决我无罪释放，洗清了我的嫌疑。

然而，在这场误会中，我遭受了极大的精神压力和名誉损害。

根据《中华人民共和国国家赔偿法》的相关规定，我认为我有权利获得国家赔偿。

现将有关情况说明如下：一、赔偿请求人基本情况赔偿请求人：×××，男/女，××××年××月××日生，身份证号码：××××××××××××××××，住址：××××××××××××××××。

二、赔偿事由1. 曾被指控犯有某项罪名，经过审理，法院判决我无罪释放。

2. 在此期间，我遭受了精神压力和名誉损害。

3. 根据《中华人民共和国国家赔偿法》的相关规定，我有权利获得国家赔偿。

三、赔偿请求1. 请求贵院依法对我的名誉损失进行赔偿。

2. 请求贵院依法对我的精神压力进行赔偿。

3. 请求贵院依法对我的误工费进行赔偿。

四、事实和理由1. 根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二条规定，我因被错误指控，遭受了名誉损失和精神压力，有权获得国家赔偿。

2. 根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三条规定，我提出的赔偿请求符合法律规定的赔偿范围。

3. 根据《中华人民共和国国家赔偿法》第十一条规定，我提出的赔偿请求符合申请条件。

4. 法院判决我无罪释放，证明我并未犯有被指控的罪行，因此我有权利要求国家赔偿。

民事赔偿申请书6篇第1篇示例：民事赔偿申请书尊敬的法院：我们是原告（申请人）_________(公司/个人)。

根据《中华人民共和国民法通则》及相关法律规定，特向贵院依法申请民事赔偿，并具体请求如下：一、事实及理由：1、_________ (事故/侵权) 发生于____（具体日期和地点）。

2、经查证，该_______ (事故/侵权) 是由于______ (详细原因/对方过错) 所致。

4、我方已经与对方进行过协商和调解，但始终未能达成一致。

二、请求：根据相关法律规定，我们请求法院判令被告承担赔偿责任，赔偿我方经济损失_____(具体金额)元，赔偿金支付方式由法院具体裁定。

三、证据：1、_______(证据名称)：_______(证据描述)。

以上请求和事实由我方保证属实，愿意承担因提供虚假证明材料可能造成的法律责任。

特此请求并提交申请书。

原告（申请人）：_______以上就是申请人起诉被告的民事赔偿申请书，我们希望贵院能够依法审理，并作出公正的判决。

感谢贵院的审批和支持。

谢谢！第2篇示例：民事赔偿申请书尊敬的法院：我是申请人XXX，自愿向法院申请民事赔偿，具体事由如下：一、事实及理由我遭受被告XXX的损害，因此要求被告承担相应的民事责任。

具体事实如下：（这里应具体描述事件的经过、损失情况等）二、诉讼请求根据我所遭受的损失情况，我向法院提出以下诉讼请求：1. 被告赔偿我经济损失XXX元；2. 被告赔偿我精神损失XXX元；3. 被告承担本案的诉讼费用。

三、证据我能提交以下证据支持我的诉讼请求：1. 相关证人证言；2. 相关物证；3. 相关书面证据。

四、法律依据根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，被告应当承担我遭受的损害的赔偿责任。

五、形式和途径根据法律规定，我选择向法院提出本民事赔偿申请书，希望法院能够依法审理，保护我合法权益。

六、附言希望法院能够公正、公平地审理本案，依法做出维护我合法权益的裁决。

第1篇尊敬的[相关部门名称]：我是[申请人姓名]，身份证号码：[申请人身份证号码]，现居住于[申请人住址]。

因[被申请人姓名]（身份证号码：[被申请人身份证号码]）与我存在[具体纠纷原因，如：劳动合同纠纷、消费纠纷等]，我特向贵部门提出双倍赔偿申请，具体事宜如下：一、事件经过[详细描述事件发生的时间、地点、人物、事件经过等，包括但不限于以下内容：]1. [事件发生的时间]年[事件发生的月份]月[事件发生的日期]日，[被申请人]与我签订了一份[合同名称]（合同编号：[合同编号]），约定了双方的权利义务。

2. 在履行合同过程中，[被申请人]未能履行[具体违约行为，如：未按时支付工资、未提供劳动保护、虚假宣传商品等]。

3. [被申请人]的行为给我造成了[具体损失，如：经济损失、精神损害等]。

二、相关证据1. [提供相关证据的清单，如：合同复印件、工资条、录音录像、照片、医疗证明等]2. [对每项证据进行简要说明，证明其与申请事项的关联性]三、申请赔偿的理由和依据1. 根据《中华人民共和国合同法》第107条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。

”2. 根据《中华人民共和国劳动合同法》第85条规定：“用人单位有下列情形之一的，依法给予劳动者的赔偿金为赔偿金额的二倍：（一）未按照约定支付劳动报酬的；（二）未提供劳动保护或者劳动条件的；（三）强迫劳动者劳动的；（四）解除劳动合同未依法给予劳动者经济补偿的。

”3. 本案中，[被申请人]的行为明显违反了上述法律规定，给我造成了严重的经济损失和精神损害，依法应当承担双倍赔偿责任。

四、申请赔偿的金额1. 经济损失：[具体金额]元2. 精神损害赔偿：[具体金额]元3. 以上两项合计：[总金额]元五、请求事项1. 请贵部门依法认定[被申请人]的违约行为，并责令其承担双倍赔偿责任。

2. 请贵部门依法对[被申请人]进行处罚，以警示其他类似违法行为。

您好！我是（您的姓名），身份证号码：（您的身份证号码），现居住于（您的住址）。

因（具体事件描述），我遭受了严重的经济损失和身心伤害，特此向贵部门提出赔偿申请，恳请予以审批。

一、事件经过（在此详细描述事件经过，包括时间、地点、涉及人员、事件原因、经过及结果等。

）二、经济损失1. 直接经济损失（列举因事件导致的直接经济损失，如医疗费用、财产损失、误工费等，并附上相关证据。

）（1）医疗费用：在事件发生后，我前往医院接受治疗，花费医疗费用共计人民币（具体金额）元。

（2）财产损失：事件导致我财产损失共计人民币（具体金额）元。

（3）误工费：因事件导致我无法正常工作，误工费共计人民币（具体金额）元。

2. 间接经济损失（列举因事件导致的间接经济损失，如经济损失、精神损失等。

）（1）经济损失：事件导致我无法正常开展业务，造成经济损失共计人民币（具体金额）元。

（2）精神损失：事件给我带来了极大的心理压力和痛苦，精神损失难以估量。

三、身心伤害（描述因事件导致的身心伤害，如身体残疾、心理创伤等。

）1. 身体残疾：在事件中，我（具体部位）受到严重伤害，导致（具体后果），经医院鉴定为（残疾等级）。

2. 心理创伤：事件给我带来了极大的心理压力，导致我（具体表现），严重影响了我的正常生活和工作。

四、赔偿请求鉴于以上事实，我特向贵部门提出以下赔偿请求：1. 请求贵部门依法赔偿我因事件导致的各项经济损失，共计人民币（具体金额）元。

2. 请求贵部门对我因事件导致的精神损失给予赔偿。

3. 请求贵部门对我因事件导致的身心伤害给予关注，并提供必要的帮助。

4. 请求贵部门对我因事件受到的不公正待遇给予纠正。

在此，我衷心希望贵部门能够尽快审批我的赔偿申请，给予我应有的补偿。

我将积极配合贵部门的工作，提供相关证据和材料，以便尽快解决问题。

特此申请！申请人：（您的姓名）联系电话：（您的电话号码）申请日期：（具体日期）附件：1. 事件相关证据材料2. 医疗诊断证明3. 财产损失证明4. 误工证明5. 其他相关证明材料。

第1篇尊敬的[用人单位名称]：我，[申请人姓名]，身份证号码：[身份证号码]，现居住地址：[详细地址]，因在[工作单位名称]工作期间发生工伤事故，导致身体受到严重伤害，特向贵单位提出工伤索赔申请，现将有关情况陈述如下：一、事故发生经过1. 时间：[事故发生日期]。

2. 地点：[事故发生地点]。

3. 事故原因：[简要描述事故发生的原因，如：操作不当、设备故障、管理不善等]。

4. 事故经过：[详细描述事故发生的过程，包括事故发生时的具体情况、受伤部位、伤情等]。

二、受伤情况及治疗情况1. 受伤部位：[受伤部位，如：头部、胸部、腰部、四肢等]。

2. 伤情描述：[详细描述伤情，包括受伤程度、是否构成伤残等]。

3. 治疗情况：[描述接受治疗的过程，包括就诊医院、治疗方案、用药情况、治疗费用等]。

4. 诊断结果：[提供由医疗机构出具的诊断证明书，证明伤情及治疗情况]。

三、医疗费用及误工损失1. 医疗费用：[详细列出治疗过程中的各项费用，包括住院费、手术费、药品费、检查费等，并附上相关发票、费用清单等证明材料]。

2. 误工损失：[根据受伤情况及治疗情况，计算因工伤事故造成的误工天数，并附上相关证明材料，如：请假条、工资条等]。

四、工伤认定及伤残等级1. 工伤认定：[提供由劳动能力鉴定委员会出具的工伤认定书，证明事故符合工伤认定条件]。

2. 伤残等级：[提供由劳动能力鉴定委员会出具的伤残等级鉴定书，证明伤残等级及程度]。

五、索赔要求1. 医疗费用：要求贵单位承担我因工伤事故产生的全部医疗费用，包括住院费、手术费、药品费、检查费等。

2. 误工损失：要求贵单位按照我国《工伤保险条例》规定，支付我因工伤事故造成的误工损失。

3. 生活护理费：要求贵单位按照伤残等级，支付我生活护理费。

4. 一次性伤残补助金：要求贵单位按照伤残等级，支付我一次性伤残补助金。

5. 一次性工伤医疗补助金：要求贵单位按照伤残等级，支付我一次性工伤医疗补助金。

民事赔偿申请书尊敬的人民法院：我是本案的申请人，现因与被申请人之间的民事纠纷，特向贵院提出民事赔偿申请。

以下是我的申请书内容：一、申请人和被申请人信息•申请人：________________•被申请人：_______________二、案件基本情况本人与被申请人因______________（简要描述纠纷起因）发生争议。

经过协商未能达成一致，故向贵院提起诉讼，请求依法判决被申请人赔偿因______________（具体侵权行为）给我造成的损失。

三、赔偿请求1.经济损失：由于被申请人的______________（侵权行为），导致我方经济损失共计人民币______________元。

具体包括：o直接经济损失：______________元；o间接经济损失：______________元；o其他相关费用：______________元。

2.精神损害赔偿：由于被申请人的行为给我造成了极大的精神压力和痛苦，请求赔偿精神损害抚慰金人民币______________元。

四、证据清单为支持上述赔偿请求，我方提供以下证据：1.相关合同或协议复印件；2.侵权行为发生时的现场照片或视频资料；3.经济损失的计算依据及证明材料；4.医疗机构出具的伤情鉴定书或治疗费用单据；5.其他支持我方请求的证据材料。

五、请求事项1.请求贵院依法判决被申请人赔偿我方经济损失人民币______________元；2.请求贵院依法判决被申请人赔偿我方精神损害抚慰金人民币______________元；3.请求贵院依法判决被申请人承担本案的全部诉讼费用。

六、附则本人保证上述申请内容及所附证据材料的真实性，并愿意承担因提供虚假信息所产生的一切法律责任。

此致敬礼！申请人：_______________日期：____年__月__日注：以上内容中的下划线部分需由申请人根据实际情况填写具体信息。

本申请书一式两份，一份提交法院，一份申请人留存。

请确保所有信息准确无误，并在提交前仔细检查。