基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷

问卷二 国家基本公共卫生服务项目居民满意度调查表

说明：基础资料、受访者基本资料、居民满意度为必填项。扩展问题酌情调查。（每区（市）至少随机访谈常住居民10人，重点包括：慢性病患者4人、孕产妇2人、儿童家长2人、老年人2人）

先生/女士：

您好！我们是枣庄市卫生局基本公卫服务调查人员，我们正对基层医疗卫生服务机构提供基本公共卫生服务工作，了解您的意见和建议。我们将对您提供的信息严格保密，衷心感谢您的支持与合作！

问卷序号 回答

1 基础资料

1.1 地区： 市 县/区 村/社区 —

1.2 ①孕产妇 ②儿童家长 ③慢性病患者 ④老年人

1.3 姓名（选填） —

1.4 性别 —

1.5 联系方式/电话（选填） —

2 调查对象知晓情况及满意情况

2.1 您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？ （满分3分）

①知道 ②不知道

2.2 您（或家人）获得的基本公共卫生服务的种类有哪些？

①建立居民健康档案 ②健康教育 ③孕产妇保健 ④儿童保健 ⑤预防接种

⑥传染病和突发公共卫生事件报告和处置 ⑦老年人管理 ⑧慢性病管理

2.3 您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（满分3分）

①满意（3分） ②基本满意（2分） ③不满意（0分）

2.4 您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为：（满分3分）

①满意（3分） ②基本满意（2分） ③不满意（0分）

2.5 您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评价为：（满分3分） ①好（3分） ②一般（2分） ③不好（0分）

3 问卷得分（合计得分，总分12分）

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基本公共卫生服务居民满意度调查问卷

被调查单位:

被调查者:(1)少年儿童( 2)成年人(3)老年人调查时间:年月日

答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D )上打√对号得分(满分100分)__________分

一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作?

A、不知道B、知道

二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗?

A、非常方便B、方便C、一般D、不方便

三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗?

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗?

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意

五、你知道社区卫生服务中心或卫生院服务要什么样的居民健康档案吗?

A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民

B、尤其是0-36个月儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群

C、为不健康的人建档案

D、以上都是

六、你接受过何种健康教育?

A、获得过健康宣传资料

B、观看过健康知识影像资料

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C、参加过公众健康咨询活动

D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导

七、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些?

A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗

B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗

C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗

D、流感疫苗

八、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理？

A、社区传染疫情要有效监测和及时报告

B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。

C、发现传染病患者直接送到医院

D、以上都是

九、你知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？

A、新生儿访视服务2次

B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次

C、获得体格检查和生长发育监测及评价

D、开展心理行为发肓，母乳喂养，辅食添加，意外伤害预防，常见疾病防治等健康指导

盱城镇基本公共卫生服务满意度调查问卷

调查时间：__________调查地点：___________________

居民朋友：您好！

为了加强基本公共卫生服务的管理，不断改进和提高我镇基本公共卫生服务项目单位的服务水平，更好地为城乡居民健康服务，每年我们都要对承担基本公共卫生服务的社区卫生服务机构进行考核，请您填写表格中下列内容，帮助我们完成考核工作。谢谢！

一、您的基本情况

1.性别（1）男（2）女

2.文化程度

（1）不识字/识字很少（2）小学/初中（3）高中/专科（4）大学及以上

3.就业状况

（1）在岗（2）下岗（3）离退休（4）在校学生（5）无业⑯务农或放牧

二、满意度调查

1.您知道附近有社区卫生服务中心（站）或卫生院？

①知道②不知道

2.就您所知，社区卫生服务中心（站）或卫生院可以提供下列哪些服务？（可多选）

①看病②预防③保健④计划生育⑤康复⑥健康教育⑦老年人保健⑧糖尿病高血压病的保健⑨重性精神疾病的保健⑩不知道。

3.您觉得到这里来看病方便吗？

①很方便②方便③一般④不方便⑤很不方便

4.您觉得在社区卫生服务中心（站）或卫生院就诊的程序

①简单方便②比较简单③一般④不太繁琐⑤很繁琐

5.您对这里的就诊环境满意吗？

①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意

6.您对医务人员的服务态度满意吗？

①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意

7.您对社区卫生服务中心（站）或卫生院的工作人员的解释、交谈、服务内容满意吗？

①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意

8.您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？

①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意

9.您在最近一年中去社区卫生服务中心（站）或卫生院的次数

①未去过②1次③2次④3次⑤4次⑥4次以上

10.您听过社区卫生服务中心（站）或卫生院的卫生知识讲座吗？

①听过②没听过

11.社区卫生服务中心（站）或卫生院的工作人员是否到过你的家庭进行医疗、保健等服务？

基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷

一、 询问基本公共卫生工作人员

您是基本公共卫生工作人员吗（不是，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？

1.国家对基本公共卫生服务项目人均补助标准是多少？

回答：A 45元（得分）；B不知道或其他回答（不得分）

2.国家基本公共卫生服务项目有几项？

回答：A 11项或12项（得分）；B不知道或其他回答（不得分）

3.您所在的单位一年接受几次考核？

回答：A 4次（得分）；B 其他回答（不得分）

4.你所在卫生院每年对乡村医生考核几次?

回答：A 12次或每月一次（得分）；B其他回答（不得分）

二、询问65岁及以上常住居民

您的年龄超过65岁了吗（没有→追问，您家里有65岁以上老人吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？

1. 您（老人）是否在附近的社区医院/乡镇卫生院接受过免费体检？

回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问

2.体检时给您（老人）抽血化验吗？

回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问

3.您对免费健康体检这项服务满意吗？

回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）

三、询问35岁及以上原发性高血压患者

您是否患有高血压（没有→追问，您家里有患高血压病的吗？没

有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？

1. 社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生为您建立个人“健康档案”吗？（健康档案是社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生给您免费量过血压、做过体检，做过记录）

回答：A知道（得分）；B不知道（不得分）

2. 社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生是否免费为您测量血压？

回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问

3. 您对政府“免费定期测量血压”是否满意？

回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）

四、询问35岁及以上2型糖尿病患者

您是否患有糖尿病（没有→追问，您家里有患糖尿病的吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？