动物诊疗许可证申请表
申请单位（盖章）：
申请时间： 年 月 日
申报动物诊疗许可机构基本情况
名 称 法人代表
联系电话
地 址 经济性质
邮编
申请项目 诊疗场所面积（平方米）
兽医专业技术人员 姓 名 性别 年龄 文化程度 技术职称 何时毕业何校 专职或兼职
备注：
主要设备、设施及管理制度
审
核
审
批
意
见 县动物防疫监督机构审核意见：
年 月 日 市动物防疫监督机构审核意见：
年 月 日
市畜牧兽医主管部门审批意见：
年 月 日
备
注
诊疗许可证号：
诊疗范围：动物疾病诊断、治疗、动物阉割
到期日期：
2 上海市奉贤区动物诊疗许可证申请表
企业名称
（或业主） 注册地址
经营地址
法人代表
（负责人） 身份证号 联系电话
经营性质 □私营□个体□中外合资□外商独资□其他 营业执照号
诊疗活动范围
执业兽医师 姓 名 性别 年龄 学历 所学专业 资格证书编号 执业证书编号
执业助理兽医师
场
所
条
件
一、诊疗场所面积：
二、周边环境{周围100米内有无学校、医院、饭店、影剧院、体育场（馆）、居民住宅区，有的需注明距离}：
三、设施设备：
四、其他情况说明：
2
2014年04月印制
兽医
行政
管理
部门
审核
意见 镇级
农业行政管理
部门
意见
兹有本镇 （单位名称）符合本镇动物诊疗发展需求，同意申请办理《动物诊疗许可证》。
负责人签名：
（盖章）
年 月 日
审核人
意见 初审：
审核人员签名：
年 月 日
复审：
审核人员签名：
年 月 日
审核单位意见
负责人签名： （盖章）
年 月 日
证书编号 发证日期
2 年度报告
上海市奉贤区农业委员会：
根据《动物诊疗机构管理办法》第二十七条的规定，我单位就上一年的动物诊疗活动情况报告如下：
1．诊疗功能布局
2．人员情况
3．经营情况
4．其他情况
报告单位（盖章）： 法定代表人（签章）：
报告日期： 年 月 日
动物诊疗许可证申请表（个人）
姓 名 性别
照
片 学 历 职称
住 址
身份证号
诊疗地址 联系电话
诊疗范围
办
理
条
件
审
查
情
况
审查人：
年 月 日
申请人：
（签章）
年 月 日 审核机构意见：
（签章）
年 月 日 审批机关意见：
（签章）
年 月 日
发证日期 年 月 日 证号
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1
《动物诊疗许可证》申请表
申请单位或个人（签章）
申 请 日 期
株洲市畜牧兽医水产局印 如有帮助，欢迎下载支持
2 如有帮助，欢迎下载支持
3
拟办诊所名称 法人代表
相
片 拟办诊所地址 经济性质
联系电话 邮编 联系人
申请经营范围
员工人数 总人数 其中:管理人员 技术负责人员 其他诊疗人员 其它
单位负责人 姓名 性别 年龄 学历 技术职称 毕业院校 毕业时间 从事兽医临床工作时间 健康状况
技术负责
开处方兽
其他诊疗人员
技术负责人经省农业厅法律法规考试情况
营业面积(㎡) 总面积 其 中
候诊室 诊疗室 化验室 手术室 药房
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4 诊疗器械设备设施情况
（此页由申请人填写） 如有帮助，欢迎下载支持
5
受理意见 □ 受理。
□不予受理。原因：
受理人签字：
年 月 日
现场查验情况
1、专业技术人员：
2、选址、布局、设计：
3、诊室设置：候诊室□ 诊疗室□ 化验室□ 手术室□ 药房□
4、诊疗设施方面：诊断台□ 药品柜□ 手术台□ 器械柜□
5、仪器设备：无影灯□ 高压灭菌器□ 医用净化工作台□ 紫外灯□ 普通显微镜□ 变倍体显微镜□ 酶标仪□ 恒温培养箱□ 血球计数仪□ 干燥箱□ 酸度计□ 电子天平□ 冰箱□ 输液架□ 手术器械□
6、防疫制度、医疗制度：
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6 验收小组意见 □ 合格。
□ 不合格。原因：
签字： 年 月 日
《动物诊疗许可证》申请表
表1
单位名称 地 址
电 话 邮 编
申请时间 隶属关系
经济性质 核算形式
诊疗范围
经营方式 法定代表人
员 工
人 数 技术人员 普通工人 管理人员 其 它
单 位
负责人 姓 名 性别 年龄 文化程度 现任职务 技术职称 毕业学校
技 术
负责人
房屋面积（平方米） 营 业 用 房 仓 储 用 房 其 它 用 房
备 注 表2
主
要
设
备
考
核
组
意
见
申报单位代表签字： 考核组长签字：
年 月 日 年 月 日
考核人员签字 姓 名 职务或职称 工 作 单 位 签 名
现场考核时间 年 月 日至 年 月 日
行政主管部门意见
（章）
审核： 年 月 日
备注
