【调研问卷模板】口腔健康状况调查

口腔调查问卷报告模板范文尊敬的受访者：您好！为了了解大家的口腔健康状况以及口腔保健习惯，我们设计了以下调查问卷，请您利用宝贵的时间填写，您的回答对我们非常重要。

我们承诺对您的信息进行保密，仅用于统计分析，谢谢您的配合！1. 您每天刷牙的次数是？a. 一次b. 两次c. 三次及以上d. 不刷牙2. 您使用的牙膏种类是？a. 市售普通牙膏b. 特效护理牙膏c. 天然有机牙膏d. 不使用牙膏3. 您使用的牙刷是？a. 手动牙刷b. 电动牙刷c. 不使用牙刷4. 您是否每年定期去口腔医生那里检查牙齿？a. 是b. 否5. 您的口腔健康状况如何？a. 健康b. 存在轻微问题c. 存在严重问题6. 您是否有口臭的困扰？a. 是b. 否7. 您是否有漱口水的使用习惯？a. 是b. 否c. 偶尔使用8. 您是否每天使用牙线进行清洁？a. 是b. 否9. 您是否有口腔溃疡的情况？a. 是b. 否10. 您平时是否注意饮食对口腔健康的影响？a. 是b. 否感谢您完成调查，您的意见对我们非常重要，希望您可以根据自己的实际情况进行填写，谢谢！根据以上问卷调查结果，我们得出了一些结论和建议。

首先，大部分受访者每天刷牙的次数都在两次以上，这是非常好的口腔保健习惯。

但也有少部分人只刷牙一次或不刷牙，这种情况需要引起重视，我们建议他们要养成良好的刷牙习惯。

其次，关于牙膏和牙刷的选择，大部分人选择的都是市售普通牙膏和手动牙刷，这是比较常见的选择。

然而，也有人不使用牙膏或牙刷，我们建议他们选择适合的牙膏和牙刷，并保持良好的口腔卫生习惯。

另外，令人担忧的是有一部分受访者不定期去口腔医生那里检查牙齿，这可能对口腔健康产生潜在的风险。

我们强烈建议每个人都要定期进行口腔检查，以保证口腔健康。

在口腔健康状况方面，大部分受访者都表示口腔健康良好，但也有少部分人存在严重问题，比如口臭、口腔溃疡等，建议这部分人积极寻求口腔医生的治疗和建议。

最后，一些受访者对饮食对口腔健康的影响并不关注，我们建议大家要注意饮食对口腔健康的影响，减少高糖高酸食物的摄入，并多食用蔬菜水果，保持口腔清洁。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众对口腔健康的需求，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地提供服务，提高口腔健康水平。

本问卷共包含20道题，请您根据自身实际情况认真作答。

您的个人信息将严格保密，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？（）男（）女2. 您的年龄段是？（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的城市是？（）一线城市（）二线城市（）三线城市（）四线城市（）五线城市（）农村地区二、口腔健康状况4. 您是否有以下口腔问题？（可多选）（）蛀牙（）牙龈出血（）牙齿敏感（）牙齿松动（）牙齿排列不齐（）其他（请说明）：_________5. 您的口腔问题是否经常困扰您？（）经常（）偶尔（）很少（）从未6. 您是否进行过口腔治疗？（）是（）否7. 您在治疗口腔问题时，选择哪种方式？（）公立医院（）私立医院（）诊所（）其他（请说明）：_________8. 您对口腔治疗的满意度如何？（）非常满意（）满意（）不满意（）非常不满意三、口腔保健习惯9. 您每天刷牙的次数是？（）一次（）两次（）三次（）四次以上10. 您每次刷牙的时间大约是多少？（）1分钟以内（）1-2分钟（）2-3分钟（）3分钟以上11. 您使用的牙刷类型是？（）软毛牙刷（）硬毛牙刷（）刷毛软硬适中（）电动牙刷12. 您多久更换一次牙刷？（）一个月（）两个月（）三个月（）一年13. 您是否使用含氟牙膏？（）是（）否14. 您是否有饭后漱口的习惯？（）是（）否15. 您是否定期进行口腔检查？（）是（）否16. 您是否进行过窝沟封闭？（）是（）否四、口腔需求与期望17. 您希望口腔医疗机构提供哪些服务？（）预约就诊（）在线咨询（）家庭口腔护理指导（）牙齿美容（）牙齿矫正（）其他（请说明）：_________18. 您认为口腔医疗机构在服务方面有哪些需要改进的地方？（）等候时间（）医疗费用（）医生技术水平（）服务态度（）其他（请说明）：_________19. 您希望口腔医疗机构在宣传推广方面如何改进？（）增加线上宣传（）举办口腔健康讲座（）开展口腔健康公益活动（）其他（请说明）：_________20. 您对我们此次问卷调查有什么建议或意见？（请在此处填写）：_________感谢您的参与！祝您口腔健康，生活愉快！【调查问卷结束】。

尊敬的参与者：您好！为了解我国居民口腔健康行为现状，提高全民口腔健康意识，我们特开展本次口腔行为调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

本问卷预计耗时约5-10分钟，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专（5）本科（6）研究生及以上4. 职业：（1）学生（2）公务员/事业单位（3）企业员工（4）个体工商户（5）自由职业者（6）其他二、口腔卫生习惯5. 您每天刷牙的次数是：（1）一次（2）两次（3）三次及以上6. 您刷牙的时间通常是多少？（1）1分钟以内（2）1-2分钟（3）2-3分钟（4）3分钟以上7. 您刷牙时使用的牙膏是？（1）含氟牙膏（2）无氟牙膏（3）中草药牙膏（4）其他8. 您刷牙时使用的牙刷是？（1）软毛牙刷（2）硬毛牙刷（3）中硬毛牙刷（4）电动牙刷（5）其他9. 您每次更换牙刷的时间是？（1）每月更换一次（2）每季度更换一次（3）每半年更换一次（4）每年更换一次（5）不定期更换10. 您是否使用牙线或牙签清理牙缝？（1）是（2）否11. 您是否定期进行口腔检查？（1）是（2）否12. 您在发现口腔问题时，会采取以下哪种方式？（1）自行购买药物进行治疗（2）咨询牙医（3）观察病情发展（4）其他三、口腔健康认知13. 您认为口腔健康对身体健康的重要性如何？（1）非常重要（2）重要（3）一般（4）不重要14. 您是否了解以下口腔健康知识？（1）龋齿的预防（2）牙周病的危害（3）口腔保健的正确方法（4）儿童口腔保健（5）老年人口腔保健（6）其他15. 您认为以下哪些因素对口腔健康有影响？（1）饮食习惯（2）口腔卫生习惯（3）遗传因素（4）生活压力（5）其他四、其他16. 您是否愿意参加口腔健康知识普及活动？（1）愿意（2）不愿意17. 您对以下口腔健康服务需求排序（1为最需求，5为最不需求）：（1）定期口腔检查（2）口腔疾病治疗（3）口腔保健咨询（4）口腔健康讲座（5）口腔保健产品感谢您参与本次调查！祝您口腔健康，生活愉快！。

口腔健康状况调查问卷21. 家庭所在省市区: [填空题]_________________________________2. 学生性别: [单选题] *○男○女3. 学生年龄: [填空题]_________________________________4. 学生学校: [填空题] *_________________________________5. 年级: [填空题] *_________________________________6. 民族: [填空题] *_________________________________8. 独生子女 [单选题] *○是○否11. 你每天刷几次牙? [单选题] *○2次或更多○每天1次○不是每天刷牙12. 每次刷牙用多长时间? [单选题] *○1-2分钟○2~3分钟○大于3分钟○不太清楚14. 父母会每天监督你刷牙吗? [单选题] *○会○有时候会○不会15. 你会在吃完饭后漱口吗? [单选题] *○每次吃完饭都会漱口○有时候会漱口○不漱口16. 你用过牙线清理牙缝吗? [单选题] *○用过○没用过○不知道牙线是什么17. 在过去的年里，你有没有出现过牙齿疼痛或不舒服的情况? [单选题] *○从来没有过○有时候有○经常出现○不清楚18. 在过去的一年里，父母有带你看过牙医吗? [单选题] *○有○没有 (请跳至第16题)19. 过去的1年里，父母带你看牙医是因为什么? [单选题] *○有蛀牙/牙疼○定期检查牙齿○窝沟封闭治疗○牙齿受伤○其他原因（如牙齿矫正）○不清楚20. 你认为下面哪种刷牙方式是正确的? [单选题] *○横刷牙○竖刷牙○巴氏刷牙法21. 你认为刷牙的目的是什么? [多选题] *□去除食物残渣□清除口气□清洁菌斑□以上都不是，没什么目的22. 你刷牙的时候会出血吗? [单选题] *○经常会出血○有时候会出血○从不出血23. 你认为刷牙出血可能是因为什么? [单选题] *○是正常现象○刷牙用劲太大○牙龈发炎○不知道24. 你听说过含氟牙膏吗? [单选题] *○听说过○没听说过25. 你认为含氟牙膏可能对牙齿有什么用处? [单选题] *○有好处○没用处○有坏处○不知道26. 你认为下面哪几种做法可能引起龋齿（蛀牙）? [多选题] *□经常吃甜食/零食□经常喝可乐，雪碧，果汁等酸甜饮料□睡觉前吃东西□用含氟牙膏刷牙27. 你觉得怎样能够预防蛀牙发生? [多选题] *□不能预防□吃饭后漱口□定期看牙医□少吃糖□使用牙膏刷牙□不知道28. 你了解窝沟封闭吗? [单选题] *○了解○不了解29. 父母带你做过窝沟封闭吗? [单选题] *○做过○没做过 (请跳至第27题)30. 请做过窝沟封闭的同学回答:你是怎么知道窝沟封闭的 [多选题] *□电视，广播□医院宣传栏，宣传单□同学/朋友□老师（学校健康教育课）□家长□口腔医生，护士□其他31. 没有听说过和没有做过窝沟封闭的同学，请选择一个最接近自己情况的答案[单选题] *○因为不了解此技术所以没有做○父母认为窝沟封闭对牙齿没有好处○父母没时间陪我去○我害怕看牙医所以没做32. 你认为下面这些关于健康知识和态度的说法对吗?[矩阵单选题] *33. 你喝饮料，吃甜食的次数大约是[矩阵单选题] *34. 你有下面这些习惯吗?[矩阵单选题] *35. 在过去的一年里，牙齿问题对你下面日常行为的影响怎么样?[矩阵单选题] *36. 你认为自己的口腔和全身健康状况怎么样?[矩阵单选题] *37. （家长）您目前家庭的户口类型是: [单选题] *○城市户口○农村户口41. 孩子是否有兄弟姐妹? [单选题] *○是○否42. 您的受教育程度如何?[矩阵单选题] *43. 您对待口腔健康的态度如何? [单选题] *○自己年纪大了，牙病看不看无所谓○对口腔健康状况较为重视，能够做到定期检查口腔○口腔疾病对自己生活影响较大，一般遇到口腔问题能够及时就诊○口腔疾病只要不是太严重一般不会就诊○没有关注过自己的口腔健康状况45. 您如何评价自己的口腔卫生状况? [单选题] *○口腔卫生状况较好○口腔卫生一般，有轻度牙龈出血或较少的污渍○口腔卫生较差，有口臭或存在较多的食物残渣等污渍○不好评价46. 您的刷牙频率如何? [单选题] *○一日一次○一日两次○一日三次或以上47. 您平常刷牙时间大约是多少? [单选题] *○1分钟以内○1--2分钟○2--3分钟或以上48. 您平时使用什么类型的牙膏? [单选题] *○含氟牙膏○美白牙膏○抗敏感牙膏○普通牙膏49. 您最常用的刷牙方法是? [单选题] *○横着刷○上下刷○刷牙局限于牙齿外侧面○刷牙较为仔细，牙齿的各个面均有所涉及○没注意过52. 您在过去的几年中有没有因为以下问题进行口腔治疗? [单选题] *○牙疼(冷热刺激疼、自发疼、咬东西疼)○影响美观(牙齿发黄发黑、牙齿不整齐)○咬物或咀嚼不适○牙龈出血○其他(牙外伤等)○无以上问题53. 您知道辽宁省儿童口腔健康服务项目(适龄儿童六龄齿免费窝沟封闭)吗? [单选题] *○了解过○知道，并带孩子进行过相关治疗○不清楚54. 如果您孩子需要进行窝沟封闭，您会选择哪家医院进行窝沟封闭治疗? [单选题] *○锦州医科大学附属第二医院○其他公立医院○私人口腔诊所58. 您知道长时间进食酸性食物或饮料会对牙齿产生慢性损害吗? [单选题] *○知道○不清楚62. 您对以下说法的看法是?[矩阵单选题] *。

关于口腔健康问题的调查问卷1. 您的性别 [单选题] *○男○女2. 您的年龄 [单选题] *○10-15○16-20○21-25○25-30○30+3. 您是否出现过口腔健康方面的问题 [单选题] *○有○无4. 出现口腔健康问题后您会怎么办？ [多选题] *□到医院就诊□到口腔门诊就诊□自行解决□问题轻微不进行处理5. 请问您有出现过以下口腔困扰吗？ [多选题] *□牙齿蛀牙（龋坏）□牙髓炎□牙龈出血□牙龈萎缩□牙齿缺损□牙齿不整齐□牙齿色素沉积□牙齿松动6. 您近三年来有做以下口腔治疗吗 [多选题] *□修复□拔牙□牙周□根管□洗牙□未进行治疗7. 如果出现龋齿，您会如何处理？ [单选题] *○及时就诊进行修复○及时就诊拔出龋齿○出现牙髓炎疼痛时进行根管○不做处理8. 您在过去一年中有出现过下列情况吗？[矩阵多选题] *9. 您平均多长时间进行一次洗牙 [单选题] *○半个月○一个月○三个月○半年○一年及以上○从来没有10. 您是否有过正畸（口腔牙齿矫正）的经历 [单选题] *○是○否11. 您在过去一年中的口腔问题，在以下方面对您有怎样的影响[矩阵多选题] *12. 您是否定期在医院或诊所进行口腔检查？多长时间进行一次？ [单选题] *○是；一个月及一个月内○是；三个月及三个月内○是；一年及一年内○是；一年以上○还未接受过口腔检查13. 您认为自己的口腔健康状况如何 [单选题] *○非常健康○健康○基本健康，但存在轻微口腔问题○口腔不健康○口腔非常不健康14. 您认为蛀牙（龋病）是由下列哪些因素引起的？ [多选题] *□细菌□睡前摄糖□牙齿清洁□个人体质□时间15. 您是否了解过导致牙齿蛀牙（龋齿）产生的四联因素？ [单选题] *○是○否16. 您在日常生活中一天刷几次牙 [单选题] *○五次○三次○两次○一次○从不17. 您平均刷牙时长为多少时间 [单选题] *○少于一分钟○一分钟以上○两分钟以上○三分钟以上18. 您是否使用过除牙刷外的其他洁牙工具 [单选题] *○是○否19. 您在日常生活中使用下列哪些洁牙工具 [多选题] *□普通牙刷□电动牙刷□卷轴牙线□牙线棒□冲牙器□不使用洁牙工具20. 您是否使用含氟牙膏？ [单选题] *○是○否21. 您是否使用巴氏刷牙法？ [单选题] *○是○否22. 您认为自己日常刷牙的清洁程度如何？ [单选题] *○非常干净○基本干净，但极小部分不干净○比较不干净○非常不干净23. 您平时去医院或诊所的原因是下列哪些？ [多选题] *□蛀牙导致疼痛□牙周病导致疼痛□保证牙齿发育性拔牙□牙齿美观□其他24. 您的牙齿日常生活中有牙垢吗？您是如何清理的？[矩阵多选题] *选择一行进行勾选25. 您希望对口腔健康问题有哪些了解 [填空题] _________________________________26. 看牙病时您比较关心哪些问题？ [填空题] _________________________________再次感谢您的支持和参与！。

1. 您的性别[单选题] *○男○女2. 您的年龄[单选题] *○10-15○16-20○21-25○25-30○30+3. 您是否浮现过口腔健康方面的问题[单选题] *○有○无4. 浮现口腔健康问题后您会怎么办？[多选题] *□到医院就诊□到口腔门诊就诊□自行解决□问题轻微不进行处理5. 请问您有浮现过以下口腔困扰吗？[多选题] *□牙齿蛀牙(龋坏)□牙髓炎□牙龈出血 □牙龈萎缩 □牙齿缺损 □牙齿不整齐 □牙齿色素沉积 □牙齿松动6. 您近三年来有做以下口腔治疗吗 [多选题] *□修复 □拔牙 □牙周 □根管 □洗牙 □未进行治疗7. 如果浮现龋齿，您会如何处理？ [单选题] *○及时就诊进行修复 ○及时就诊拔出龋齿○浮现牙髓炎疼痛时进行根管 ○不做处理8. 您在过去一年中有浮现过下列情况吗？ [矩阵多选题] *偶尔有□□ 不清晰□□ 向来有□□ 蛀牙(龋 齿)牙龈出血没有□□9. 您平均多长期进行一次洗牙 [单选题] *○半个月○一个月○三个月○半年○一年及以上牙釉质发 育不良牙周组织 肿胀牙齿色素 沉积牙齿咬合 痛冷热酸甜 疼痛口腔溃疡频繁性食 物坎塞口腔异味其他□□ □ □ □ □ □ □□□□ □ □ □ □ □ □□□□ □ □ □ □ □ □□□□□□□□□□□○从来没有10. 您是否有过正畸(口腔牙齿矫正)的经历[单选题] *○是○否11. 您在过去一年中的口腔问题，在以下方面对您有怎样的影响[矩阵多选题] *很影响有影响基本不影响很不影响暂不清晰吃饭□□□□□外观□□□□□自尊自信□□□□□社交活动□□□□□其他□□□□□12. 您是否定期在医院或者诊所进行口腔检查？多长期进行一次？[单选题] *○是；一个月及一个月内○是；三个月及三个月内○是；一年及一年内○是；一年以上○还未接受过口腔检查13. 您认为自己的口腔健康状况如何[单选题] *○非常健康○健康○基本健康，但存在轻微口腔问题○口腔不健康○口腔非常不健康14. 您认为蛀牙(龋病)是由下列哪些因素引起的？[多选题] *□细菌□睡前摄糖□牙齿清洁□个人体质□时间15. 您是否了解过导致牙齿蛀牙(龋齿)产生的四联因素？[单选题] *○是○否16. 您在日常生活中一天刷几次牙[单选题] *○五次○三次○两次○一次○从不17. 您平均刷牙时长为多少时间[单选题] *○少于一分钟○一分钟以上○两分钟以上○三分钟以上18. 您是否使用过除牙刷外的其他洁牙工具[单选题] *○是○否19. 您在日常生活中使用下列哪些洁牙工具[多选题] *□普通牙刷□电动牙刷□卷轴牙线□牙线棒□冲牙器□不使用洁牙工具20. 您是否使用含氟牙膏？[单选题] *○是○否21. 您是否使用巴氏刷牙法？[单选题] *○是○否22. 您认为自己日常刷牙的清洁程度如何？ [单选题] *○非常干净○基本干净，但极小部份不干净○比较不干净○非常不干净23. 您平时去医院或者诊所的原因是下列哪些？ [多选题] *□蛀牙导致疼痛□牙周病导致疼痛□保证牙齿发育性拔牙□牙齿美观□其他24. 您的牙齿日常生活中有牙垢吗？您是如何清理的？ [矩阵多选题] * 选择一行进行勾选不做处理□□□无有(较 少)有(较刷牙□□□ 漱口□□□多)25. 您希翼对口腔健康问题有哪些了解[填空题] _________________________________26. 看牙病时您比较关心哪些问题？[填空题] _________________________________再次感谢您的支持和参预！。

尊敬的受访者：您好！为了解我国公民的口腔健康状况，提高全民口腔保健意识，我们特此开展本次口腔健康调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）10-20岁（）21-30岁（）31-40岁（）41-50岁（）51-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村4. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）研究生及以上二、口腔健康状况5. 您是否有以下口腔问题？（可多选）（）龋齿（）牙周病（）口腔溃疡（）牙龈出血（）牙齿缺失（）牙齿排列不齐（）其他（请说明：__________）6. 您是否定期进行口腔检查？（）是（）否7. 您平均多久进行一次口腔检查？（）每年一次（）每半年一次（）每季度一次（）每月一次（）从不检查8. 您在口腔检查中发现以下问题吗？（可多选）（）龋齿（）牙周病（）口腔溃疡（）牙龈出血（）牙齿缺失（）牙齿排列不齐（）其他（请说明：__________）9. 您在日常生活中有哪些口腔保健习惯？（）早晚刷牙（）饭后漱口（）使用牙线（）定期更换牙刷（）使用含氟牙膏（）使用漱口水（）其他（请说明：__________）10. 您是否知道以下口腔保健知识？（）正确刷牙方法（）牙齿保健的重要性（）口腔疾病的预防（）牙线使用方法（）牙刷更换频率（）其他（请说明：__________）三、口腔保健意识11. 您认为口腔健康对身体健康的影响程度如何？（）非常大（）较大（）一般（）较小（）没有影响12. 您是否愿意为口腔健康投入时间和金钱？（）愿意（）不愿意13. 您认为以下哪些因素对口腔健康影响最大？（）饮食习惯（）口腔卫生习惯（）口腔保健知识（）遗传因素（）其他（请说明：__________）14. 您认为我国口腔保健事业的发展状况如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您口腔健康，生活愉快！。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国居民的口腔健康状况，制定有效的口腔健康预防策略，我们特开展本次调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：□ 男□ 女2. 年龄：□ 18岁以下□ 18-25岁□ 26-35岁□ 36-45岁□ 46-55岁□ 56岁以上3. 文化程度：□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专□ 大专□ 本科□ 硕士及以上4. 职业：□ 学生□ 企业职员□ 公务员□ 自由职业者□ 其他二、口腔健康状况5. 您是否有以下口腔问题？（可多选）□ 龋齿□ 牙龈出血□ 牙周炎□ 牙齿缺失□ 口腔异味□ 其他________6. 您是否进行过以下口腔治疗？（可多选）□ 洗牙□ 补牙□ 拔牙□ 种植牙□ 其他________7. 您近一年内是否定期进行口腔检查？□ 是□ 否8. 您认为自己的口腔健康状况如何？□ 很好□ 较好□ 一般□ 较差□ 很差三、口腔卫生习惯9. 您每天刷牙的次数是？□ 一次□ 两次□ 三次及以上10. 您每次刷牙的时间大约是多少？□ 1分钟以内□ 1-2分钟□ 2-3分钟□ 3分钟以上11. 您使用什么类型的牙刷？□ 软毛□ 中毛□ 硬毛□ 其他________12. 您多久更换一次牙刷？□ 1个月以内□ 1-2个月□ 3-6个月□ 半年以上13. 您是否使用含氟牙膏？□ 是□ 否14. 您是否使用牙线或牙签清洁牙缝？□ 是□ 否15. 您在饮食中是否注意口腔健康？□ 是□ 否四、口腔健康知识16. 您是否了解以下口腔健康知识？□ 口腔疾病的预防□ 口腔保健的正确方法□ 口腔健康与全身健康的关系□ 口腔健康相关政策法规□ 其他________17. 您从哪些途径获取口腔健康知识？□ 家长□ 老师□ 电视/广播□ 报刊/杂志□ 科普读物□ 网络□ 学校□ 其他________五、口腔健康态度与行为18. 您认为口腔健康对生活和工作有影响吗？□ 有很大影响□ 有一定影响□ 影响不大□ 没有影响19. 您是否愿意为改善口腔健康状况付出努力？□ 是□ 否。

口腔健康调查问卷（学生）1. 你是独生子女吗? [单选题] *○是○不是2. 你父亲的最高学历是? [单选题] *○没有上过学○小学○初中○高中○中专○大专○本科○硕士及以上○没有父亲或者不知道3. 你母亲的最高学历是? [单选题] *○没有上过学○小学○初中○高中○中专○大专○本科○硕士及以上○没有母亲或者不知道4. 你刷牙吗？ [单选题] *○刷牙 (请跳至第5题)○偶尔刷或从不刷 (请跳至第8题)5. 你每天刷几次牙？ [单选题] *○每天刷2次及以上○每天刷1次○不是每天刷6. 你刷牙时用牙膏吗？ [单选题] *○是 (请跳至第7题)○否 (请跳至第8题)○不知道 (请跳至第8题)7. 你刷牙时用含氟牙膏吗？ [单选题] *○是○否○不知道8. 你使用牙线吗？ [单选题] *○不用○偶尔用○每周用○每天用9. 你平时进食甜点心（饼干、蛋糕、面包）及糖果（巧克力、含糖口香糖）的情况如何? [单选题] *○每天≥2次○每天1次○每周2-6次○每周1次○每月1-3次○很少/从不10. 你平时进食甜饮料（糖水、可乐等碳酸饮料，橙汁、苹果汁等果汁、柠檬水等非鲜榨果汁）的情况如何? [单选题] *○每天≥2次○每天1次○每周2-6次○每周1次○每月1-3次○很少/从不11. 你平时进食加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡的情况如何? [单选题] *○每天≥2次○每天1次○每周2-6次○每周1次○每月1-3次○很少/从不12. 你抽烟吗？ [单选题] *○每天抽○每周抽○很少或曾经抽○从不抽13. 你对自己的全身健康状况评价如何？ [单选题] *○很好○较好○一般○较差○很差14. 你对自己的牙齿和口腔状况评价如何？ [单选题] *○很好○较好○一般○较差○很差15. 你的牙齿碰伤或摔伤过吗？ [单选题] *○伤过 (请跳至第16题)○没伤过 (请跳至第17题)○记不清 (请跳至第17题)16. 你的牙齿是在什么地方受的伤？（可选多个答案） [多选题] *□在校园内□在校园外17. 在过去的12个月里，你是否有过牙疼？ [单选题] *○经常有○偶尔有○从来没有○记不清18. 你看过牙吗？ [单选题] *○看过○从来没看过19. 你最近一次看牙距现在多长时间？ [单选题] *○6个月以内 (请跳至第20题)○6个月至12个月 (请跳至第20题)○12个月以上 (请跳至第21题)20. 你最近一次看牙的主要原因是什么？ [单选题] *○咨询检查○预防○治疗○不知道21. 你认为“刷牙时牙龈出血是正常的”说法是否正确? [单选题] *○正确○不正确○不知道22. 你认为“细菌可以引起牙龈发炎”说法是否正确? [单选题] *○正确○不知道23. 你认为“刷牙对预防牙龈发炎没有用”说法是否正确? [单选题] *○正确○不正确○不知道24. 你认为“细菌可以引起龋齿”说法是否正确? [单选题] *○正确○不正确○不知道25. 你认为“吃糖可以导致龋齿”说法是否正确? [单选题] *○正确○不正确○不知道26. 你认为“氟化物对保护牙齿没有用”说法是否正确? [单选题] *○正确○不正确○不知道27. 你认为“窝沟封闭可保护牙齿”说法是否正确? [单选题] *○正确○不正确○不知道28. 你认为“口腔疾病可能会影响全身健康”说法是否正确? [单选题] *○不正确○不知道29. 你对“口腔健康对自己的生活很重要”这一说法的看法如何？ [单选题] *○同意○不同意○无所谓○不知道30. （你对“定期口腔检查是十分必要的”这一说法的看法如何？ [单选题] *○同意○不同意○无所谓○不知道31. 你对“牙齿的好坏是天生的，与自己的保护关系不大”这一说法的看法如何？[单选题] *○同意○不同意○无所谓○不知道32. 你对“预防牙病首先靠自己”这一说法的看法如何？ [单选题] *○同意○不同意○无所谓33. 在过去的6个月内，口腔的问题对你吃东西的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不影响○不清楚34. 在过去的6个月内，口腔的问题对你发音的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不影响○不清楚35. 在过去的6个月内，口腔的问题对你刷牙或漱口的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不影响○不清楚36. 在过去的6个月内，口腔的问题对你做家务的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不清楚37. 在过去的6个月内，口腔的问题对你上学的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不影响○不清楚38. 在过去的6个月内，口腔的问题对你睡眠的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不影响○不清楚39. 在过去的6个月内，口腔的问题对你露牙微笑的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不影响○不清楚40. 在过去的6个月内，口腔的问题对你产生烦恼的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○不影响○不清楚41. 在过去的6个月内，口腔的问题对你人际交往的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不影响○不清楚42. 上学期，你在学校上过___次有口腔保健内容的课（请填写一个整数, 不知道或拒绝回答的填写“N”） [填空题]_________________________________。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众对口腔健康的认知、态度和行为，我们特制定此问卷。

本问卷旨在收集有关口腔健康的相关信息，以期为我国口腔健康教育和普及提供参考。

您的参与对我们至关重要，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

请您根据自己的实际情况，认真填写以下问题。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上4. 您的职业：（1）学生（2）工人（3）农民（4）医生/护士（5）教师（6）公务员（7）企事业单位职员（8）自由职业者（9）其他二、口腔健康认知1. 您认为口腔健康对人体健康的重要性如何？（1）非常重要（2）重要（3）一般（4）不重要（5）不知道2. 您是否了解以下口腔健康知识？（1）正确刷牙方法（2）使用含氟牙膏（3）定期口腔检查（4）窝沟封闭（5）口腔疾病预防（6）其他________3. 您是否知道以下口腔疾病？（1）牙周病（2）龋齿（3）口腔溃疡（4）口腔癌（5）其他________4. 您认为以下哪些因素会影响口腔健康？（1）饮食习惯（2）口腔卫生习惯（3）口腔疾病遗传（4）口腔健康知识（5）其他________三、口腔健康行为1. 您每天刷牙的次数是多少？（1）一次（2）两次（3）三次及以上2. 您每次刷牙大约多长时间？（1）1分钟以内（2）1-2分钟（3）2-3分钟（4）3分钟以上3. 您是否使用含氟牙膏？（2）否4. 您是否定期进行口腔检查？（1）是（2）否5. 您是否了解窝沟封闭？（1）是（2）否6. 您是否有过以下口腔健康问题？（1）牙周病（2）龋齿（3）口腔溃疡（4）口腔癌（5）其他________7. 您是否采取以下措施预防口腔疾病？（1）正确刷牙（2）使用含氟牙膏（3）定期口腔检查（4）窝沟封闭（5）其他________四、口腔健康教育需求1. 您认为以下哪些口腔健康教育方式对您最有帮助？（1）电视/广播（3）报纸/杂志（4）社区活动（5）学校教育（6）其他________2. 您希望以下哪些内容在口腔健康教育中得到更多关注？（1）正确刷牙方法（2）使用含氟牙膏（3）定期口腔检查（4）窝沟封闭（5）口腔疾病预防（6）其他________请您在填写问卷过程中，如有任何疑问，请随时与我们联系。

【问卷模板】口腔卫生保健情况调查问卷现如今人们的生活水平越来越高，而口腔疾病也越来越普遍，并呈逐年上升的趋势。

口腔疾病治疗已成为现在的热门话题，口腔保健也越来越受到人们的重视。

此份问卷旨在了解调查公民口腔问题，谢谢大家的支持和配合。

1. 性别男女2. 年龄6~1617~2829~5050以上3. 您有过牙疼的情况吗？您一般怎么处理？没有就诊自己买止疼药强忍4. 您是否有蛀牙？一颗两颗两颗以上没有5. 您怎么知道自己有蛀牙的？（没有可不答）无感，口腔医生检查告知疼，自己感觉是蛀牙牙齿发黑，被别人发现6. 您怎么选择牙刷的类型？个人爱好价格高低舒适度专业人士建议7. 影响您选购牙膏的主要因素是什么？是否含氟是否有美白保健等功效是否是知名品牌主要考虑价格所含成分8. 您拔过牙吗？拔过没有9. 拔牙的过程中有什么感觉？（没有可不填）疼无感紧张愉悦10. 您是因为什么拔的牙？（没有可不填，也可多选）智齿蛀牙在矫正治疗换牙11. 您听说过无痛拔牙或微创拔牙吗？听说过没有12. 拔完牙后您做了什么处理？（没有可不填，也可多选）可摘义齿固定义齿矫正治疗不做处理13. 您听说过种植牙吗？听说过没有14. 如果有需要，您会做种植牙吗？不会的理由是什么？会太贵了不知道效果如何其他15. 您做过假牙吗？做过没做过16. 您做的假牙是什么类型？（如果没做过，您想做什么类型呢？）可摘义齿固定义齿种植牙17. 您现在的假牙您觉得好用吗？（没做过可不填）一般不好用18. 您做过牙齿矫正吗？做过没有19. 您选用的是哪种矫正方法？（如果没做过，您想用那种呢？）金属托槽陶瓷托槽隐形托槽其他20. 您做过的牙齿矫正效果您满意吗？（没做过可不填）满意一般不满意。

口腔健康调查问卷口腔健康状况调查问卷请在您的选择下画√1、在过去的一年内，您是否有以下情况？牙龈（牙床）出血牙齿疼痛牙齿过敏牙齿碰伤没有偶尔有有时候有经常有2、您认为刷牙时牙龈出血正常吗？A、正常B、不正常C、不知道3、您认为牙龈出血是否应该治疗？A、是B、否4、当您牙龈（牙床）出血时，您会（可多选）A、注意刷牙B、清水漱口C、用盐水或漱口水漱口D、服用药物E、请牙科医生治疗F、其他方法G、没关系，我不理会5、如果您牙齿有洞，但不痛，您会去找医生看吗？A、会去B、不会去C、不知道6、上次牙痛时，您是怎么做的？A、挺一挺就过去了B、自己找药吃C、找医生治牙D、找医生拔牙E、其他方法7、您有以下生活惯吗？新鲜水果：每天≥2次饼干、蛋糕、面包等甜点心：每天1次糖果、巧克力：每周2～6次橙汁、苹果汁等果汁：每周1次可乐、雪碧：每月1～3次含糖牛奶/酸奶/奶粉：很少/从不8、您用下面的方法清洁牙齿吗？刷牙：每天≥2次牙签：每周1次牙线：每周2～6次冲牙器：很少/从不没听过9、您每次刷牙的持续时间大概有？A、小于1分钟B、1分钟到2分钟C、2分钟到3分钟D、3分钟以上10、刷牙的方式是？A、上下刷B、左右刷C、两种方式都有11、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面？A、是B、否12、您听说过含氟牙膏吗？用过吗？A、听说过B、没有听过C、用过D、没有用过E、不知道13、您现在使用的牙膏是A、普通牙膏B、含氟牙膏C、药物牙膏D、都在用E、不知道14、您觉得牙膏的档次高低对保护牙齿重要吗？A、是B、否C、无所谓D、不知道15、您知道如何选择牙刷吗？（可多选）A、软刷毛B、硬刷毛C、小刷头D、大刷头E、无所谓16、您是否知道定期洗牙？A、不知道B、知道17、你觉得定期洗牙是否有必要？A、有必要B、没必要C、不知道18、您认为洗牙对牙齿是否有好处？A、有B、没有C、有坏处D、不知道19、您多久洗一次牙？A、1～2次/年B、做过1～2次C、从未洗牙20、您上次看牙医距现在多长时间？1.看牙医的原因是什么？（可多选）选项包括：牙痛、出血、牙齿松动、缺牙、美容、定期做口腔健康检查、接受预防性措施（如涂氟等）、重大口腔问题（如口腔肿瘤或其他疾病）。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国公民的口腔健康状况，提高全民口腔健康水平，我们特制定此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶4. 职业：（1）学生（2）白领（3）工人（4）农民（5）自由职业者（6）其他二、口腔健康状况5. 您是否有以下口腔问题？（1）龋齿（2）牙周病（3）口腔溃疡（4）牙龈出血（5）牙齿缺失（6）牙齿排列不齐（7）其他（请说明）：__________6. 您目前口腔问题是否影响日常生活？（1）没有影响（2）有一定影响（3）严重影响7. 您是否进行过口腔治疗？（1）是（2）否8. 您对目前口腔治疗效果的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、口腔卫生习惯9. 您每天刷牙次数：（1）一次（2）两次（3）三次及以上10. 您刷牙时间通常为多久？（1）1分钟以内（2）1-2分钟（3）2-3分钟（4）3分钟以上11. 您使用的牙刷类型：（1）软毛牙刷（2）硬毛牙刷（3）混合毛牙刷（4）电动牙刷12. 您是否使用含氟牙膏？（1）是（2）否13. 您是否定期进行口腔检查？（1）是（2）否14. 您是否进行过口腔保健知识的学习？（1）是（2）否四、口腔保健认知15. 您认为口腔健康对身体健康的重要性如何？（1）非常重要（2）重要（3）一般（4）不重要（5）不知道16. 您认为以下哪些因素对口腔健康影响较大？（1）刷牙习惯（2）饮食习惯（3）口腔保健知识（4）口腔检查与治疗（5）其他（请说明）：__________17. 您对以下口腔保健措施的了解程度如何？（1）正确刷牙方法（2）正确使用含氟牙膏（3）定期口腔检查（4）口腔保健知识（5）其他（请说明）：__________五、其他18. 您认为我国口腔健康事业存在哪些问题？（1）口腔保健知识普及程度低（2）口腔医疗服务不足（3）口腔保健意识薄弱（4）口腔医疗费用高（5）其他（请说明）：__________19. 您对我国口腔健康事业发展的建议：（1）__________（2）__________（3）__________感谢您的配合与支持！祝您口腔健康，生活愉快！[问卷结束]。

1 口腔健康状况调查问卷 年龄：____________ 户口：城市□ 乡村□ 性别：男□ 女□ 单位：____________

请在您的选择下画√ 1、在过去的一年内，您有过以下情况吗？（在你的选择下画√） 没有 偶尔有 有时候有 经常有 牙龈（牙床）出血 牙齿疼痛 牙齿过敏 牙齿碰伤 2、您认为刷牙时牙龈出血正常吗？ A、正常 B、不正常 C、不知道 3、您认为牙龈出血是否应该治疗？ A、是 B、否 4、当您牙龈（牙床）出血时，您会（可多选） A、注意刷牙 B、清水漱口 C、用盐水或漱口水漱口 D、服用药物 E、请牙科医生治疗 F、其他方法 G、没关系，我不理会 5、如果您牙齿有洞，但不痛，您会去找医生看吗？ A、会去 B、不会去 C、不知道 6、上次牙痛时，您是怎么做的？ A、挺一挺就过去了 B、自己找药吃 C、找医生治牙 D、找医生拔牙 E、其他方法 7、您有以下生活习惯吗（请在您的选择下画√） 每天≥2次 每天1次 每周2～6次 每周1次 每月1～3次 很少/从不 ①新鲜水果 ②饼干、蛋糕、面包等甜点心 ③糖果、巧克力 ④橙汁、苹果汁等果汁 ⑤可乐、雪碧 ⑥含糖牛奶/酸奶/奶粉

8、您用下面的方法清洁牙齿吗（请在您的选择下画√） 每天≥2次 每天1次 每周2～6次 每周1次 每月1～3次 很少/从不 没听过 刷牙 牙签 牙线 冲牙器 9、您每次刷牙的持续时间大概有？ A、小于1 分钟 B、1分钟到2分钟 C、2分钟到3分钟 D、3分钟以上 10、刷牙的方式是 ？ A、上下刷 B、左右刷 C、两种方式都有

编号： 2

11、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面？ A、是 B、否 12、您听说过含氟牙膏吗？用过吗？ A、听说过 B、没有听过 C、用过 D、没有用过 E、不知道 13、您现在使用的牙膏是 A、普通牙膏 B、含氟牙膏 C、药物牙膏 D、都在用 E、不知道 14、您觉得牙膏的档次高低对保护牙齿重要吗？ A、是 B、否 C、无所谓 D、不知道 15、您知道如何选择牙刷吗？（可多选） A、软刷毛 B、硬刷毛 C、小刷头 D、大刷头 E、无所谓 16、您是否知道定期洗牙？ A、不知道 B、知道 17、你觉得定期洗牙是否有必要？ A、有必要 B、没必要 C、不知道 18、您认为洗牙对牙齿是否有好处？ A、有 B、没有 C、有坏处 D、不知道 19、您多久洗一次牙？ A、1～2次/年 B、做过1～2次 C、从未洗牙 20、您上次看牙医距现在多长时间？ A、没看过 B、2年以上 C、1～2年 D、6～12个月 E、不到6个月 21、看牙医的原因是？（可多选） A、牙痛 B、出血 C、牙齿松动 D、缺牙 E、美容 F、定期做口腔健康检查 G、接受预防性措施（涂氟等） H、重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病） 22、您要看牙会选择？（可多选） A、县级以上口腔专科医院 B、省级综合医院 C、区、市、县级综合医院 D、校医院 E、私人口腔诊所 F、大街上摆摊治牙的 23、您看牙时最关心的是什么？（可多选） A、医生技术水平 B、价钱 C、是否疼痛 D、医疗环境及卫生条件 F、看病是否方便 24、您每月生活费？ A、500以下 B、500-1000 C、1000-1500 D、 1500-2000 E、 2000以上□ 25、您认为治牙费用？ A、较高 B、合理 C、一般，能承受 26、您单次口腔就诊可接受的消费水平？ A、100以下 B、100—300 C、300—500 D、500—1000 E、1000以上 27、你是否使用牙刷以外的的口腔保健用品？ A、是【请继续选择（可多选） 牙线□ 漱口水□ 含氟制剂□ 】 B、否【不使用的原因（可多选）生活费有限□ 使用起来太麻烦□ 感觉没必要□ 没听说过□ 】 28、您认为哪项治疗消费是必须的？（可多选） A、牙疼 B、牙龈出血 C、牙齿松动 D、牙齿缺失 E、牙齿排齐 F、牙齿美容 29、什么原因会使您避讳去看牙医？（可多选） 3

1 广西医科大学在校大学生口腔专业与非口腔专业 口腔健康状况调查问卷

亲爱的同学： 您好，我们是全科医学院的学生，为了了解我校在校大学生的口腔健康问题，并希望从中得出一些结论，我们组织了本次问卷调查。问卷是不记名的，您的认真填写将为我们提供最好的信息，望您能够如实填写此份问卷。 我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！ 全科医学院2010级27班 2012年3月14日 填答说明： 填答问卷时请独立完成，不要与他人商量。选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的括弧内填上选项。

一、 一般情况 1、 年级 性别 专业 ） 2、 家乡所在地 A、城市 B县城 C、乡镇 D、村庄 3、您的父母最高学历为： A、本科及其以上 B、大专或中专 C、初中以及高中 D、小学 E、其他 二、 口腔卫生习惯 1、您一天刷几次牙 ( ) A、一次 B、两次 C、三次或三次以上 D、从不 2、您是否饭后漱口( ) A、偶尔 B、经常 C、从不 3、你平时早上什么时间刷牙（ ） A、早餐前 B、早餐后 C、不刷 4、晚上睡前刷牙吗 A、常规刷 B、偶尔刷 C、从不刷 5、你每次刷牙花费时间大概是（ ） A、几十秒 B、少于3分钟 C、超过3分钟 6、你常规刷牙的主要方式是（ ） A、垂直方向(牙刷顺着牙齿生长方向上下刷) B、水平方向（牙刷以拉锯式横向来回刷） 2

C、旋转方式 （旋转手腕带动牙刷来回刷） D、不清楚，没有规律 7、你多久更换牙刷（ ） A、一个月 B、两个月 C、三个月 D、只要牙刷没坏就从不更换 8、购买牙刷时是否会特别选择牙刷类型（ ） A、否 B、是 9、你是否使用牙签( ) A、偶尔 B、经常 C、从来不用 10、你是否使用牙线（ ） A、偶尔 B、经常 C、从不 11、以下哪些口腔问题曾经困扰过您( ) A、牙齿发黄 B、牙龈出血 C、口腔异味 D、有蛀牙 E、牙痛 F、没有 12、如果您有口腔异味您会选择什么办法来解决（ ） A、使用漱口水、口香糖、口腔清新剂等口腔相关产品 B、认真刷牙或者清洁舌苔 C、到医院就诊 13、您大概多长时间会去医院检查牙齿 ( ) A、三个月 B、六个月 C、一年 D、一年以上 E、从不 14、如果您有口腔问题，您觉得是哪些原因造成的( ) A、没有足够的口腔保健知识 B、爱吃甜食、刷牙不认真 C、牙齿本身不是很好 D、其他原因 15、您有几颗蛀牙（ ） A、一颗 B、 二颗 C、三颗及以上 D、没有 E、不清楚 16、如果你发现有虫牙，你会怎么处理（ ） A、不理会 B、痛了再说 C、马上看牙医 17、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的 A、电视/广播 B、报刊/杂志/科普读物 C、家人、朋友 D、医院宣传栏 E、口腔医护人员 F、社区健康教育活动 G、学校 H、以上都没有 18、关于口腔健康问题，您比较想了解哪些方面的知识 A、刷牙的正确方法 B、如何解决口腔异味的问题 C、洗牙 D、食物与口腔健康 E、其他 19、您每年会花费多少钱用于口腔健康 A、小于10元 B、10-50 C、50-100 D、大于100 20、您认为牙齿的健康和美观是否对您的生活、工作起着比较重要的影响 3

尊敬的参与者：您好！为了解我国居民口腔健康状况，提高公众对口腔健康的认识，我们特制定此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据自身实际情况如实填写。

感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上4. 居住地：（1）城市（2）农村二、口腔健康状况5. 您是否有以下口腔问题？（可多选）（1）蛀牙（2）牙龈出血（3）牙齿松动（4）口腔异味（5）口腔溃疡（6）其他（请说明：__________）6. 您的牙齿缺失情况：（1）无缺失（2）1-2颗缺失（3）3-4颗缺失（4）5-6颗缺失（5）7颗以上缺失7. 您的牙齿矫正情况：（1）无矫正（2）正在进行矫正（3）已完成矫正8. 您的口腔健康问题是否对日常生活造成影响？（1）无影响（2）有一定影响（3）有很大影响三、口腔保健习惯9. 您每天刷牙的次数：（2）2次（3）3次及以上10. 您每次刷牙的时间：（1）不到1分钟（2）1-2分钟（3）2-3分钟（4）3分钟以上11. 您是否使用含氟牙膏？（1）是（2）否12. 您是否定期进行口腔检查？（1）是（2）否13. 您是否了解以下口腔保健知识？（可多选）（1）正确的刷牙方法（2）口腔卫生的重要性（3）口腔疾病的预防（4）牙齿矫正的必要性（5）其他（请说明：__________）14. 您是否愿意参加口腔健康知识讲座或宣传活动？（1）非常愿意（2）愿意（4）不愿意（5）非常不愿意四、其他问题15. 您认为影响口腔健康的主要因素有哪些？（可多选）（1）不良生活习惯（2）口腔卫生状况（3）遗传因素（4）饮食习惯（5）其他（请说明：__________）16. 您对当前口腔医疗服务的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意17. 您认为政府和社会应如何提高公众口腔健康水平？（1）加大口腔健康宣传教育力度（2）提高口腔医疗服务质量（3）降低口腔医疗服务费用（4）完善口腔医疗保障体系（5）其他（请说明：__________）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您口腔健康，生活愉快！。

尊敬的参与者：您好！为了解我国居民的口腔健康状况，提高公众口腔保健意识，我们特开展本次口腔健康调查。

您的参与对我们具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 职业：（1）学生（2）工人（3）农民（4）教师（5）医生（6）公务员（7）企业职员（8）自由职业者（9）其他二、口腔健康状况1. 您是否有以下口腔问题？（可多选）（1）牙龈出血（2）牙齿松动（3）牙齿缺失（4）牙齿敏感（5）牙齿变色（6）口腔异味（7）其他（请说明：__________）2. 您是否定期进行口腔检查？（1）是（2）否3. 您平均多久进行一次口腔检查？（1）每年（2）每半年（3）每季度（4）每月（5）从未4. 您在日常生活中是否注重口腔卫生？（1）非常注重（2）比较注重（3）一般（4）不太注重（5）完全不注重5. 您每天刷牙的次数是？（1）1次（2）2次（3）3次及以上6. 您刷牙的时间大约是？（1）1分钟以内（2）2-3分钟（3）4-5分钟（4）5分钟以上7. 您在刷牙时是否使用牙线？（1）是（2）否8. 您是否使用含氟牙膏？（1）是（2）否三、口腔保健知识1. 您是否了解以下口腔保健知识？（可多选）（1）定期口腔检查的重要性（2）正确的刷牙方法（3）牙线的使用方法（4）口腔疾病预防措施（5）含氟牙膏的作用（6）其他（请说明：__________）2. 您在日常生活中是否践行以下口腔保健知识？（1）定期口腔检查（2）正确的刷牙方法（3）牙线的使用（4）含氟牙膏的使用（5）其他（请说明：__________）四、口腔保健需求1. 您认为以下哪些口腔保健服务对您来说最有需求？（可多选）（1）口腔健康讲座（2）口腔保健知识普及（3）口腔检查（4）口腔治疗（5）其他（请说明：__________）2. 您希望以何种方式获取口腔保健信息？（1）网络（2）电视（3）报纸（4）社区宣传（5）其他（请说明：__________）感谢您的参与！请您认真填写以上问卷，您的宝贵意见将为我们提供有益的参考。

大学生对口腔健康知识、态度及行为的调查问卷1. 专业 [单选题] *○医学生○非医学生2. 您刷牙时的方法主要是？ [单选题] *○拉锯式横刷○竖刷法○随意刷3. 您刷牙时的方法主要是？ [单选题] *○拉锯式横刷○竖刷法○随意刷4. 您每天刷牙几次？ [单选题] *○二次○三次○不足二次5. 您每天刷牙几次？ [单选题] *○二次○三次○不足二次6. 您每次用多大力度刷牙？ [单选题] *○适宜力度○使劲刷7. 您每次用多大力度刷牙？ [单选题] *○轻轻刷○适宜力度○使劲刷8. 您通常使用哪种牙膏？ [单选题] *○含氟牙膏○中草药牙膏○随意9. 您通常使用哪种牙膏？ [单选题] *○含氟牙膏○中草药牙膏○随意10. 您通常会选择哪种牙刷？ [单选题] *○软毛牙刷○硬毛牙刷○样式特别○随意11. 您通常会选择哪种牙刷？ [单选题] *○软毛牙刷○硬毛牙刷○随意12. 您的牙刷通常多长时间更换？ [单选题] *○三个月或以内○三个月以上○牙刷毛变形了再换13. 您的牙刷通常多长时间更换？ [单选题] *○三个月或以内○三个月以上○牙刷毛变形了再换14. 您经常会在进食甜品或碳酸饮料后漱口吗？ [单选题] *○经常○有时○没有15. 您经常会在进食甜品或碳酸饮料后漱口吗？ [单选题] *○经常○有时○没有16. 您经常使用牙线吗？ [单选题] *○经常○有时○没有17. 您经常使用牙线吗？ [单选题] *○有时○没有18. 您多久进行一次口腔检查？ [单选题] *○未检查过○1次/年○2次/年○不定期○牙齿疼痛时19. 您多久进行一次口腔检查？ [单选题] *○未检查过○1次/年○2次/年○不定期○牙齿疼痛时20. 您多久洗一次牙？ [单选题] *○未洗过○1次/年○2次/年○不定期21. 您多久洗一次牙？ [单选题] *○未洗过○1次/年○不定期22. 您认为龋齿是什么引起的？ [多选题] *□细菌、菌斑□甜食□牙齿本身异常□三者都有23. 您认为龋齿是什么引起的？ [多选题] *□细菌、菌斑□甜食□牙齿本身异常□三者都有24. 如果发生了龋齿，您认为正确的方法是? [单选题] *○吃止疼药○及早充填龋洞○拔出龋齿○出现疼痛时再杀神经，充填龋洞25. 如果发生了龋齿，您认为正确的方法是? [单选题] *○吃止疼药○及早充填龋洞○拔出龋齿○出现疼痛时再杀神经，充填龋洞26. 当牙齿有牙石沉积时，您认为正确的处理方法是？ [单选题] *○勤刷牙、多漱口○洗牙○用利器剔除27. 当牙齿有牙石沉积时，您认为正确的处理方法是？ [单选题] *○无法去除○勤刷牙、多漱口○洗牙○用利器剔除28. 你认为选用何种牙膏预防龋齿作用最好？ [单选题] *○一般牙膏○药物牙膏○含氟牙膏29. 你认为选用何种牙膏预防龋齿作用最好？ [单选题] *○一般牙膏○药物牙膏○含氟牙膏30. 您认为牙龈出血属于正常现象吗？ [单选题] *○属于○不属于○不清楚31. 您认为牙龈出血属于正常现象吗？ [单选题] *○属于○不清楚32. 如果发现牙龈出血，您会怎么办？ [多选题] *□忽略□注意刷牙力度□使用药物□找牙科医生治疗33. 如果发现牙龈出血，您会怎么办？ [多选题] *□忽略□注意刷牙力度□使用药物□找牙科医生治疗34. 您是否认为口腔健康对自己的生活很重要？ [单选题] *○非常重要○不重要○无所谓35. 您是否认为口腔健康对自己的生活很重要？ [单选题] *○非常重要○不重要○无所谓36. 您是否认为口腔疾病可能会影响全身健康？ [单选题] *○会○不会37. 您是否认为口腔疾病可能会影响全身健康？ [单选题] *○会○不会○不清楚38. 您是否认为预防牙病首先要靠自己 [单选题] *○认为○不认为○无所谓39. 您是否认为预防牙病首先要靠自己 [单选题] *○认为○不认为○无所谓40. 您认为牙科治疗的费用如何？ [单选题] *○较高○一般○便宜41. 对于牙齿问题您的首要态度如何？ [单选题] *○定期进行口腔检查十分必要○发现问题时及早就医○吃药忍耐坚持实在不行再去医院42. 对于牙齿问题您的首要态度如何？ [单选题] *○定期进行口腔检查十分必要○发现问题时及早就医○吃药忍耐坚持实在不行再去医院43. 什么原因会使您不愿意去看牙医？ [多选题] *□觉得很好，没有看牙的必要□费用负担不起□害怕口腔治疗□没时间□怕得知自己患上严重的口腔疾病44. 什么原因会使您不愿意去看牙医？ [多选题] *□觉得很好，没有看牙的必要□费用负担不起□害怕口腔治疗□没时间□怕得知自己患上严重的口腔疾病45. 您现有的口腔健康知识主要是通过哪种途径获得的? [单选题] *○家人○电视/广播○书刊○网络○学校的口腔健康教育○医生46. 您现有的口腔健康知识主要是通过哪种途径获得的? [单选题] *○家人○电视/广播○书刊○网络○学校的口腔健康教育○医生47. 您对口腔保健方面的专业知识是否有学习兴趣？ [单选题] *○很有兴趣○一般，无所谓○没兴趣48. 您对口腔保健方面的专业知识是否有学习兴趣？ [单选题] *○很有兴趣○一般，无所谓○没兴趣49. 您最乐意通过何种途径了解口腔健康知识？ [多选题] *□家人□电视/广播□书刊□网络□学校的口腔健康教育□医生50. 您最乐意通过何种途径了解口腔健康知识？ [多选题] *□家人□电视/广播□书刊□网络□学校的口腔健康教育□医生再次感谢您的支持与合作！。