动物诊疗许可证申请表
申请单位（盖章）： __________________________________
申请时间: 申报动物诊疗许可机构基本情况
名 称 法人代表
联系电话 「
地 址 经济性质
邮编
申请项目 诊疗场所面积
（平方米）
兽医 专业 技术
人员 姓名 性别 年龄 文化程度 技术职称 何时毕业何校 专职或兼职
备注：
主要 设
备、
设施 及管 理制
度
审
核
审
批
意
见 县动物防疫监督机构审核意见：
年 月 日 市动物防疫监督机构审核意见：
年 月 日
市畜牧鲁医主管部门审批意见：
年 月 日
备
注 诊疗许可证号：
诊疗范围：动物疾病诊断、治疗、动物阉割
到期日期：
《动物诊疗许可证》申请表
表1
单位名称 地 址
电 话 邮 编
申请时间 隶属关系
经济性质 核算形式
诊疗范围
经营方式 法定代表人
员 工
人 数 技术人员 普通工人 管理人员 其 它
单 位
负责人 姓 名 性别 年龄 文化程度 现任职务 技术职称 毕业学校
技 术
负责人
房屋面积（平方米） 营 业 用 房 仓 储 用 房 其 它 用 房
备 注 表2
主
要
设
备
考
核
组
意
见
申报单位代表签字： 考核组长签字：
年 月 日 年 月 日
考核人员签字 姓 名 职务或职称 工 作 单 位 签 名
现场考核时间 年 月 日至 年 月 日
行政主管部门意见
（章）
审核： 年 月 日
备注
动物诊疗许可证申请书
动物诊疗机构名称（盖章）：
法定代表人（签字、盖章）：
填报日期： 年 月 日
河 南 省 畜 牧 局
诊疗机构基本情况
机构名称
机构地址 邮编
机构负责人 电话 手机 传真
身份证号码 E--mail
机构性质 □国营， □集体， □个体， □独资， □股份制， □其他
占地面积（㎡） 建筑面积（㎡） 营业面积
（㎡）
诊疗范围 房屋性质 □自建
□租赁 建筑年月
是否具有从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术能力 □是 □否
总投资额
（万元） 年营业额
（万元） 年利润额（万元）
从业人员情况
姓名 性别 年龄 职称 学历 从事诊
疗年限 专/兼职
负责人简历
动物诊疗许可证申请审批表
申请人
地址 邮 编
负责人 联系电话 手机
性质 □国有 □集体 □个体 □股份制 □其它 E--mail
房屋性质 □自建 □租赁 建筑年月
使用面积（㎡） 诊疗范围
是否从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术 □是 □否
经自查，认为已达到《动物诊疗机构管理办法》规定的条件，特提出动物诊疗许可申请。
申请单位： （盖章）
负 责 人： 年 月 日
申报材料目1．动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；
2．房屋产权证明和房屋租赁合同审验后的复印件；
3．申请单位负责人身份证审验后的复印件;
4．执业兽医师资格证书、兽医师执业证书审验后的复印件；
5．诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等设施设备清单；
6．诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制度；
动物诊疗许可证申请表
申请单位（盖章）： __________________________________
申请时间: 申报动物诊疗许可机构基本情况
名 称 法人代表
联系电话 「
地 址 经济性质
邮编
申请项目 诊疗场所面积
（平方米）
兽医 专业 技术
人员 姓名 性别 年龄 文化程度 技术职称 何时毕业何校 专职或兼职
备注：
主要 设
备、
设施 及管 理制
度
审
核
审
批
意
见 县动物防疫监督机构审核意见：
年 月 日 市动物防疫监督机构审核意见：
年 月 日
市畜牧鲁医主管部门审批意见：
年 月 日
备
注 诊疗许可证号：
诊疗范围：动物疾病诊断、治疗、动物阉割
到期日期：
动物诊疗许可证申请表（个人）
姓 名 性别 出生年月
工作单位
文化程度 所学专业
职 称 从事兽医工作时间
从业地址
简历：
职业技能鉴定（工种、级别、时间）
单们推荐意见：
单位盖章：
年 月 日
主管部门审批意见：
单位盖章：
年 月 日
备注： 动物诊疗许可证申请表（单位）
单位名称
单位性质 法人代表
通讯地址 电话
从业人员概述：
姓 名 学 历 专 业 职 称 工作时间 备 注
主管部门审批意见：
单位盖章：
年 月 日
备注：
