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高血压随访登记表 随访日期 随访方式
姓名：
年龄：
身高： 住址：
目前症状：
其他： 血压： / mmHg 体重： Kg 管理目标： Kg
BMI ： Kg/㎡ 心率： 其他： 吸烟： 支/日 饮酒： 两（ 白、红、黄 ）酒 每周运动： 次，每次时长： 分钟 运动目标 次/周 时长 分钟/次 食盐 克/日 心理 遵医： 血脂：胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白
辅查： 体检时间 服药： 不良反应1、 2、 3、 转诊：是□否□ 转诊原因： 转诊机构 危险因素： 下次预约时间： 年 月 日 医生：
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糖尿病随访登记表 随访日期 随访方式姓名： 年龄： 身高： 住址： 目前症状： 其他： 管理组别： 转归： 血压： / mmHg
体重： Kg 目标体重： Kg BMI ： Kg/㎡ 足背动脉： 其他： 吸烟： 支/日 饮酒： 两（ 白、红、黄 ）酒 每周运动： 次，每次时长： 分钟
运动目标 次/周 时长 分钟/次 主食： 克/日 心理 遵医： 空腹血糖： mmol/L 糖化血红蛋白： % （日期时间： ） 血脂：胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白 其他： 服药依从性 不良反应 低血糖反应 用药情况： 此次随访分类： 转诊：是□否□ 转诊原因： 转诊机构 下次预约时间： 年 月 日 医生：。
________医院高血压、糖尿病分类干预记录表月份姓名第一季度第二季度第三季度第四季度备注1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月________医院糖尿病分类干预记录表月份姓名第一季度第二季度第三季度第四季度备注1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月各乡镇卫生院接收：为统一慢性病（高血压、糖尿病）的分类干预措施，现将分类干预表统一制作后发放给你们，各个乡镇卫生院按要求认真填写表格内容，与患者档案相符，不得违规作假，不得以其他表格代替。
现将填表说明附下:填表说明：1、病人栏要求填写病人姓名，总人数与当年管理病人总人数相同，死亡患者要求在备注栏中写明。
2、稳定患者随访为每季度一次，要求随访间隔大于两个月，对于病情不稳定患者（血压过高或者血糖过高的患者）每月随访一次，随访数值填写在相应的月份中。
3、此表格只作为分类干预花名册使用，需在患者档案袋中填写正式的随访信息单，即可认为开展分类干预措施。
严重精神障碍患者随访记录登记表月份姓名病情稳定（0级）病情基本稳定（1-3级患者）病情不稳定（3级以上患者）1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月备注严重精神障碍患者随访登记表填表说明：1、病人栏要求填写病人姓名，总人数与当年管理病人总人数相同，死亡患者要求在备注栏中写明。
2、稳定患者随访为每季度一次，要求随访间隔大于两个月，对于病情基本稳定患者每月一次，病情不稳定患者要求单独上报管理，随访后在相对应的月份中打“√”。
3、此表格只作为随访记录登记表。
