基本医疗卫生制度的公共产品属性及供应方式分析

◇作者信息：广东商学院财税学院副教授，研究方向：财 税理论与政策
◇责任编辑：张力恒 ◇责任校对：张力恒
（上接 12 页） 全部价格， 而在公共医疗保险市场上真正支 付大部分费用的往往是政府， 即存在第三方付费的情况， 消费者要承担的仅是全部费用中的一小部分， 第三者付费 导致患者能够接受价格更高的医疗产品和服务， 即出现过 度需求， 从而带来效率损失。 鉴于此， 关键是在政府负担 与个人负担之间寻找一个适当的比例。
（三） 公共医疗保障服务的产品属性及供应方式分析 公共医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分， 它在社会生活中起着 “减震器” 和 “安全网” 的作用。 作 为一种社会经济制度， 它是公共选择的结果， 具有准公共 产品的特点。 此外， 医疗保险具有高经济风险性和分布不 均性， 必须由政府通过直接筹资， 即政府财政收入直接举 办政府医疗保险， 降低大病患者个人直接支付现金的比重， 分散经济风险。 三、 基本医疗卫生产品供应中应注意的问题 （一） 公共卫生服务的政府提供， 在于主张政府角色回
CKYJ 财 政 论 坛
基
本
医
疗
卫
生
制 度
公 共
的产
品
属
性
/
摘 要： 2009年4月6日 公布的 《中共中央国务院关
于深化医药卫生体制改革的
意见》 明确提出， 把基本医
■ 疗卫生制度作为公共产品向 张 全民提供， 其中蕴含着公共 清 医疗市场政府与市场的角色 慧 转换， 这意味着我国全民医
保时代的来临。 而基本医疗
视了一个重要的问题， 那就
是基本医疗卫生制度属于公共物品的范畴， 在追求用市场
手段来提高资源配置效率的同时， 必须把提供公共医疗卫
生物品和服务作为政府履行公共管理职能的要求， 充分保
障其公平性和公益性。
一、 相关概念解释
基 本 医 疗 卫 生 制 度 （Basic medical and health system），
卫生制度的公共产品属性则
及 供 应
是这一政策出台实施的理论 依据。
关键词： 基本医疗卫生 公共产品 新医改 财政投 入
方 式
我国的医改已经走过了 二十多年的历程， 其最大的 特点就是走市场化之路， 将
分 析
医疗卫 选择是与我国转型时期大的
改革方向相吻合的， 但却忽
二、 基本医疗卫生制度的公共产品属性及供应方式分 析
公共医疗卫生产品可分为公共卫生服务、 基本医疗服 务、 公共医疗保障服务三类， 从经济学的产品分类理论来 看， 这三类服务的属性不尽相同， 因而对供给主体的要求 也各有差异。
（一） 公共卫生服务的产品属性及供应方式分析 公共卫生服务与普通意义上的医疗服务是有一定差距 的。 为了能够公平、 效率、 合理地配置公共卫生资源， 应 该明确什么是公共卫生。 美国城乡卫生行政人员委员会对 公共卫生的定义是： 公共卫生是通过评价、 政策发展和保 障措施来预防疾病、 延长人的寿命和促进人的身心健康的 一门科学和艺术。 我国尽管在中央文件中多次出现 “公共 卫生” 的字眼， 但是对其内涵至今尚无统一认识和明确定 义。 然而从实践上来看， 公共卫生服务涉及全社会的卫生 安全， 主要包括卫生检验检疫、 计划免疫、 传染病控制、 妇幼保健、 职业卫生、 环境卫生和健康教育等。 这类医疗 卫生物品公共性程度较高， 带有极强的外部性， 因为它具 有受益的非排他性— ——一 个 人 享 受 清 洁 卫 生 的 环 境 ， 并 不 会妨碍其他人的享 受 ， 以 及 消 费 的 非 竞 争 性— ——无 法 用 价 格或其它手段对此类物品的消费者进行个别限制。 所以， 这类包括安全饮用水的可获得性、 传染病与寄生虫的卫生 防疫， 病菌传播媒介的检测、 监视和控制， 以及计划生育 教育和卫生知识普及等在内的医疗物品， 具有典型的正外 部性， 很明显属于纯公共物品。 由于存在 “搭便车” 问题， 它是私人部门不愿意介入或无力提供的， 但是其供应状况 对社会生产和居民福利的影响极大， 因此， 政府必须承担 起供给的任务， 否则将带来极大的经济效率损失和社会福
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利损失。 （二） 基本医疗服务的产品属性及供应方式分析 基本医疗服务是指医疗制度中对劳动者或社会成员最
基本的福利性照顾， 目标是保障劳动者或社会成员基本的 生命健康权利， 使劳动者或社会成员在防病治病过程中按 照防治要求得到基本的治疗。 具体在我国主要涉及常见病 和多发病在内的小病， 包括医疗服务机构对患者进行检查、 诊断、 治疗、 康复护理等方面的服务， 以及与之相联系的 其他服务， 如提供药品、 医用材料器具、 救护车、 病房住 宿等。 基本医疗服务面向的主体最广泛、 在整个医疗卫生 物品中所占的比例也最大。 由于相对于大病而言， 小病需 要使用的医疗资源和资金要少得多， 并且， 对某些小病的 及时治疗， 可以起到预防和推迟大病的效果， 以提高资源 的利用效率， 因而， 此类服务具有社会效益高、 经济效益 低的特点， 其供给状况主导着人们的健康质量。 当然， 也 正是因为这类医疗卫生服务具有准公共产品的特征， 是容 易出现市场失灵的领域， 所以， 也需要国家的介入与积极 作为。 从各国的实践来看， 一般先由政府 “兜底”， 超出的 部分再由个人和家庭来承担。 但是准公共产品的混合属性 决定了这部分物品既具有鲜明的正外部性， 又因其赢利前 景和竞争能力比较好， 私人部门完全能够通过经营这部分 准公共产品获得成本补偿并实现部分利润， 因此， 这类医 疗卫生产品的供给， 可以在政府主导下引入市场机制发挥 私人部门的效率优势， 同时也可以动员社会的力量进行广 济善助。 对此， 一方面政府要充分发挥公共性医疗机构， 包括妇幼保健院、 疾病预防控制中心等的作用， 对公众接 受基本医疗服务提供 “兜底” 保障， 提高公众对此类产品 的可及性， 确保其公益性质， 另一方面， 又需要引入私人 部门的竞争， 并通过政府有效的监管， 对基本医疗服务中 由个人和家庭承担的那部分进行有效的资源配置。
（七） 彻底扭转地方税主体不明、 税收体系不健全、 财 源不稳定的现状。 使地方政府的财力能够随着当地经济发 展有一个稳定增长的机制， 为转移支付的均等化搭建一个 坚实的平台。
（八） 建立三个机制。 一是构建公共服务体系政府与社 会分担机制； 二是建立基本公共服务均等化的民主决策机 制； 三是建立以基本公共服务均等化业绩为导向的干部考
是我国卫生体制改革的总体目标， 旨在覆盖城乡居民的医
（2009 年第 11 期）
疗卫生体系。 其核心是 “人人享有”， 其本质含义是 “公平 享有”， 即任何公民， 无论年龄、 职业、 地域、 支付能力， 都享有同等权利。
根据是否具有消费或使用上的竞争性与受益上的排他 性两个标准， 经济学家将社会产品分为公共产品与私人产 品， 但是， 现实中有些产品既不是完全的公共产品， 又不 能简单将其归入私人产品的行列， 后来人们将这类非 “公” 非 “私”， 既 “公” 又 “私” 的产品称为准公共产品， 即兼 具有公共产品与私人产品特性的混合产品。 公共产品相对 于 准 公 共 产 品 来 说 ， 又 称 为 纯 公 共 产 品 （ pure public goods）。 如此一来， 纯公共产品、 准公共产品与私人产品就 构成了对纷繁复杂的社会产品的完整分类。
（二） 在基本医疗服务的提供过程中引入市场机制， 应 注意对市场机制的政府监管
由于医疗市场存在信息不对称， 其市场化运作最突出 的特点就是市场中供给曲线与需求曲线的重合， 医生是医 疗市场的供给者， 同时他们又决定着患者对医疗产品的需 求， 供给与需求不能相互制约， 市场均衡点可以由医生随 意决定， 从而必然导致效率损失。 基于此， 政府应该在市 场监管方面有所作为。
归， 但并非政府垄断 改革开放以来， 我国的医疗卫生物品总量大幅度提升，
而基本公共卫生服务却供给不足。 在代表发达国家的OECD （经济合作与发展组织） 国家中， 卫生总费用的绝大部分是 由政府承担的， 大部分国家政府承担比例都在70%以上， 比 例最高的国家为卢森堡， 占到93%， 即便政府承担比例最少 的美国， 政府投入也占45%。 而我国只有38%左右。 造成这 一局面有着深刻的现实原因。 由于政府在公共卫生服务领 域的退出， 导致此类产品的供给主体缺位。 公共卫生服务 作为纯公共物品， 是市场不愿意或不能供给的， 而在医改 过程中政府为了 “甩包袱”， 打着 “按经济规律办事” 的旗 帜， 将一些本该由其提供的公共物品和准公共物品推向市 场， 结果是政府退出了， 市场却没能很好的补位， 这就造 成此类产品要么没有供给， 要么被转为以赢利的私人产品 形式进行供给， 造成有效供给不足或滞后。 但应该明确的 是， 强调公共卫生服务供应的政府主体地位， 并不是要回 到由政府大包大揽垄断供给的权威型供给模式， 而是在政 府主导下， 发挥其监管作用的同时也要充分发挥市场的作 用。 应看到市场在资源配置的技术效率方面远胜于政府， 从这一点来说， 政府有义务保证公共医疗卫生物品供给的 公平实现， 但无需直接全部举办并供养医疗卫生服务机构， 完全可以通过向私人部门 （营利的或非营利的） 采购和提 供补贴更有效率地实现其公共义务。 从操作层面来看， 政 府对此类产品可以通过财政投入， 借助公立医院提供相关 服务进行直接供给， 也可以通过直接补贴消费者或直接补 贴医院出钱购买服务， 以间接实现供给目标。 可见， 政府 供给并不完全等于政府直接生产这类物品， 实践中， 在保 障政府有力监管的条件下可以引入市场机制， 通过招标等 方式降低生产成本， 提高供给效率。
（六） 改变现有转移支付结构的资金配置格局。 在目前 税收返还由于保护了部分地方既得利益， 在量上难以做到 实质性调整变动， 可通过渐进改革的方式， 以增量改革推 动存量改革， 逐年以较大幅度提高财力性转移支付特别是 其中的一般性转移支付在整个转移支付结构中所占的比重， 以此来逐步缩小税收返还的相对规模。
基本医疗卫生制度所提供的， 是最低收入阶层也能获 得的基本医疗卫生保障， 保证人人享有基本医疗卫生服务， 是惠及全民、 人人受益的公共产品。 对于这种公共产品的 提供， 公共财政是责无旁贷的， 因为公共财政最基本的定 位， 就是提供公共产品， 满足社会公共需要， 推进基本公 共服务均等化， 实现其公益性、 公平性。 据财政部公布的 数 据 ， 2008年 ， 中 央 财 政 安 排 医 疗 卫 生 支 出 854.45亿 元 ， 2009 年 ， 中 央 财 政 预 算 安 排 医 疗 卫 生 支 出 1181 亿 元 ， 比 2008年预算数增长38.2%。 未来3年， 为支持医 改 五 项 重 点 改革， 各级政府需要投入8500亿元。 这 是 新 增 加 的 一 笔 巨 大的投入。 政府加大投入， 是建立基本医疗卫生制度的重 要保障。