口腔调查问卷表

尊敬的家长：您好！为了更好地了解幼儿口腔健康状况，探讨影响幼儿口腔健康的因素，为幼儿提供更有效的口腔保健服务，我们特设计此问卷。

本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的姓名：________________________2. 您孩子的性别：□ 男□ 女3. 您孩子的出生日期：________________________4. 您孩子的居住地：________________________二、家庭口腔保健情况1. 您的孩子是否每天刷牙？□ 是□ 否2. 您的孩子刷牙的频率是：□ 每天一次□ 每天两次及以上3. 您的孩子刷牙时使用的牙膏是：□ 含氟牙膏□ 无氟牙膏□ 其他4. 您是否帮助孩子刷牙？□ 是□ 否5. 您家孩子是否经常吃甜食？□ 是□ 否6. 您家孩子是否经常喝碳酸饮料？□ 是□ 否三、口腔健康状况1. 您的孩子是否有以下口腔问题？请选择最符合的选项。

□ 牙龈出血□ 牙齿疼痛□ 牙齿松动□ 牙齿变色□ 其他（请注明）：________________________2. 您的孩子是否因为口腔问题影响咀嚼食物？□ 是□ 否3. 您的孩子是否因为口腔问题感到自卑而不敢与人交往？□ 是□ 否4. 您的孩子最近一次看牙的主要原因是什么？□ 口腔问题□ 牙外伤□ 定期健康检查□ 接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）四、口腔保健知识1. 您是否了解以下口腔保健知识？□ 儿童刷牙的正确方法□ 牙膏的选择□ 饮食对口腔健康的影响□ 口腔疾病的预防□ 其他（请注明）：________________________2. 您认为以下哪些因素对幼儿口腔健康影响较大？□ 遗传因素□ 生活习惯□ 环境因素□ 口腔保健意识□ 其他（请注明）：________________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您和家人口腔健康，生活愉快！[问卷结束]注：请在填写问卷时，根据实际情况勾选或填写相应内容。

口腔保健知识大众问卷调查表
1、您听说过含氟牙膏吗？【单选题】
○ 听说过
○ 没听说过
2、您用的是含氟牙膏吗？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 不清楚
3、您认同使用含氟牙膏的防龋功效吗？【单选题】
○ 认同
○ 不认同
○ 不了解
4、您是否听说过电动牙刷？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 不清楚什么是电动牙刷
5、如果您还没有使用电动牙刷，您打算购买吗？【单选题】
○ 会
○ 不会
○ 视情况而定
6、电动牙刷相对手动牙刷，去除牙菌斑效果更好，效率更高，您同意吗？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 不清楚
7、您是否听说过儿童电动牙刷？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 不清楚
8、如果您的孩子还没有使用电动牙刷，您打算购买吗？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 没有孩子
9、您家里有几口人？请分别回答下表中的问题。

【矩阵填空题】（选填）
10、刷牙不干净，会有牙菌斑存留在牙面上，日积月累会导致龋齿（虫牙）和牙龈发炎，您同意吗？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 不清楚
11、您是否知道如何把牙刷干净？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 不清楚
12、要想把牙刷干净，需要有口腔医生的指导，您同意吗？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 不清楚。

口腔（牙齿）健康知识调查问卷1．你每天刷几次牙？（）（单选）○A、偶尔刷牙○B、每天1次○C、不是每天都刷○D、每天2次及以上2、你用什么方法刷牙？（）（单选）○A、水平横刷○B、顺牙缝竖刷○C、水平颤动拂刷○D、转圈刷○E、随便刷3、你知道局部用氟（含氟涂料或氟化泡沫防龋）吗？（单选）○A、知道○B、不知道4、你使用的牙膏是含氟牙膏（指牙膏成分中含有氟化物）吗？（单选）○A、是○B、不是○C、不知道○D、不用牙膏○E、从不刷牙5、你认为用含氟牙膏对牙有什么作用？（）（单选）○A、有好处○B、没有好处、也没有坏处○C、有坏处○D、不知道6、你认为刷牙出血可能表明什么？（）（单选）○A、正常现象○B、牙龈（yin）发炎○C、刷牙用劲太大了○D、不知道7、你认为窝沟封闭对儿童新长出来的牙齿有什么作用？（）（单选）○A、有好处○B、有坏处○C、没好处，也没坏处○D、不知道8、你认为需要定期检查牙齿吗？（）（单选）○A、需要○B、不需要○C、不知道9、你认为“牙齿好坏是天生的，与自己的保护无关。

”这句话对吗？（）（单选）○A、对○B、不对○C、不知道10、你认为“粘附在牙面上的细菌是引起龋齿（虫牙）和牙龈出血的主要原因。

”这句话对吗？（）（单选）○A、对○B、不对○C、不知道11、你有在睡觉前刷牙漱口后还吃甜点或喝甜奶、甜饮料吗？（单选）○A、经常○B、偶尔○C、从不12、下面哪种食物对牙齿健康有益？（）（多选）○A、牛奶○B、蔬菜○C、水果○D、巧克力○E、花生○F、饼干、蛋糕等甜点心13、以下哪种行为可能引起龋齿（虫牙）？（）（多选）A、经常吃甜食/零食B、经常喝可乐、雪碧、果汁等酸甜饮料C、用含氟牙膏刷牙D、睡觉前吃东西E、窝沟封闭14、当你牙龈（牙床）出血时，你会（多选）A、注意刷牙B、清水漱口C 、用盐水或者漱口水漱口D、服用药物E、请牙科医生治疗F、其他方法15、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？（多选）A、电视/广播B、报刊/杂志/科普读物C 、家人/朋友D、医院宣传栏E、口腔医护人员F、社区健康教育活动G、孩子从学校带回的知识H、疾病预防控制中心宣传I、以上都没有。

尊敬的患者：您好！为了更好地了解您的就医体验，提升我院口腔医疗服务质量，我们诚挚地邀请您参与本次满意度调查。

您的宝贵意见将是我们不断改进和提升医疗服务的重要依据。

请您根据实际情况认真填写以下问卷，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的就诊科室：（）口腔科（）儿童口腔科（）牙周科（）修复科（）其他二、就医体验4. 您对我院的整体环境满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意5. 您对我院候诊区域的舒适度满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意6. 您对我院工作人员的服务态度满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意7. 您对我院医生的专业水平满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意8. 您对我院护士的护理技术满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意9. 您对我院医疗设备的先进程度满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您对我院口腔治疗的效果满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、改进建议11. 您认为我院在哪些方面需要改进？（）就医流程（）服务质量（）环境设施（）医疗技术（）其他12. 您对我院其他方面的建议：（）______________________________13. 您是否愿意向亲朋好友推荐我院口腔医疗服务？（）愿意（）不愿意感谢您的参与！祝您生活愉快，口腔健康！【问卷填写说明】1. 请在选项前打“√”表示您的选择。

2. 如有其他意见和建议，请填写在相应栏内。

3. 请在提交问卷前仔细检查，确保信息完整准确。

再次感谢您的支持与配合！。

口腔健康问卷调查表基本信息1. 性别 [单选题] *○男○女2. 独生子女 [单选题] *○是○否3. 民族 [单选题] *○汉族○少数民族4. 年龄 [单选题] *○18~21○22~24○24+5. 每月生活费 [单选题] *○<1000○1000~2000○2000+口腔健康习惯6. 父母对口腔健康是否重视 [单选题] *○是○否7. 是否定期医院检查牙齿 [单选题] *○是○否8. 刷牙频率 [单选题] *○<2次/d○≥2次/d9. 每次刷牙时间 [单选题] *○＜1min/次○1~2min/次○≥2min/次10. 是否掌握正确刷牙方式 [单选题] *○是○否11. 是否使用含氟牙膏 [单选题] *○是○否12. 使用牙线的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不13. 使用牙签的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不14. 你认为牙线和牙签哪个更好 [单选题] *○牙线○牙签15. 餐后是否漱口 [单选题] *○是○否16. 咀嚼口香糖或槟榔的频率 [单选题] *○从不○偶尔○经常17. 牙刷多久更换一次 [单选题] *○半年及以上○三个月○一个月○一星期口腔健康状况18. 是否戴过牙套或进行牙齿矫正 [单选题] *○是○否19. 牙龈是否经常出血 [单选题] *○是○否20. 使用碳酸或者含糖饮料 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不21. 是否补过蛀牙 [单选题] *○是○否22. 蛀牙的补牙数 [单选题] *○0○1~3○＞323. 口腔溃疡的频率 [单选题] *○经常○偶尔○从不○就没好过24. 发病时是否及时就医 [单选题] *○是○否25. 是否有智齿 [单选题] *○是○否○不知道26. 是否拔除过智齿 [单选题] *○是○否27. 是否定期洗牙 [单选题] *○是○否28. 口腔医院离家的距离 [单选题] *○远○较远○较近○近口腔健康认证29. 是否会主动了解牙齿相关的知识 [单选题] *○是○否30. 通过什么途径了解 [多选题] *□医生□家长□电视网络媒体□科普读物□其他 _________________31. 口腔卫生对于全身健康 [单选题] *○几乎无关○有一些关系○非常相关32. 含糖饮料或甜食是否会引起龋齿等牙齿危害 [单选题] *○是○否33. 是否了解过种牙、补牙、镶牙等 [单选题] *○是○否34. 是否知道预防蛀牙的一些方法 [单选题] *○是○否35. 含氟牙膏是否可以预防蛀牙 [单选题] *○否36. 窝沟封闭是否可以预防蛀牙 [单选题] *○是○否37. 牙菌斑是否是蛀牙的发病原因 [单选题] *○是○否38. 牙龈炎时刷牙会出血 [单选题] *○是○否39. 使用牙线是否可以保持口腔卫生 [单选题] *○是○否40. 牙周疾病是否会造成牙齿脱落 [单选题] *○是○否41. 刷牙是否可以预防牙病 [单选题] *○是○否42. 你觉得漱口是清洁牙齿最有效的方法吗 [单选题] *○是43. 你觉得洗牙会损伤牙齿吗 [单选题] *○会○不会44. 你觉得人老掉牙是自然规律吗 [单选题] *○是○否45. 掉牙后是否应该及时镶牙 [单选题] *○是○否46. 是否了解口腔癌 [单选题] *○是○否47. 嚼槟榔是否会导致口腔癌 [单选题] *○是○否。

1、请问您的性别为A.男B.女2、您的年龄在A.20岁以下B.21-30岁C.31-40岁D.41岁以上3、请问您的职业为A.学生B.党政机关及事业单位C.公司员工/工人/服务人员D.个体户/自由职业/私营企业主E.其它4、请问您的学历为A.初中及以下B.高中/中专/职校/技校C.大专/本科D.研究生及以上5、请问您的月收入为（学生以生活费为准）A.3000元及以下B.3000-6000元C.6000-10000元D.10000元以上6、您认为口腔健康对您来说重要吗A.重要B.不重要C.不知道7、您是否出现过口腔问题A.有B.无C．不记得8、以下哪些问题曾经困扰过您（多选）A.牙齿发黄B.牙龈出血C.口腔溃疡D.口腔异味E.蛀牙F.牙痛G.其他__________9、出现口腔问题时，您一般如何应对A.自行吃药B.等待口腔问题自行缓解C.公立三级甲等医院就医D.私立社区齿科医院就医10、您大概多长时间去医院检查一次牙齿A.三个月B.六个月C.一年D.一年以上E.从不11、您每年愿意花费多少钱在口腔健康护理上A.100元以下B.100-300元C.300-500元D.500元以上12、您一般从哪些渠道获取口腔保健知识（多选）A.电视、广播B.报刊、杂志、科普读物C.家人、朋友D.医院宣传栏E.口腔医护人员F.社区健康教育活动G.学校教育H.其他___________13、以下哪些会影响您对治牙机构信任度（多选）A.性价比B.服务态度C.广告宣传D.亲友推荐度E.环境卫生F.回访情况14、您对传统电话回访的方式的看法是A.赞同，感觉正式B.不赞同，感觉被打扰C.无所谓15、您对电话回访的态度是A.认真回答B.有时认真回答C.从不认真回答. ..。

尊敬的受访者：您好！为了解我国口腔舒适治疗现状，提高口腔医疗服务质量，我们特制定此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住地：A. 城市居民B. 乡镇居民C. 农村居民二、口腔治疗体验4. 您在口腔治疗过程中是否感到疼痛？A. 经常感到疼痛B. 偶尔感到疼痛C. 很少感到疼痛D. 从未感到疼痛5. 您对口腔治疗过程中的疼痛程度如何评价？A. 非常疼痛B. 较为疼痛C. 一般D. 不疼痛6. 您在口腔治疗过程中是否感到紧张或焦虑？A. 经常感到紧张或焦虑B. 偶尔感到紧张或焦虑C. 很少感到紧张或焦虑D. 从未感到紧张或焦虑7. 您对口腔治疗过程中的紧张或焦虑程度如何评价？A. 非常紧张或焦虑B. 较为紧张或焦虑C. 一般D. 不紧张或焦虑8. 您在口腔治疗过程中是否感受到医生的关注和关怀？A. 经常感受到B. 偶尔感受到C. 很少感受到D. 从未感受到9. 您对口腔治疗过程中的医生关怀程度如何评价？A. 非常好B. 较好C. 一般D. 差10. 您对口腔治疗过程中的整体舒适度如何评价？A. 非常舒适B. 较为舒适C. 一般D. 不舒适三、口腔治疗方式11. 您在口腔治疗中是否接受过舒适治疗？A. 是B. 否12. 如果接受过舒适治疗，请您描述以下内容：A. 舒适治疗的方式（如：笑气吸入、局部麻醉等）B. 舒适治疗的效果C. 您对舒适治疗的满意度13. 您认为以下哪些因素会影响口腔治疗的舒适度？A. 医生的技术水平B. 医生的沟通能力C. 治疗设备的先进程度D. 治疗环境的舒适度E. 患者的心理素质14. 您对以下口腔治疗方式的接受程度如何？A. 笑气吸入B. 局部麻醉C. 口腔镇静D. 其他（请注明）四、口腔治疗建议15. 您对口腔舒适治疗有哪些建议或意见？16. 您认为口腔医疗机构应如何提高口腔治疗的舒适度？感谢您参与本次调查！祝您口腔健康，生活愉快！（注：本问卷共16题，填写时间约为5分钟。

尊敬的口腔医务人员：您好！为了解我国口腔医学领域的知识普及情况，加强口腔医学专业知识的传播与交流，我们特此开展本次口腔医学知识调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地提升口腔医学教育质量，促进口腔医学事业的发展。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 20岁以下B. 20-30岁C. 30-40岁D. 40-50岁E. 50岁以上3. 您的专业：A. 口腔医学B. 口腔医学相关专业C. 其他4. 您所在地区：A. 东部地区B. 中部地区C. 西部地区D. 东北地区二、口腔医学基础知识1. 以下关于口腔医学基础知识的说法，正确的是：A. 口腔医学是研究口腔疾病及其预防、治疗、康复的一门学科。

B. 口腔医学主要包括牙体牙髓病、牙周病、儿童口腔医学、口腔颌面外科等。

C. 口腔医学与医学、药学、生物学等学科密切相关。

D. 以上都是。

2. 以下关于口腔解剖学的说法，正确的是：A. 口腔解剖学是研究口腔器官及其相互关系的学科。

B. 口腔解剖学主要包括牙齿、牙周组织、口腔黏膜、颌骨等。

C. 口腔解剖学对于口腔临床治疗具有重要意义。

D. 以上都是。

三、口腔疾病防治1. 以下关于口腔疾病防治的说法，正确的是：A. 定期进行口腔检查，及时发现并治疗口腔疾病。

B. 保持良好的口腔卫生习惯，如刷牙、使用牙线等。

C. 控制口腔疾病的发生，有助于提高生活质量。

D. 以上都是。

2. 以下关于口腔健康促进的说法，正确的是：A. 增强口腔健康意识，提高自我保健能力。

B. 加强口腔健康教育，普及口腔健康知识。

C. 支持口腔健康政策，提高口腔医疗服务水平。

D. 以上都是。

四、口腔医学新技术1. 以下关于口腔医学新技术的说法，正确的是：A. 口腔数字化技术包括口腔CT、口腔CBCT、口扫等。

B. 口腔3D打印技术在口腔修复、种植等领域具有广泛应用。

口腔调查问卷1. 介绍口腔健康是人体健康的重要组成部分，对个人的生活质量和整体健康都有着重要的影响。

为了了解口腔健康状况以及相关习惯和感知，我们开展了这份口腔调查问卷。

请您认真回答下列问题，以便我们更好地了解口腔健康问题。

2. 个人信息请您提供以下个人信息，以便我们分析统计数据时进行分类和对比。

- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系电话：3. 口腔健康问题请您回答以下问题关于您的口腔健康状况。

1) 您是否定期进行口腔检查？（是/否）2) 您是否有口臭的感觉或被他人指出有口臭？（是/否）3) 您是否有以下口腔问题之一或多个？（可多选）- 蛀牙- 牙龈出血- 牙龈肿痛- 牙齿敏感- 龋齿- 唇部溃疡- 口腔溃疡- 口腔异味- 其他（请注明）：___________4) 您是否使用口腔清洁用品（牙膏、牙刷、漱口水等）？（是/否）5) 您是否定期刷牙？（是/否）6) 您每天刷牙的频率是多少次？7) 您每天刷牙的时间是多久？8) 您是否每天使用牙线或其他清洁牙缝的工具？（是/否）9) 您是否过去一年内曾进行过牙齿美容修复或矫正？（是/否）4. 饮食习惯请您回答以下问题关于您的饮食习惯和口腔健康之间的关系。

1) 您是否喜欢吃甜食或高糖食品？（是/否）2) 您是否喜欢吃碳酸饮料或含糖饮料？（是/否）3) 您是否喜欢吃辛辣食物？（是/否）4) 您是否喜欢吃酸性食物或饮料？（是/否）5) 您是否喜欢吃坚果或硬质食物？（是/否）6) 您是否每餐后使用牙线或漱口水进行口腔清洁？（是/否）7) 您是否每天饭后刷牙？（是/否）5. 补充意见请您通过以下空白区域提供任何与口腔健康相关的其他信息或意见。

（空白区域）6. 结语感谢您花时间填写这份口腔调查问卷。

您的回答将有助于我们更深入地了解口腔健康问题，为改善口腔健康状况提供参考。

如果您愿意，您也可以向我们提供更多口腔健康方面的意见或建议。

谢谢！注：本调查问卷所收集的个人信息仅用于统计分析和研究之用，我们将对您的个人信息保密，不会用于其他目的。

【调研问卷模板】口腔健康调查
1. 您的性别
男
女
2. 您对自己口腔健康的满意度
满意
一般
不满意
3. 过去一年，您有过以下情况吗？
4. 您选择了以下哪些口腔护理用品（多选）？
含氟牙膏
漱口水
牙线
假牙清洁片
5. 以下不良习惯伤害牙齿，您占了哪些（多选）？嗜甜、嗜碳酸饮料
嗜辣、口重
嗑瓜子、嗑坚果
熬夜、应酬、烟酒等
都没有
6. 您的口腔检查频次是？
半年左右一次
一年左右一次
近两年以上没检查过
7. 什么原因让您忽视口腔检查（多选）？
麻烦、懒惰、疏忽
门槛高，拍片挂号要费用
怕查出牙病价高被宰
都没有，我定期做口腔检查
8. 上岁数后，您如何（将要）对待牙痛、牙出血？
扛着，观察一段
直接去开止痛片、消炎药
看牙医
9. 上岁数后，您如何（将要）对待牙齿严重残损、缺失？
扛着，不打算治疗
优先考虑活动假牙
会考虑“种植牙”等先进手段
10. 作为全国连锁的口腔医疗品牌，我们具备以下天然优势，您的态度是（多选）？
环境优雅，舒适度高
预约便捷，无需排队
服务感强，流程明晰
我不看中这些因素
11. 不得不看牙医时，您选择的是？
离家最近的某家诊所
本市知名公立医院
正规的连锁口腔诊所
其他选择
12. 您如何看待口腔诊所举办义诊、免费检查、发放口腔护理用品等行为？
实惠、好事儿，我赞成
没用，我反感
没感觉
13. 您的姓名与联系方式，您可凭姓名电话到院享受全年免费口腔检查（自愿填写）
____________。

1. 您的性别[单选题] *○男○女2. 您的年龄[单选题] *○10-15○16-20○21-25○25-30○30+3. 您是否浮现过口腔健康方面的问题[单选题] *○有○无4. 浮现口腔健康问题后您会怎么办？[多选题] *□到医院就诊□到口腔门诊就诊□自行解决□问题轻微不进行处理5. 请问您有浮现过以下口腔困扰吗？[多选题] *□牙齿蛀牙(龋坏)□牙髓炎□牙龈出血 □牙龈萎缩 □牙齿缺损 □牙齿不整齐 □牙齿色素沉积 □牙齿松动6. 您近三年来有做以下口腔治疗吗 [多选题] *□修复 □拔牙 □牙周 □根管 □洗牙 □未进行治疗7. 如果浮现龋齿，您会如何处理？ [单选题] *○及时就诊进行修复 ○及时就诊拔出龋齿○浮现牙髓炎疼痛时进行根管 ○不做处理8. 您在过去一年中有浮现过下列情况吗？ [矩阵多选题] *偶尔有□□ 不清晰□□ 向来有□□ 蛀牙(龋 齿)牙龈出血没有□□9. 您平均多长期进行一次洗牙 [单选题] *○半个月○一个月○三个月○半年○一年及以上牙釉质发 育不良牙周组织 肿胀牙齿色素 沉积牙齿咬合 痛冷热酸甜 疼痛口腔溃疡频繁性食 物坎塞口腔异味其他□□ □ □ □ □ □ □□□□ □ □ □ □ □ □□□□ □ □ □ □ □ □□□□□□□□□□□○从来没有10. 您是否有过正畸(口腔牙齿矫正)的经历[单选题] *○是○否11. 您在过去一年中的口腔问题，在以下方面对您有怎样的影响[矩阵多选题] *很影响有影响基本不影响很不影响暂不清晰吃饭□□□□□外观□□□□□自尊自信□□□□□社交活动□□□□□其他□□□□□12. 您是否定期在医院或者诊所进行口腔检查？多长期进行一次？[单选题] *○是；一个月及一个月内○是；三个月及三个月内○是；一年及一年内○是；一年以上○还未接受过口腔检查13. 您认为自己的口腔健康状况如何[单选题] *○非常健康○健康○基本健康，但存在轻微口腔问题○口腔不健康○口腔非常不健康14. 您认为蛀牙(龋病)是由下列哪些因素引起的？[多选题] *□细菌□睡前摄糖□牙齿清洁□个人体质□时间15. 您是否了解过导致牙齿蛀牙(龋齿)产生的四联因素？[单选题] *○是○否16. 您在日常生活中一天刷几次牙[单选题] *○五次○三次○两次○一次○从不17. 您平均刷牙时长为多少时间[单选题] *○少于一分钟○一分钟以上○两分钟以上○三分钟以上18. 您是否使用过除牙刷外的其他洁牙工具[单选题] *○是○否19. 您在日常生活中使用下列哪些洁牙工具[多选题] *□普通牙刷□电动牙刷□卷轴牙线□牙线棒□冲牙器□不使用洁牙工具20. 您是否使用含氟牙膏？[单选题] *○是○否21. 您是否使用巴氏刷牙法？[单选题] *○是○否22. 您认为自己日常刷牙的清洁程度如何？ [单选题] *○非常干净○基本干净，但极小部份不干净○比较不干净○非常不干净23. 您平时去医院或者诊所的原因是下列哪些？ [多选题] *□蛀牙导致疼痛□牙周病导致疼痛□保证牙齿发育性拔牙□牙齿美观□其他24. 您的牙齿日常生活中有牙垢吗？您是如何清理的？ [矩阵多选题] * 选择一行进行勾选不做处理□□□无有(较 少)有(较刷牙□□□ 漱口□□□多)25. 您希翼对口腔健康问题有哪些了解[填空题] _________________________________26. 看牙病时您比较关心哪些问题？[填空题] _________________________________再次感谢您的支持和参预！。

口腔健康相关调查问卷请您根据实际情况，在空白处填写相应内容，或选择相应选项。

1. 性别 [单选题] *○男○女2. 年龄（周岁）： [填空题] *_________________________________3. 居住城市（省+市） [填空题] *_________________________________4. 月收入： [单选题] *○<3000元○3000元~○5000元~5. 文化程度： [单选题] *○小学及以下○初中○高中或中专○专科○本科○研究生及以上6. 居住方式： [单选题] *○与子女○与亲友○独居7. 职业： [单选题] *○在职○非在职您是否赞同以下说法:8. 患有口腔疾病会给我的饮食带来很大影响 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同9. 患有口腔疾病会对我的身体健康产生影响 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同10. 患有口腔疾病会给我带来很大的痛苦 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○比较不赞同○非常不赞同11. 患有口腔疾病会加重我的经济负担 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同12. 患有口腔疾病会影响我的人际交往 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同13. 我觉着横着刷牙效率更高 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同14. 喝碳酸饮料使我心情愉快 [单选题] *○非常赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同15. 我早上不刷牙是为了节省时间 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同16. 抽烟使我精力充沛 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同17. 只有使用较硬的牙刷并且用力刷牙我才觉得能刷干净牙齿 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同18. 不去医院做口腔检查能缓解我的恐惧 [单选题] *○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同19. 抽烟有利于我的社交和应酬 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同20. 我的亲友们认为洗牙会导致牙缝稀疏和牙齿松动 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同21. 我的亲友们认为牙齿问题不是大问题无需太在意 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同22. 定期做口腔检查有利于维持口腔健康 [单选题] *○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同23. 使用含氟牙膏能预防龋齿（虫牙）的发生 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同24. 使用牙线可以防止牙齿邻面龋齿（虫牙）的发生 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同25. 定期洗牙能有效清除牙菌斑、牙结石等从而保持牙齿坚固，预防牙周疾病的发生 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同26. 饭后漱口可去除口腔内的食物残渣, 保持口腔清洁 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同27. 如果不得不吃甜食，在两正餐之间吃甜食可以减缓龋齿（虫牙）的发生 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同28. 选择具备执业资质的医疗机构进行口腔诊疗更具有保障性 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同29. 我觉得定期做口腔检查很浪费时间 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同30. 我觉得去医院做口腔检查很不方便 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同31. 我觉得定期做口腔检查很浪费钱 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同32. 口腔治疗使我很恐惧 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同33. 我觉着牙线的使用方法很难掌握 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○比较不赞同○非常不赞同34. 我觉着Bass刷牙法很难掌握 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同35. 我觉得每天早晚刷牙很麻烦 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同36. 不喝碳酸饮料使我不舒服 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同37. 不吃甜食使我不舒服 [单选题] *○非常赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同38. 不抽烟使我没精神 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同您认为下列情况发生的可能性有多大：39. 经常饮用过多的碳酸饮料易导致牙齿脱矿 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能40. 牙菌斑堆积易引起龋齿（虫牙）的发生 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能41. 牙齿不齐如牙齿重叠或牙齿错位易引起龋齿（虫牙）的发生 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能42. 长期食物嵌塞（塞饭）易引起龋齿（虫牙）的发生 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能43. 长期牙齿缺失会对咀嚼功能产生影响 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能44. 过度吸烟易引起牙周炎症 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能45. 用牙齿咬过硬的食物（如啃骨头、开啤酒盖，咬筷子、咬勺子把）易导致牙齿隐裂 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能46. 经常摄入过多的含糖甜食易引发龋齿（虫牙）的发生 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能47. 长期采用不正确的刷牙方法会导致牙颈部缺损从而引发牙齿敏感 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能48. 使用刷毛较硬的牙刷会导致牙齿磨损或牙龈萎缩 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○完全不可能49. 长期夜磨牙会带来牙齿严重磨损、颞下颌关节紊乱等一系列危害 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能50. 异常萌出的智齿会影响相邻牙齿的健康 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能您对完成以下行为的信心有多大：51. 我能做到定期进行口腔检查 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心52. 我能做到饭后漱口 [单选题] *○非常有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心53. 我能做到每天早晚刷牙 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心54. 我能做到每次刷牙时间至少坚持3分钟 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心55. 我能做到每3个月更换一次牙刷 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心56. 我能使用正确的刷牙方法如Bass刷牙法刷牙 [单选题] *○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心57. 除刷牙外，我能使用牙线、牙间隙刷等其他工具来维持口腔清洁 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心58. 我能做到每半年到一年洗一次牙 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心59. 即使很繁忙我也会坚持定期做口腔检查 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心60. 发现牙齿有洞时尽管不疼我也会及时到医院就诊 [单选题] *○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心61. 当我出现牙龈红肿出血时会及时到医院就诊 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心62. 当我发现智齿萌出时会到医院做检查 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心63. 当我出现食物嵌塞（塞饭）时会到医院进行检查 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心64. 当我出现牙齿疼痛时会及时到医院就诊 [单选题] *○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心请您结合自身情况选择相应选项65. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响发音？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无66. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到自己的味觉变差？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无67. 您口腔内是否曾出现明显疼痛？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少68. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得吃什么东西都不舒服? [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无69. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而在其他人面前觉得不自在？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无70. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感觉到紧张不安？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无71. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而对自己的饮食很不满意? [单选题] *○很经常○经常○有时○无72. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不得不在自己进餐时中途停下来？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无73. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不能很好休息？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无74. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而有过尴尬的时候？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无75. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而变得容易对其他人发脾气？ [单选题] *○很经常○有时○很少○无76. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而难以完成日常的工作？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无77. 您是否曾因为牙齿或口腔问题而觉得生活不是那么令人满意 [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无78. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而什么事都干不了？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无。

口腔健康问卷调查表1. 您一天刷几次牙,一次两次两次以上不刷2. 您认为口腔健康对人们是否重要,很重要较重要一般不重要3. 您平均多久去医院检查牙齿,三个月六个月一年从不4. 如果您对您的牙齿不满意，您是否会对它美容,会不会5. 您如果决定要做牙齿美容，其最主要的原因是:美观对日常进食有帮助保健牙齿，增强牙齿寿命6. 您是否有蛀牙,一颗两颗两颗以上没有7. 您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病,有没有不知道8. 您对自身口腔健康状况的判断:健康无病轻度疾病重度疾病自己不清楚9. 您的牙龈是否出血,经常出血偶然出血过去有过出血刷牙时出血不出血不清楚10. 牙齿分为哪两部分,牙冠和牙根牙冠和牙颈牙颈和牙根牙冠和牙髓11. “有效刷牙”时间一般以几分钟为宜,半分钟 1分钟 2分钟 3分钟12. 牙刷应该定期更换，通常为:1个月 2个月 3个月 6个月 12个月13. 吸烟可能引起:氟斑牙牙本质过敏口腔黏膜溃疡口腔黏膜白斑14. 牙齿排列不整齐可以矫正的年龄段为:3-12岁 13-18岁 19-35岁以上都可以15. 冬季时节，不少人会出现口唇干裂、出血、疼痛等症状，说话、吃饭受影响，既影响健康形象，也影响精神状态。

下面做法错误的是:使用护唇膏经常舔嘴唇多喝水，适量补充维生素多吃瓜果16. 消除口臭的办法有:早晚刷牙，饭后漱口饮食有节制充填缺损牙齿，修复残冠和残根以上都是17. 牙齿意外损伤脱落后，不当的处理方式为:寻找脱落的牙齿，尽量保存，争取时间找口腔医生处理自行止遗弃脱落的再植牙齿伤口血牙齿18. 拔牙后哪种方式有利于伤口愈合,用舌头舔伤口，加吸吮伤口，吐出2小时内用温水不停漱口，6小时内不速愈合血水保持清洁漱口19. 您的性别男女20. 您的年龄20岁以下 21-30岁 31-40岁 41-50岁 51-60岁 60岁以上。

一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）学生（2）上班族（3）自由职业者（4）退休人员（5）其他二、口腔健康状况5. 您是否有以下口腔问题？（1）蛀牙（2）牙龈出血（3）牙周病（4）牙齿缺失（5）牙齿敏感（6）口腔异味（7）口腔溃疡（8）其他__________6. 您的口腔问题严重程度如何？（1）很严重（2）较严重（3）一般（4）较轻（5）很轻7. 您认为口腔问题对您的生活和工作有影响吗？（1）有很大影响（2）有一定影响（3）影响不大（4）没有影响三、口腔保健习惯8. 您每天刷牙的次数：（1）一次（2）两次（3）三次及以上9. 您每次刷牙的时间：（1）1分钟以内（2）1-2分钟（3）2-3分钟（4）3分钟以上10. 您刷牙时使用的是以下哪种牙刷？（1）软毛牙刷（2）硬毛牙刷（3）中等硬度牙刷（4）电动牙刷11. 您多久更换一次牙刷？（1）一个月（2）两个月（3）三个月（4）半年以上12. 您是否使用含氟牙膏？（1）是（2）否13. 您刷牙时是否注意以下方面？（1）刷牙角度（2）刷牙力度（3）刷牙顺序（4）口腔卫生工具的选择（5）其他__________14. 您是否定期进行口腔检查？（1）是（2）否15. 您在日常生活中是否注意口腔保健？（1）非常注意（2）比较注意（3）一般（4）不太注意（5）完全不注意四、口腔保健知识16. 您是否了解以下口腔保健知识？（1）正确刷牙方法（2）正确使用牙线（3）正确使用漱口水（4）口腔疾病的预防（5）其他__________17. 您从以下途径获取口腔保健知识：（1）家人（2）朋友（3）医生（4）电视/广播（5）网络（6）报纸/杂志（7）其他__________五、其他18. 您认为以下哪些因素对口腔健康有影响？（1）饮食习惯（2）口腔卫生习惯（3）遗传因素（4）环境因素（5）其他__________19. 您对以下口腔保健措施的建议：（1）政府加大对口腔保健宣传力度（2）医疗机构提高口腔保健服务质量（3）提高公众口腔保健意识（4）其他__________感谢您参与本次口腔健康调查问卷，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解口腔健康状况，提高口腔保健水平。

口腔保健意识调查问卷1、您所处年龄段为【单选题】○ 20岁以下○ 20-40岁○ 40岁以上2、您的性别为【单选题】○ 男○ 女3、您认为牙齿的健康及美观是否对您的生活、工作有影响？【单选题】○ 非常重要○ 比较重要○ 一般○ 不太重要○ 不重要4、您认为自身口腔健康状况怎么样？【单选题】○ 健康无病○ 不清楚○ 有疾病5、您饭后有漱口的习惯吗？【单选题】○ 基本每次吃法后都漱口○ 想起来就漱口○ 偶尔漱口○ 从不6、您的刷牙习惯是【单选题】○ 早中晚刷牙○ 早晚各一次○ 早上一次或晚上一次○ 从不刷牙7、您每次刷牙大概多长时间【单选题】○ 少于1分钟○ 2-3分钟○ 大于3分钟○ 不一定，时长时短8、您知道什么方法刷牙是正确的吗？【单选题】○ 不知道，怎么方便怎么刷○ 知道一个顺着牙面刷，具体不清楚○ 知道不同位置一个有不同的刷牙方法○ 专门学习过正确的刷牙方法9、您认为口腔疾病会危及生命吗？【单选题】○ 不会○ 可能会○知道一些危害生命的口腔疾病10、当出现口腔疾病，您会怎么做？【单选题】○ 去医院就诊，咨询专业人员○ 简单吃药○ 忍着11、您认为“洗牙”是【单选题】○ 不知道是什么○ 是口腔保健措施，对牙齿有益○ 是口腔清洁措施，但对牙齿有害12、您认为定期口腔检查是否有必要【单选题】○ 没有必要，有没有口腔疾病自己能感觉到○ 看情况，不舒服的时候应该检查○ 有必要做定期的专业口腔检查13、您是否有做过口腔预防措施？（可多选）【多选题】□ 定期口腔检查□ 洁齿（洗牙）□ 窝沟封闭□ 使用氟化物（氟凝胶、氟离子透入、氟化泡沫等）□ 装牙套□ 以上都没有14、过去三年，您去牙科医院进行保健或治疗的次数是？【单选题】○ 无○ 1-5次○ 5-10次○ 10-20次○ 20次以上15、过去三年，牙科服务方面的个人累计费用有多少？【单选题】○ 0-2000元○ 2000-5000元○ 5000-10000元○ 10000元以上16、您的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？（可多选）【多选题】□ 电视/广播□ 报刊/杂志□ 家人、朋友□ 医院宣传栏□ 口腔医护人员□ 社区健康教育活动□ 学校□ 以上都没有17、当口腔服务方面的费用与您的经济现状相冲突，您会怎么做？(年龄在20岁以上的人群作答此题) 【单选题】（选填）○ 口腔健康最重要，出现疾病时会立即治疗○ 口腔疾病不是大问题，不值得花很多钱治疗○ 犹豫不决，不知道怎么做。

口腔健康调查问卷口腔健康状况调查问卷请在您的选择下画√1、在过去的一年内，您是否有以下情况？牙龈（牙床）出血牙齿疼痛牙齿过敏牙齿碰伤没有偶尔有有时候有经常有2、您认为刷牙时牙龈出血正常吗？A、正常B、不正常C、不知道3、您认为牙龈出血是否应该治疗？A、是B、否4、当您牙龈（牙床）出血时，您会（可多选）A、注意刷牙B、清水漱口C、用盐水或漱口水漱口D、服用药物E、请牙科医生治疗F、其他方法G、没关系，我不理会5、如果您牙齿有洞，但不痛，您会去找医生看吗？A、会去B、不会去C、不知道6、上次牙痛时，您是怎么做的？A、挺一挺就过去了B、自己找药吃C、找医生治牙D、找医生拔牙E、其他方法7、您有以下生活惯吗？新鲜水果：每天≥2次饼干、蛋糕、面包等甜点心：每天1次糖果、巧克力：每周2～6次橙汁、苹果汁等果汁：每周1次可乐、雪碧：每月1～3次含糖牛奶/酸奶/奶粉：很少/从不8、您用下面的方法清洁牙齿吗？刷牙：每天≥2次牙签：每周1次牙线：每周2～6次冲牙器：很少/从不没听过9、您每次刷牙的持续时间大概有？A、小于1分钟B、1分钟到2分钟C、2分钟到3分钟D、3分钟以上10、刷牙的方式是？A、上下刷B、左右刷C、两种方式都有11、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面？A、是B、否12、您听说过含氟牙膏吗？用过吗？A、听说过B、没有听过C、用过D、没有用过E、不知道13、您现在使用的牙膏是A、普通牙膏B、含氟牙膏C、药物牙膏D、都在用E、不知道14、您觉得牙膏的档次高低对保护牙齿重要吗？A、是B、否C、无所谓D、不知道15、您知道如何选择牙刷吗？（可多选）A、软刷毛B、硬刷毛C、小刷头D、大刷头E、无所谓16、您是否知道定期洗牙？A、不知道B、知道17、你觉得定期洗牙是否有必要？A、有必要B、没必要C、不知道18、您认为洗牙对牙齿是否有好处？A、有B、没有C、有坏处D、不知道19、您多久洗一次牙？A、1～2次/年B、做过1～2次C、从未洗牙20、您上次看牙医距现在多长时间？1.看牙医的原因是什么？（可多选）选项包括：牙痛、出血、牙齿松动、缺牙、美容、定期做口腔健康检查、接受预防性措施（如涂氟等）、重大口腔问题（如口腔肿瘤或其他疾病）。

编号：口腔调查问卷姓名____________ 性别：______ 年龄：_____ 民族：__________ 籍贯：________1、你认为刷牙时牙龈出血正常吗？A、正常B、不正常C、不知道牙龈出血是否应该治疗____（是/否）2、在过去的一年内，你有过以下情况吗？（在你的选择下画√）没有偶尔有有时候有经常有牙龈（牙床）出血牙齿疼痛牙齿过敏牙齿碰伤3、当你牙龈（牙床）出血时，你会（可多选）A、注意刷牙B、清水漱口C、用盐水或漱口水漱口D、服用药物E、请牙科医生治疗F、其他方法G、没关系，我不理会4、如果你牙齿有洞，但不痛，你会去找医生看吗？A、会去B、不会去C、不知道5、上次牙痛时，你是怎么做的？A、挺一挺就过去了B、自己找药吃C、找医生治牙D、找医生拔牙E、其他方法6、请在你的选择下画√每天≥2次每天1次每周2～6次每周1次每月1～3次很少/从不①新鲜水果②饼干、蛋糕、面包等甜点心③糖果、巧克力④橙汁、苹果汁等果汁⑤可乐、雪碧⑥含糖牛奶/酸奶/奶粉7、你用下面的方法清洁牙齿吗（请在你的选择下画√）每天≥2次每天1次每周2～6次每周1次每月1～3次很少/从不没听过刷牙牙签牙线8、你每次刷牙的持续时间大概有A、小于1分钟B、1分钟到2分钟C、2分钟到3分钟D、3分钟以上9、刷牙的方式是A、上下刷B、左右刷C、两种方式都有10、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面A、是B、否11、你听说过含氟牙膏吗？用过吗？A、听说过B、没有听过C、用过D、没有用过E、不知道12、你现在使用的牙膏是A、普通牙膏B、含氟牙膏C、药物牙膏D、都在用E、不知道13、是否知道定期洁牙A、不知道B、知道C、认为不好14、你的洁牙行为A、1～2次/年B、做过1～2次C、从未洁牙15、你上次看牙医距现在多长时间A、没有B、2年以上C、1～2年D、6～12个月E、不到6个月16、看牙医的原因是（可多选）A、牙痛B、出血C、牙齿松动D、缺牙E、美容F、定期做口腔健康检查G、接受预防性措施（涂氟等）H、重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）17、你要看牙会选择A、县级以上口腔专科医院B、省级综合医院C、区、市、县级综合医院D、校医院E、私人口腔诊所F、大街上摆摊治牙的18、在过去的12个月内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多大？（在你的选择下画√）很影响有影响基本不影响很不影响不清楚吃东西（包括咬/嚼吞咽）发音外貌自尊或感觉不如别人社交行为或接触其他人19、你对自己的口腔及身体状况评价如何？（在你的选择下画√）很好较好一般较差很差身体健康牙齿健康牙龈健康口腔卫生20、以下看法有人同意，有人不同意，你的看法如何？（在你的选择下画√）、很同意同意无所谓不同意很不同意口腔健康对自己的生活很重要定期口腔检查是十分必要的牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大预防牙并首先靠自己21、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？A、电视/广播B、报刊/杂志/科普读物C、家人、朋友D、医院宣传栏E、口腔医护人员F、社区健康教育活动G、学校H、以上都没有谢谢您的支持！下面是赠送的团队管理名言学习，不需要的朋友可以编辑删除谢谢1、沟通是管理的浓缩。

大学生口腔健康问卷调查1. 您的性别是? [单选题] *○男○女2. 您的年龄是? [单选题] *○18周岁以下○18-30周岁○31-45周岁○46-60周岁○60周岁以上3. 请选择城市: [填空题]_________________________________4. 您的职业是? [单选题] *○专业技术人员（例如老师，医生，工程技术人员等）○企事业单位职工○商务人员○家庭主妇○学生○个体工商户○其他5. 您认为口腔健康对人们是否重要？ [单选题] *○很重要○较重要○一般○不重要6. 您对牙齿健康知识的了解状况是? [单选题] *○非常了解○一般了解○偶尔了解○从不了解7. 您平时注意保护牙齿吗？ [单选题] *○注意○较注意○一般○不注意8. 您是否有蛀牙（龋坏）？ [单选题] *○一颗○两颗○两颗以上○没有9. 您平时每日刷牙次数在? [单选题] *○小于1次○1-2次○2次以上10. 你每次刷牙的持续时间大概有？ [单选题] *○小于一分钟○一到两分钟○两到三分钟○三分钟以上11. 你用的什么方法刷牙？ [单选题] *○横刷法○竖刷法○转圈法○没有固定方法12. 促使你开始关注牙齿健康的因素是? [多选题] *□家人，朋友影响□牙齿出现问题□口腔机构的宣传□学校教育□其他13. 您进行牙齿护理的方式有? [多选题] *□定期去牙科医院检查□使用牙签、牙线□饭后漱口□经常使用冲牙器冲洗牙齿□使用牙齿保健品□其他14. 您大概多久会去检查牙齿? [单选题] *○没有检查过○6个月以内○6个月至一年内○一年至两年内○两年以上○出现口腔问题才去检查15. 是否知道定期洁牙？ [单选题] *○不知道○知道○认为不好16. 你的洁牙行为？ [单选题] *○1~2次/年○做过1~2次○从未洁牙17. 您或者您的家人是否有口腔问题的困扰? [单选题] *○是○否18. 有口腔问题的家人所处的年龄段有？ [多选题] *□18周岁以下□18-30周岁□31-45周岁□46-60周岁□60周岁以上19. 您的牙齿对冷热酸甜刺激敏感吗？ [单选题] *○总是○经常○有时○很少○从不20. 你听说过含氟牙膏吗？用过吗？ [单选题] *○听说过○没有听过○用过○没有用过○不知道21. 以下哪些口腔问题困扰过您或您的家人? [多选题] *□蛀牙□牙齿不整齐□口腔异味□牙龈出血□牙齿疼痛□牙龈萎缩□牙龈肿胀□牙周疾病□牙髓炎□根尖周病□牙结石□其他22. 您或您的家人排斥去做专业牙齿检查和护理的因素是什么? [多选题] *□感觉预约麻烦或没时间看牙□感觉疼痛□后续影响因素□价格因素□技术和服务□健康影响不大□不排斥□其他因素23. 关于口腔健康问题，您比较想了解哪些方面的知识? [多选题] *□刷牙的正确方法□如何解决口腔异味□洗牙的必要性□食物对口腔健康的影响□针对不同口腔问题的常用牙齿治疗方案知识□其他 _________________*24. 以下哪些是你诊断牙齿，治疗牙齿的首选? [多选题] *□综合型医院的口腔门诊□整形医院的口腔门诊□专门研究口腔问题的私立口腔医院□普通的牙科诊所□其他25. 如果有一款电子产品可以帮您及家人看到口腔的清洁度以及有害污垢分布情况并提供专业的口腔护理建议，您会考虑购买吗? [单选题] *○没有必要○可以考虑○非常必要。

您好我们是广州医科大学口腔医学专业的学生为了我们能在将来的学习和工作中更好地理解作为一名口腔医务者对社会大众的意义故我们希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识。

问卷中的问题回答采用不记名方式请您认真阅读每一个问题在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的答案。

您的性别您的年龄一、自身存在的口腔疾病1.您是否有蛀牙？□一颗□两颗□两颗以上□没有2.您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病如果有请在横线上注明。

□有□没有□不知道3.您的牙龈是否出血？□经常出血□偶然出血□过去有过出血□刷牙时出血□不出血□不清楚4.以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？□牙齿发黄□口腔异味□牙龈出血□龋齿蛀牙□牙髓炎□牙周炎5.您有口腔溃疡吗？□从未有过□很少□经常□没注意过6.您的牙牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？□总是□经常□有时□很少□从不7.您是否有牙齿松动？□有（□在上颌□在下颌）□没有8.您是否牙菌斑？□有□没有二、口腔健康意识1、您是通过何种渠道进行保健或治疗的□ 电视□报纸□网络□朋友介绍□口腔医生2.您认为口腔健康对人们是否重要？1 / 2广州医科大学口腔医学□很重要□较重要□一般□不重要3.您是否会在饭后漱口？□一直□经常□有时□从不4.您一天刷几次牙？□一次□两次□两次以上□不刷5.您平时是否注意保护牙齿？□注意□较注意□一般□不注意6.您是否会定期去医院检查牙齿？□一直□经常□有时□从不7.您平均多久去医院检查牙齿？□三个月□六个月□一年□从不8.您对自身口腔健康状况的判断？□重度疾病□自己不清楚□轻度疾病□健康无病9. 您的牙刷使用及更换情况？□3个月更换牙刷□半年更换□不能使了再换□牙刷毛歪了就更换10.您认为下列环节对保护牙齿的重要性？□购买功效好的牙膏□定期去医院洗牙□经常吃口香糖□选择一个好的牙刷11.遇到龈出血的情况您认为应该？□继续正常刷牙□停止刷牙12.您如何对待牙龈出血的症状？□选择有防止出血的功效型牙膏□自己去药房对症买些药□没注意过□去医院检查找到病因13.出现口腔溃疡的状况您如何应对？□用一些功能性的牙膏□买些喷雾的药剂使用□去医院开些药□不是很意也不会特殊处理14.您希望从口腔医务者那里得到哪些关于口腔方面的信息?感谢您对我们的支持我们一定会谨记崇德、精业、团结、奉献的校训努力学习专业知识执着追求为祖国医药事业的发展和人类身心健康而奋斗广州医科大学口腔医学2 / 2。

尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解我国儿童的口腔健康状况，提高儿童口腔健康水平，我们特此开展此次调查。

您的宝贵意见将有助于我们制定更有效的口腔健康教育和预防措施。

本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的性别：A. 男B. 女2. 您孩子的年龄：A. 1-3岁B. 4-6岁C. 7-9岁D. 10-12岁3. 您孩子的居住地：A. 城市地区B. 农村地区二、口腔卫生习惯4. 您孩子每天刷牙的次数：A. 1次B. 2次C. 3次及以上5. 您孩子刷牙的时间：A. 早上B. 晚上睡前C. 两餐之间D. 随时6. 您孩子刷牙时使用的牙膏类型：A. 含氟牙膏B. 普通牙膏C. 中药牙膏D. 其他7. 您孩子刷牙后是否使用牙线清洁牙缝？A. 是B. 否8. 您孩子是否使用漱口水？A. 是B. 否三、口腔健康状况9. 您孩子是否患有蛀牙？A. 是B. 否10. 您孩子是否因牙齿问题导致咀嚼困难？A. 是B. 否11. 您孩子是否因牙齿问题感到疼痛或不适？A. 是12. 您孩子是否因牙齿问题导致面部不对称或咬合不正？A. 是B. 否13. 您孩子是否因牙齿问题影响发音？A. 是B. 否四、口腔健康知识14. 您孩子是否知道刷牙的重要性？A. 是B. 否15. 您孩子是否了解如何正确刷牙？A. 是B. 否16. 您孩子是否知道含氟牙膏的作用？A. 是B. 否17. 您孩子是否知道定期口腔检查的重要性？A. 是B. 否五、家庭口腔健康观念18. 您家庭是否重视孩子的口腔健康？A. 是19. 您是否定期带孩子进行口腔检查？A. 是B. 否20. 您是否关注孩子的口腔健康问题？A. 是B. 否感谢您的参与！祝您和家人口腔健康！[注：本问卷由XX口腔医院/XX口腔健康研究中心联合发起，填写完毕后请提交至以下邮箱：*******************。