脊椎椎弓根钉进钉点的确定及手术技巧

中国组织工程研究与临床康复第74眷劈4彬20100122出版

JoumatOfctlnica|RehabitltaliveTissueEng|neefingResearchJanuary22．201o、，01．14．No．4

以椎弓根螺钉进钉点测量脊椎旋转度：来自实验与临床的双向结果验证术★

殷海东’，黄明光’，赵洪斌’，彭焰。，杜开利。，黄东生。

MeasurementofVertebraerotationaldegreewiththeentrypointofpedicIescrews：Bi-directionaI

VerificationbyexperimentaIandcIinicaIresuIts

YinHai．dOng’，HuangMjng．guang’，ZhaOHOng—bin’，PengYlan2，DuKai—fi2，HuangDOng󰀀sheng2

AbstractBACKGROUND：vIjrtebraeaxialrotatiOnisabasicdeformityofscoliosls，therOtationaIdegree0fwhichisha广dtOmeasureduetOthe竹eIdIimitatiOn0fposteriorspinalinstrumentatiOnCurrentIy，vertebraerotationaIdegreeismeasuredaccOrdingtO

preoperatjveX—raynImorCTwhllen0reportsconcemingmeasuringverteb阳erotationaldegreeduringoperation．0BJECTlVE：1_0explorethefeas．biIItyOfmeasurementOfvertebraerotatiOnaJdegreewiththeentrypOintOfpediclescrews．METHODS：DesignOfthepathOfpedicIescrewsOnCTscansbeforesurgery，afinebjsectiOnandperpendicuIart0another

椎弓根钉、椎板钩加峡部植骨术治疗腰椎峡部不连

朱军;孙海燕;王英胜;王谦军;孙家树;宋元进;王爱兰

【摘 要】目的 探讨椎弓根螺钉、椎板钩加峡部植骨术治疗腰椎峡部不连的手术方法及疗效.方法 8例腰椎峡部不连患者采用椎弓根螺钉、椎板钩加峡部植骨固定治疗,并对手术结果进行分析.结果 术前及术后随访VAS评分分别为6.20±1.26和1.93±0.81,JOA评分分别为20.06±1.16、27.89±0.66,差异有明显统计学意义(P<0.05).患者术后X线片示峡部裂植骨均骨性愈合,优6例,良2例.结论椎弓根螺钉、椎板钩加峡部植骨术治疗腰椎峡部不连是单节段固定,对腰椎的正常生理活动范围干扰及手术创伤均较小,是一种简单、有效的术式.%Objective To observe

and research the surgical method and clinical results of the pedicle screw-lamina hook plus isthmic bone grafting for the lumbar spondylolysis.

Method Eight cases of lumbar spondylolysis had been treated with the

pedicle screw-lamina hook plus isthmic bone grafting, and the surgical

results were studied. Results Preoperative and postoperative VAS score

was 6.20 ± 1.26, 1.93 ± 0.81 respectively and the JOA score was 20.06 ±

1.16, 27.89 ±0.66 respectively, and the difference was statistical

论著・憔床论坛　ＣＨＩ～￡ＳＥ　ＣｏＭＭＵＮ｝＂ｐ／Ｄ０ＣＴＯＲＳ　彭洪　彭芳　４１０００６湖南中医药研究院附属中西医　结合医院创伤中心　４２１００１南华大学医院（衡阳）　胸腰段椎弓根钉植入的改良方法　摘要　目的：根据ｘ线片和ＣＴ测量胸　腰段椎弓根及其相应结构的解剖参数，探　讨总结榷弓根钉植入的改良方法。方法　此改良方法是由ｘ线片和ＣＴ测量获得　椎弓根最大横径与小关节突旁的解剖标　志确定椎弓根钉进钉点、长度、直径和方　向，术中掌握ｅ角、ｆ角和手感。本组４７　例脊椎骨折并脊髓损伤病例，共植入椎弓　根钉２０８枚。结果：术后复查ｘ线片和　ＣＴ片，２０３枚钉植入椎弓根和椎体，３枚　穿破椎弓根，２枚经椎弓根斜入椎间盘，　失误率２．４％，但均无神经根和血管损　伤。结论：本方法术前测量确定进钉点、　长度、直径和方向，利于术中榷弓根钉的　正确置入是一种较好的改良方法。　关键词胸椎腰椎椎弓根钉骨折　固定　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０．　２０．０９０　Ａｂｓｔｒａｃｔ　０ｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｓｅａｒｃｈ　ａ　ｓａｆｅｒ　ａｎｄ　ｍｏｒｅ　ｐｅｒｆｅｃｔ　ｍｅｔｈｏｄ　ｏｆ　ｌｏｃａｔｉｎｇ　ｏｆ　ｐｅｄｉｃｌｅ　ｏｆ　ｖｅｒｔｅｂｒａｒｉｕｍ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ　ｆｒａｃ—　ｔｕｒｅｓ　ａｎｄ　ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄ：Ｔｈｅ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ，　ｌｅｎｇｔｈ，ｄｉａｍｅｔｅｒ　ａｎｄ　ｄｉｒｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｅｄｉｃｌｅ　ｏｆ　ｖｅ￣ｅｂｒａ　ｗａｓ　ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｅｄ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｌｏｎｇｅｓｔ　ｄｉａｍｅｔｅｒ　ｏｆ　ｐｅｄｉｃｌｅ　ｏｆ　ｖｅｒｔｅｂｒａｉｎ　ａｎｄ　ａｎａｔｏｍｙ　ｍａｒｋｅｒ　ｎｅａｒ　ｓｍａｌｌ　ｊｏｉｎｔ　ｐｒｏｊｅｃｔｉｎｇ　ｍｅａｓｕｒｅｄ　ｂｙ　Ｘ——ｐｈｏｔｏｇｒａｐｈ　ａｎｄ　ＣＴ——ｐｈｏ・－　ｔｏｇｒａｐｈ．Ａｎｄ　ｔｈｅ　ｅ—ａｎｇｌｅ．ｆ—ａｎｇｌｅ　ａｎｄ　ｈａｎｄ　ｆｅｅｌｉｎｇ　ｗｅｒｅ　ｋｅｐｔ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：４７　ｃａｓｅｓ　ａｇｅｄ　１９—４９（４５　ｍａｌｅｓ　ａｎｄ　２　ｆｅｍａｌｅｓ）ｗｅｒｅ　ｏｐｅｒａｔｅｄ．２０８　ｐｅｄｉｃｌｅｓ　ｏｆ　ｖｅｒｔｄｂｒａｎｉｎ　ｗｅｒｅ　ｆｉｘｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｈｅｉｒ　ｂｏｄｉｅｓ．Ｔｈｅ　Ｘ—ｐｈｏｔｏｇｒａｐｈ　ａｎｄ　ＣＴ—ｐｈｏｔｏ—　ｇｒａｐｈ　ｓｈｏｗｅｄ　ｔｈａｔ　２０３　ｐｅｄｉｃｌｅｓ　ｏｆ　ｖｅｒｔｅｂｒａｉｎ　ｗｅｒｅ　ｆｉｘｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ　ａｎｄ　ｃｏｒｐｕｓ　ｖｅａｅｂｒａｌｅ，３　ｏｎｅｓ　ｃｒｏｓｓｅｄ　ｏｖｅｒ　ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍ—　ｂａｒ，２　ｏｎｅｓ　ｗｅｎｔ　ａｔｈｗａｒｔ　ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｄｉｓｋ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ．Ｔｈｅ　ｍｉｓｔａｋｅ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　２．４％．Ｈｏｗｅｖｅｒ．ｔｈｅ　ｉｎｊｕｒｙ　ｏｆ　ｎｅｕｒａｌ　ａｒｃｈ　ａｎｄ　ｖａｃｅｅｌｔｕｍ　ｗｅｒｅ　ｎｏｔ　ｆｏｕｎｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：　Ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ．１ｅｎｇｔｈ．ｄｉａｍｅｔｅｒ　ａｎｄ　ｄｉｒｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｅｄｉｅｌｅ　ｏｆ　ｖｅｒｔｅｂｒａｉｎ　ｉｓ　ｍｏｒｅ　ｐｅｒｆｅｃｔ　ｍｅｔｈｏｄ　ｏｆ　ｌｏｃａｔｉｎｇ　ｏｆ　ｐｅｄｉｃｌｅ　ｏｆ　ｖｅｒ—　ｔｅｂｒａｉｎ．　Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ　ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ；ｐｅｄｉｃｌｅ；ｉｍ—　ｐｒｏｖｅｍｅｎｔ　胸１１～腰１是相对稳定的胸椎与活　动度大的腰椎相交处，最易受损　。目　前此处骨折，经后路钉棒系统固定技术被　广泛应用，钉棒固定术的关键步骤之一为　椎弓根钉的植入是否正当。如果椎弓根　钉植入失当或误置，可引起骨折复位不　佳、固定不稳、出血增加、脊髓和／或神经　根受压解除不良，甚至损伤神经、血管和　内脏。我们采用椎弓根钉植入的改良方　法，减少了误置率，取得了满意效果。现　报告如下。　资料与方法　２００１年ｌ０月～２００６年５月收治胸　腰段脊柱骨折患者４７例，其中男４５例，　女２例，年龄１９～４９岁，平均３８岁。坠　落伤２ｌ例，车祸ｌ７例，矿山跨压８例，跌　倒ｌ例。　损伤特点：本组４７例均为胸１１～腰　１段脊椎爆裂型骨折，脊髓损伤Ｆｒａｎｋｅ１　分级，Ａ级ｌ５例、Ｂ级２４例、Ｃ级３例、Ｄ　级５例。骨折Ｄｅｎｉｓ分型Ａ型８例、Ｂ型　３１例、Ｃ型５例、Ｄ型２例、Ｅ型１例。一　个椎体骨折３８例，二个椎体骨折９例。　手术方法：①椎弓根钉植入术前的测　量和准备：正侧位ｘ片（ＣＲ或ＤＲ片）观　测植钉处椎弓根额状面、矢状面与小关节　突、乳付突的解剖关系和ｆ角。ＣＴ片测　量获得植钉椎弓根轴心线的最大横径、ｅ　角。Ｘ线片与实际长度的比率并结合ＣＴ　片上比例尺的测量，进行换算，计算得出　椎弓根钉大小，长度为椎体前缘至板后缘　距离的８０％，直径为置钉椎弓根轴心线　皮质内缘的最大横径。入钉点为植钉处　椎弓根额状面在椎板上投影的中点或轴　心线在椎板上的交点。入钉点亦即横轴　在小关节突外缘、乳付突上靠内侧，纵轴　在上关节突下缘或人字嵴顶端。入钉方　向为ｅ角在ＣＴ片测得即是入钉方向，为　５。～１５。；ｆ角多垂直棘突中线。②椎弓根　钉植人改良方法的术中应用：手术显露相　应植钉胸腰椎的小关节突、椎板、乳付突，　必要时显露横突。咬除骨折椎后方压迫　脊髓的椎板棘突、黄韧带等组织，扩大减　压椎管。确定拟植钉的小关节突。应用　术前测量的入钉点与术中解剖关系相验　证，确定入钉点。入钉点处通常需咬除少　许皮质，用椎弓根定位器钻人１０ｍｍ，换　椎弓椎探测器缓缓旋入，掌握ｅ角和ｆ　８８中国杜区医师・医学专业２０１０年第２Ｏ期（第１２卷总第２４５期　角。在旋人过程中，椎弓根和椎体内的手　感是松质骨感，略带阻力。如觉韧性感，　探测器不在椎弓根内，应立即退出。如钻　孑Ｌ出血应放明胶海棉和骨蜡止血。如遇　强大阻力，探测器则顶在椎弓根皮质，也　应退出。此二种情况均需重新观察小关　节突、乳付突、人字嵴、横突位置并与术前　测量的人钉点相验证，重新确定入钉点钻　孔并把握深度和方向。用探针探查钉道　四壁，如四壁坚硬光滑，无落空感和韧性　感且无大量涌血，则提示钉道位置正确，　测量钉道长度（ＳＰＬ）。用攻丝器攻至椎　弓根峡部即可。再次探查钉道四壁确认，　ＳＰＬ与术前测得的椎弓根钉长度相同等　时旋入椎弓根钉。随后继续进行手术，复　位、固定，探查解除椎管前方、后方对脊髓　和神经根的压迫，植骨等。如果为爆裂型　骨折且椎板小关节突、椎弓根、横突断裂　一解剖关系紊乱的病例，术前测量ｘ片、　ＣＴ片，测得椎弓根钉植入的位置、方向角　度、大小深度，对术中椎弓根钉的正确植　入有很大的帮助作用。术中，根据术前测　量得出的椎弓根钉长度和直径以及进钉　位置与方向，并结合临床情况。小关节面　下缘外侧、乳付突上靠外侧可作入钉点，　遵循宁可稍偏上而不可偏下、宁可稍偏外　而不可偏内的原则．。　结果　本组４７例共植入２０８枚椎弓根钉，术　后均复查Ｘ片和ｃｒ片，显示２０３枚螺钉完　全经椎弓根进入椎体内，进钉位置好。３枚　螺钉尖部穿破椎弓根向外方，２枚螺钉尖部　经椎弓根向上穿人椎间盘。失误率２　４％。　骨折椎体复位良好、椎管减压满意；均未出　现局部血肿和神经受压情况。　讨论　胸腰段椎弓根钉的传统植入方法：①　Ｗｅｉｎｓｔｅｉｎ法：进钉点位于上关节突外缘　垂直延长线与横突中轴水平线交点，向内　呈１０—１５。。②Ｒｏｙｃａｍｉｌｌｅ法：横突中部　水平线与关节突关节纵向中心线的交点　下３ｍｍ为进钉点，直线朝前。③Ｍａｒｇｅｌ　法：上关节突外缘与横突水平线的交点为　进钉点。④叶启彬法：胸椎进钉点在小关　节面下缘、距关节的中线外侧约３ｍｍ处。　腰椎进钉点在关节突的外缘与横突中线　的交点或在峡部嵴和上关节点付窦形成　的人字嵴顶点　Ｊ。以上传统的置钉法在　临床工作中有指导意义，但是脊椎爆裂型　骨折病例中，

中国组织工程研究与临床康复第１１卷第７朋２００７—０１—０７出版　ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｈａｂｉｌｉｔａＵｖｅＴｉｓｓｕｅＥｎｇｉｎｅ￣ｎｇＲｅｓｅａｒｃｈ　Ｊａｎｕａｒｙ　２００７　ＶｏＩ．＂，Ｎｏ．，　钩与椎弓根螺钉在脊柱侧凸矫形术中的应用　殷翔，许建中（解放军第三军医大学西南医院骨科，重庆市４０００３７）　｝　｛｛；Ｅ鞋＃。１：　｝　群｝　秘。－４　｝　｜　口｜　一　：　一　。　摘要：自１９８４年ＣＤ内固定系统发明以来，脊＿柱侧凸矫形概念发展为三　维空间内旋转矫正，由于钩的作用点是在脊柱的中后柱，无法提供真正　强大的三维矫正力，而且由于钩与脊柱间为非固定性的连接，手术过程　中在进行去旋转操作时，固定钩可能出现移动，导致脱钩和附件骨折，有　时甚至滑人椎管内导致脊髓损伤。经椎弓根固定时提供了贯穿脊柱三柱　的强大控制力，内固定器材和骨可靠结合，提供了强大的矫正力，提高侧　凸和旋转畸形的矫正率，而且术后丢失更少，胸段脊柱能得到更自然的　生理性后凸，矫形效果明显高于使用钩固定。　关键词：脊柱侧凸；矫形外科手术；胸椎；腰椎　殷翔，许建中．钩与椎弓根螺钉在脊柱侧凸矫形术中的应用【Ｊ】．中国组织工程研究与　临床康复，２００７，１１（１）：１８２－１８３　１ｗｗｗ．ｚｇＩｃ时　－１／１ｋ－１８２（ｐｓ）．ｐｄｑ　Ｏ引言　自１９８４年Ｃｏｔｒｅｌ和Ｄｕｂｏｕｓｓｅｔ发明了ＣＤ内固定系统　以来【１】，脊柱侧凸三维矫形概念被成功引进，脊柱侧凸矫形生物　力学原理由原来上下两点的矫正应力分配，发展到与脊柱解剖　结构相适配的节段性矫正应力分配，由单一平面的轴向撑开矫　正，发展到三维空间内旋转矫正。同时内固定器材也在不断完善　与发展，由最初的钩一棒固定发展为钩一钉一棒直至钉一棒固定，从　而使脊柱侧凸矫形效果及手术安全性得以不断提高。　１钩在脊柱侧凸矫形术中的置入及使用风险　１．１钩的置入过程患者俯卧位，常规诱导麻醉，作长于预定　融合区的手术切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，向两侧暴露　至横突。根据钩置人位置的不同，将其分为椎弓根钩、胸腰椎椎　板钩及横突钩。而椎弓根钩及椎板钩均分为开口及闭口两种。在　端椎应用闭口钩，而其他椎则可使用开口钩。同时在凸侧的上端　椎，椎弓根钩和横突钩可联合应用形成一个“钳形固定”，以期获　得更好的稳定性。　１．１．１濉弓根钩的置人首先部分显露小关节突关节，在椎体　的下关节突作一个直角形的截骨。然后用椎弓根探测器探人关　节突关节间隙，向上推进，探明椎弓根位置，沿着椎弓根探测器　的通路插人椎弓根钩，轻轻敲打持钩器可固定椎弓根钩。若畸形　十分严重，下方椎体的横突影响椎弓根钩的置人，可咬除部分横　突以方便操作。　１．１－２椎板钩的置人对于胸椎椎板钩，可将一撑开器置于两　相邻胸椎的棘突间，然后切除附近的黄韧带及下关节突内侧缘　和上位椎体椎板的下缘，然后放人椎板钩，去除撑开器。而根据　脊柱两侧加压或撑开的不同要求在去除黄韧带和部分椎板后将　钩置于腰椎椎板的上缘或下缘。　１．１．３横突钩的置人用横突剥离器切断部分肋横突韧带，将　横突钩直接置人预选的横突上方。术中游离应靠近横突，以避免　肋间动脉出血。　１．２钩的使用风险钩在置人后，因为它的作用点是在脊柱的　中后柱，无法提供真正强大的三维矫正力，而且由于钩与脊柱间　为非固定性的连接，手术过程中在进行去旋转操作时，固定钩可　能出现移动，可能导致脱钩和附件骨折，有时甚至滑人椎管内导　１８２　致脊髓损伤闭。随着钩置人时间的延长，或者患者术后未能进行　较好的躯体保护，在钩栓和钩之间可能发生微动或松动，从而使　矫正发生丢失，可能导致术后矢状面的失代偿。同时不管选用椎　板或椎弓根钩的大小如何，势必会占据一定的椎管内空间，进而　导致脊髓或神经根的受压。在进行选择性胸椎融合时，由于固定　钩对脊柱的控制力不够，产生的矫正力无法传导至腰椎的弯曲，　造成术后腰椎无法较好的代偿，进而出现手术后的失代偿及后　期残余弯度增加【３】。钩在置人的过程中还可能伤及脊椎静脉丛，　而导致出血不止及感染的机会增加。　２椎弓根螺钉在脊柱侧凸矫形术中的应用及风险　２．．　椎弓根螺钉的置入术前应常规对患者行全脊柱普通Ｘ　线检查及全胸腰椎ＣＴ椎弓根扫描，以确定伴有旋转畸形的椎　体椎弓根实际的偏转角度，椎弓根最小直径和椎弓根深度，为术　中螺钉的选择、置人方向及深度等提供参考【４】。　患者俯卧位，常规诱导麻醉，行后路正中切口，剥离椎旁肌　组织直至胸椎肋横突和腰椎横突外缘。通常采用“徒手技术”圈　置人椎弓根螺钉：首先确定置钉点，在下胸椎，其置钉点位于关　节面外侧缘与横突中线交点；在上胸椎，置钉点位于关节面外侧　缘与横突上１，３水平线的交点，拧人时侧偏５。一１０。，而在腰椎，　置钉点在上关节突的外侧缘与横突中线的交点，并与中线呈１０。　一１５。，必要时可切除部分增生的小关节突以确定置钉点。然后将　开口器插人椎弓根松质骨内，再使用特制的椎弓根探子探触椎　弓根通道，以防止穿破椎弓根内外侧壁。在探子确认无破损后，　用止血钳夹住探子根部作标记并测量通道长度，然后用丝攻扩　大椎弓根通道，接着再使用探子探触椎弓根通道，确保其完整　性，并选择合适大小的椎弓根螺钉置人。　２．２椎弓根螺钉置入的风险　自椎弓根螺钉问世以来　７１，在　临床上得到广泛应用。但是胸椎椎弓根螺钉的置人却相对困　难，其原因主要是胸椎椎弓根较腰椎显得相对狭小，而且胸段　椎管内脊髓饱满充盈，且完全为白质、灰质等神经原细胞，一旦　损伤将导致严重后果。当确定胸椎椎弓根定位点后，最重要的　是如何沿椎弓根的解剖长轴夹角经椎弓根进入前方椎体，角度　过大容易偏向内侧伤及脊髓，角度过小则沿椎弓根外侧破出，无　法形成强大的矫形力。椎弓根螺钉若突破壁层胸膜，则易穿人胸　腔，甚至接触前方的降主动脉而造成患者大出血死亡。同时椎弓　根螺钉的放置位置不当，或者由于脊柱结构异常和畸形严重所致　的巨大应力，而导致椎弓根骨折，进而伤及脊髓。如果少数病人骨　质条件不佳，还可造成术后螺钉松动或拔出，或者术中植骨床骨　面、植骨量准备不充分，尤其是关节突间，术后容易出现假关节，　而导致畸形不仅无法纠正，甚至进一步发展的可能。　由于胸椎解剖结构的特殊，在上胸椎置人椎弓根螺钉是否安　全引起了广泛的争论。但研究认为【　－８】，几乎所有的胸椎椎弓根和　椎弓根肋骨头结合体在解剖上均适合椎弓根螺钉的置人。因为胸　椎椎板较平坦，并且较薄，置人点与脊髓所处的位置纵深距离很　短，约为５　ｍｍ，因此除向内倾角过大，一般不会进人椎管。虽然　Ｐ．０．Ｂｏｘ　１２００，Ｓｈｅｎｙａｎ９　１１０００４　１３｛耿　Ｉ３《莹ａ灯碡．ｃｏｍ・ｗ．ｚｇｉ￣．