动物诊疗许可证申请表

《动物诊疗许可证》申请表

表1

单位名称 地 址

电 话 邮 编

申请时间 隶属关系

经济性质 核算形式

诊疗范围

经营方式 法定代表人

员 工

人 数 技术人员 普通工人 管理人员 其 它

单 位

负责人 姓 名 性别 年龄 文化程度 现任职务 技术职称 毕业学校

技 术

负责人

房屋面积（平方米） 营 业 用 房 仓 储 用 房 其 它 用 房

备 注 表2

主

要

设

备

考

核

组

意

见

申报单位代表签字： 考核组长签字：

年 月 日 年 月 日

考核人员签字 姓 名 职务或职称 工 作 单 位 签 名

现场考核时间 年 月 日至 年 月 日

行政主管部门意见

（章）

审核： 年 月 日

备注

动物诊疗许可证申请书

动物诊疗机构名称（盖章）：

法定代表人（签字、盖章）：

填报日期： 年 月 日

河 南 省 畜 牧 局

诊疗机构基本情况

机构名称

机构地址 邮编

机构负责人 电话 手机 传真

身份证号码 E--mail

机构性质 □国营， □集体， □个体， □独资， □股份制， □其他

占地面积（㎡） 建筑面积（㎡） 营业面积

（㎡）

诊疗范围 房屋性质 □自建

□租赁 建筑年月

是否具有从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术能力 □是 □否

总投资额

（万元） 年营业额

（万元） 年利润额（万元）

从业人员情况

姓名 性别 年龄 职称 学历 从事诊

疗年限 专/兼职

负责人简历

动物诊疗许可证申请审批表

申请人

地址 邮 编

负责人 联系电话 手机

性质 □国有 □集体 □个体 □股份制 □其它 E--mail

房屋性质 □自建 □租赁 建筑年月

使用面积（㎡） 诊疗范围

是否从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术 □是 □否

经自查，认为已达到《动物诊疗机构管理办法》规定的条件，特提出动物诊疗许可申请。

申请单位： （盖章）

负 责 人： 年 月 日

申报材料目1．动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；

2．房屋产权证明和房屋租赁合同审验后的复印件；

3．申请单位负责人身份证审验后的复印件;

4．执业兽医师资格证书、兽医师执业证书审验后的复印件；

5．诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等设施设备清单；

6．诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制度；

动物诊疗许可证申请表（个人）

姓 名 性别 出生年月

工作单位

文化程度 所学专业

职 称 从事兽医工作时间

从业地址

简历：

职业技能鉴定（工种、级别、时间）

单们推荐意见：

单位盖章：

年 月 日

主管部门审批意见：

单位盖章：

年 月 日

备注： 动物诊疗许可证申请表（单位）

单位名称

单位性质 法人代表

通讯地址 电话

从业人员概述：

姓 名 学 历 专 业 职 称 工作时间 备 注

主管部门审批意见：

单位盖章：

年 月 日

备注：

动物诊疗许可证申请表

一、申请单位基本信息

1. 单位名称：

2. 法定代表人/负责人姓名：

3. 单位地址：

4. 联系电话：

5. 电子邮件：

6. 注册资金：

7. 经营范围：

8. 提供的诊疗服务：

二、申请动物诊疗许可证的原因

请简要描述申请单位希望获得动物诊疗许可证的原因。

三、设备和设施情况

请提供申请单位的设备和设施情况，包括但不限于以下内容：

1. 诊疗室面积：

2. 诊疗工作台、手术台等设备：

3. 检查、手术及治疗设备清单： 4. 消毒设备：

5. 系统完善的医疗废物处理措施：

四、聘用执业兽医情况

请提供申请单位已聘用的执业兽医的相关信息，包括但不限于以下内容：

1. 执业兽医姓名：

2. 执业兽医资格证书编号：

3. 工作经验：

4. 从业时间：

五、诊疗服务管理规范

请提供申请单位已建立的诊疗服务管理规范，以确保动物医疗服务的质量和安全。

六、动物诊疗许可证申请的附加文件

请提供以下附加文件：

1. 单位营业执照复印件：

2. 法定代表人/负责人有效身份证明复印件：

3. 执业兽医资格证书复印件（如适用）：

4. 兽医行政主管部门核发的执业医师证书原件及复印件： 5. 本申请表的原件及复印件：

七、申请人声明

在此声明，本单位提供的所有信息和文件均真实、准确。如有虚假陈述，本单位愿意承担一切法律责任。

申请单位名称：

申请单位法定代表人/负责人姓名：

申请日期：

签字：_________________________

日期：_________________________

请将填好的申请表和所需的附加文件寄至以下地址：

地址：

邮编：

联系人：

联系电话：

电子邮件：