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中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2016年版)

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201605粒缺指南宣讲0518

201605粒缺指南宣讲0518

七 抗菌药物使用疗程
八 抗菌药物预防用药的指征
指南目录 2016版指南关键更新
1
中国粒缺发热患者全国多中心流调数据
2
纳入ECIL-4粒缺发热治疗的新理念
一、定义
中性粒细胞缺乏：患者外周血中性粒细胞绝对计数（ANC） ＜0.5×109/L，或预计48小时后ANC＜0.5×109/L；严重中 性粒细胞缺乏指ANC＜0.1×109/L。
危险度 高危 定义 符合以下任何一项者 • 严重中性粒细胞缺乏(＜0.1×109/L)或预计中性粒细胞缺乏持续＞7 天 • 有以下任一种临床合并症（包括但并不限于）：①血流动力学不稳定；②口 腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难；③胃肠道症状（腹痛、恶心、呕吐、腹泻）； ④新发的神经系统改变或精神症状；⑤血管内导管感染，尤其是导管腔道感 染；⑥新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病 • 肝功能不全（转氨酶水平＞5倍正常上限）或肾功能 不全（肌酐清除率＜ 30 ml/min） 低危 预计中性粒细胞缺乏在7d内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较 轻并且稳定。
– 高危患者应首选住院接受经验性静脉抗菌药物治疗，
– 不符合低危标准的患者在临床上均应按照高危患者指南进 行治疗。 • 随着抗生素耐药问题的日趋严重，中性粒细胞缺乏伴发热患 者在经验性治疗前还应参考ECIL-4经验治疗指南进行耐药评
估
四、患者风险评估和耐药评估（续）
中性粒细胞缺乏伴发热患者的危险度分层
指南目录 2016版指南更新内容
前言 一 定义 二 流行病学 三 患者风险评估 四 诊断：病史、体检及实验室检查 五 初始经验性抗菌药物治疗 前言 一 定义 二 流行病学 三 诊断 四 患者风险评估和耐药评估 五 初始经验性抗菌药物治疗 六 抗菌药物调整

中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南

中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南

低危患者
不推荐预防性 应用抗菌药物
小结 1
首次为中国中性粒细胞伴发热的诊治提供了流行病学依据
2 描述了中国血液病患者粒缺伴发热的临床及微生物学特征
3 为粒缺患者的分层、耐药性评估以及治疗决策提供了指南依据
4 纳入ECIL-4粒缺发热治疗的新理念，改变既往完全降阶梯的治疗策略；有助于 降低碳青霉烯等抗菌药物耐药现状
中华血液学杂志，2016,37（3）177-183
粒缺伴发热—临床特征
中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784） • 1/3表现为不明原因发热 • 病原检出率低13% • 感染部位不明显55%
Your text in here 肺部（49.5%）、上呼吸道（16%） 肛周（9.8%）、 血流（7.7%）
四、患者风险评估和耐药评估 耐药性评估 Text in here
五、初始经验性抗菌药物治疗
✓ 危险分层 ✓ 耐药评估 ✓ 感染部位 ✓ 脏器功能
患者
✓ 当地流行病学及耐药 监测数据
✓本单位流行病学及耐药 监测数据
细菌
经验性抗菌药物治 疗
抗菌 药物
✓ 抗菌谱 ✓ 药物PK/PD ✓ 不良反应
五、初始经验性抗菌药物治疗
中华血液学杂志，2016,37（3）177-183
死亡相关危险因素
危险 因素
15.6% P=0.005
Age＞40y 血流动力学不稳定
既往耐药菌定植/感染 肺部感染
血流感染
微生物分布
病原谱
17.47%
37.99%
44.54%
革兰阳性菌 革兰阴性菌 真菌
革兰阴性菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动 杆菌

2016粒缺指南解读(科会)

2016粒缺指南解读(科会)

在选择初始经验性抗感染方案时，需要考虑不同感染部位 的不同致病菌谱，肺部感染需关注非发酵菌
闫晨华, 等. 中华血液学杂志. 2016,37(3):177-182.
流行病学研究结果提示：非发酵菌对常用 抗菌药物的耐药发生率明显增高
非发酵菌对常用抗菌药物的耐药发生率明显增高 近10 年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药发生率从2005 年的30%左右上升至2014 年的62.4% 1 2015 年我国对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌的检出率高 达58.0% 2
β-内酰胺类±利福平
糖肽类、利奈唑胺等覆盖革兰阳性耐药 菌的药物
中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会. 中华血液学杂志. 2016,353-359.
既往发生过耐药菌定植或感染的患者， 选择初始经验性用药应慎重1
• 既往耐药菌的定植或感染是导致粒缺患者死亡的重要危险因素之一2 • 需要对定植 (如痰培养鲍曼不动杆菌阳性) 患者进行评估，指导临床治疗
Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.
什么原因导致了目前的治疗困境？
广谱抗菌药物 (例如：碳青霉烯类) 的过度使用 1-3
细菌耐药率增高 1-3
增加临床抗菌治疗的难度3
抗菌药物经验用药 急需精准化管理
1. Metan G, et al. Le Infezioni in Medicina, n. 4, 277-282, 2014. 2. Gulen TA, et al. International Journal of Infectious Diseases 38 (2015) 32–35. 3. 闫晨华, 等. 中华血液学杂志. 2016,37(3):177-182.

中国粒缺伴发热抗菌药物指南(2016版)解读

中国粒缺伴发热抗菌药物指南(2016版)解读
• 具备以上任意危险因素的患者总体病死率 明显高于无以上危险因素的患者。
闫晨华, 徐婷, 郑晓云,等.中华血液学杂志,2016,37( 3 ): 177-182.
8
粒缺伴发热患者的诊断
进行详细的病史询问和体格检查， 以发现感染的高危部位和隐匿部位。 但有相当一部分患者无法明确感染部位。
• 至少每 3 d 复查一次全血细胞计数、 肝肾功 能和电解质；
粒缺乏伴发热的发生率
我国一项多中心、前瞻性流行病学 调查研究，纳入1139例血液病患者， 出现784例次粒缺伴发热
粒缺中位持续时间为14d 发热累计发生率与粒缺持续时间相
关
闫晨华, 徐婷, 郑晓云,等.中华血液
4
2016年我国多中心、前瞻性流行病学调查
粒缺伴发热患者的临床特征
• 在我国中性粒细胞缺乏伴发热患者中，不明原因发热（FUO）、临床证实的感染（CDI） 和微生物学证实的感染（MDI），分别占32.3%、54.7%和13%。
• 中性粒细胞缺乏：患者外周血中性粒细胞绝对计数＜ 0.5×109/L 或预计48小时后＜ 0.5×109/L
• 发热：口腔温度单次测定≥38.3℃（腋温≥38.0℃）或≥38.0℃ （腋温≥37.7℃ ）持续超过1小时
闫晨华, 徐婷, 郑晓云,等.中华血液
3
2016年我国多中心、前瞻性流行病学调查
2. 先前接触过广谱抗菌药物 （尤其是第三代头孢菌素类、 喹诺酮类） 3. 重症疾病 （晚期肿瘤、 脓毒血症、 肺炎） 4. 院内感染 5. 长期和 （或） 反复住院 6. 使用导尿管 7. 老年患者 8. 留置重症监护病房
中华医学会血液学分会.中华血液
11
初始经验性抗菌药物治疗
目的：

中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2016年版)

中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2016年版)
五、初始经验性抗菌药物治疗
在感染危险度和耐药评估后应当立即经验性 使用抗菌药物。初始经验性抗菌药物治疗旨在降 低细菌感染所致的严重并发症和病死率““，其原则 是覆盖可引起严重并发症或威胁生命的最常见和 毒力较强的病原菌，直至获得准确的病原学培养结 果。因此，有效的经验性抗菌药物治疗需要综合评 估患者（危险度分层、感染部位、脏器功能、耐药危 险因素）、细菌（当地以及本单位／科室的流行病学和 耐药监测数据）以及抗菌药物本身（广谱、药物代谢 动力学／药物效应动力学、不良反应等）等多方面因 素，选择具有杀菌活性、抗假单胞菌活性且安全性 良好的广谱抗菌药物，并需注意与治疗原发病药物 （如造血系统肿瘤的化疗药物、免疫抑制剂等）之间 是否存在不良反应的叠加。 对于低危患者，其初始治疗可以在门诊或住院 接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗。推荐 联合口服环丙沙星、阿莫西林一克拉维酸、左氧氟沙 星或莫西沙星”２Ｉ。在门诊接受治疗的低危患者，应 得到密切的临床观察和恰当的医疗处理，如病情加 重最好能在１ ｈ内到达医院。不能耐受口服抗菌药 物治疗或不能保证在病情变化时及时到达医院的 患者应住院治疗。反复发热或出现新的感染征象 而必须再次住院的患者，按静脉广谱抗菌药物经验
性用药常规进行治疗。
在医院内分离的革兰阴性菌中非发酵菌所占比例 波动于２６．７％～３７．７％ｂ。８１。中国粒细胞缺乏伴发热 血液病患者的流行病学调查显示非发酵菌在革兰 阴性菌中的检出比例为３７．２％［４ ３。非发酵菌对常用 抗菌药物的耐药发生率明显增高。近１０年来鲍曼 不动杆菌对碳青霉烯类耐药发生率从２００５年的
万方数据
主堡血澶堂苤盍２Ｑ！§生５月箜３２鲞筮』翅￡ｂｉＤ』Ｈ！婴！！！！：丛！Ｉ ２Ｑ！§，ｙＱ！：３２，丛！．５ 表３复杂临床感染的危险因素

中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南【34页】

中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南【34页】
微生物学检查应当重视血培养结果。 粪便培养/中段尿定量培养/痰标本涂片检查和细菌培
养/支气管肺泡灌洗(BAL)检查/脑脊液培养、皮肤穿刺 活检等检查/各部位CT检查
初始经验性抗菌药物治疗
发热（≥38.3℃）和中性粒细胞缺乏（≤0.5×109/L）
低危 •预期中性粒细胞缺乏 ≤ 7d且 病情稳定和无临床合并症
多项研究显示碳青霉烯暴露是诱发高度耐药细菌的独立危 险因素：
✓CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）
✓CRAB （耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）
✓SM（嗜麦芽窄食单胞菌）
碳青霉烯使用 （治疗天数/1000患者天数 柱状图）
耐碳青霉烯铜绿平均发生率 （分离数目/1000分泌标本 折线图）
碳青霉烯诱发CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）
非发酵菌近几年的耐药趋势
血液科病原菌近几年耐药变迁
注：头孢哌酮-舒巴坦，随着时代变迁，对于肠杆菌，非发酵菌依然保持低耐药率。
汪复. 2006年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2008；8（1）：1-9 中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年 待审核）
血液科病原菌耐药率逐步上升，控制感染任重道远。
抗菌药物治疗的疗程
适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞缺乏 期间直至ANC≥0.5×l09/L.
对于有临床或微生物学感染证据的患者,疗程取决于特 定的微生物和感染部位
对无法解释的发热患者,建议初始治疗持续至血细胞有 ANC≥0.5×l09/L时停药。
谢谢！
血液动力学不稳定
口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难
有任一种医学合并症 （包括但并不限于）
胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻 新发的神经系统改变或精神症状

中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南

中国中性粒细胞缺乏伴发热患 者抗菌药物临床应用指南 （2016年版）
概念

1．中性粒细胞缺乏 患者外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）<0.5 × 109/L 或预计48 h后ANC < 0.5× 109/L；严重中性粒细胞缺乏： ANC <0.1× 109/L。 2．发热：口腔温度单次测定≥38.3 ℃（腋温≥ 38.0 ℃） 或≥38.0 ℃（腋温≥37.7 ℃）持续超过1 h。中性粒细 胞缺乏期间应避免测定直肠温度和直肠检查，以防止定 植于肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。
13
初始经验性抗菌药物治疗
4、在既往发生过耐药菌定植或感染的患者，选择初始经验性 用药应慎重，建议参考ECIL-4指南。 5、既往有产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌定植或感染史者， 可选择碳青霉烯类；既往有产碳青霉烯酶菌（CRE）或耐药 非发酵菌定植或感染史者，建议选择β-内酰胺酶抑制剂复合 制剂联合磷霉素、替加环素等
抗菌药物的调整
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抗菌药物的调整
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抗菌药物预防用药的指征
1、对于高危患者，推荐预防性用药，可选择氟喹诺酮类药物、磺 胺甲恶唑／甲氧苄氨嘧啶，不建议预防性应用第三代头孢菌素。 最佳的开始给药时间和给药持续时间尚无定论，推荐从中性粒细 胞缺乏开始应用至ANC> 0.5×109/L或出现明显的血细胞恢复证据。 需要注意的是，长期预防性应用喹诺酮类药物可能导致革兰阳 性球菌感染，并可能导致细菌耐药性增加。对于低危患者，不推 荐预防性应用抗菌药物。
初始经验性抗菌药物治疗
4、临床疑有导管相关严重感染（例如经导管输液时出现寒 颤以及导管穿刺部位蜂窝织炎、导管血培养阳性结果出现时 间早于同时外周血标本）； 5、任何部位的皮肤或软组织感染； 6、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青 霉素肺炎链球菌定植 7、预防性应用氟喹诺酮类药物或经验性应用头孢他啶时出 现严重黏膜炎。

中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南2016年版

贾文祥主编. 医学微生物学. 人民卫生出版社 2005.
不动杆菌为革兰氏染色阴性、无芽孢、 两端钝圆、散在或个别成双排列、 大小(0.6～1.0) μm×(1.0～1.6) μ m 的 杆状(球杆状)细菌。 图中显示的是鲍曼不动杆菌。
陈翠珍等. 海洋水产研究 2 0 0 5年8 月第26卷 第4期
三、诊断
五、初始经验性抗菌药物治疗
⑤任何部位的皮肤或软组织感染； ⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐 青霉素肺炎链球菌定 植； ⑦预防性应用氟喹诺酮类药物或经验性应用头 孢他啶时 出现严重黏膜炎。
五、初始经验性抗菌药物治疗
如替加环素抗菌谱广，但在铜绿假单胞菌感染时 ，需与β内酰 胺酶抑制剂复合制剂联合使用；
考虑病情进展为真菌、 病毒或其它病原体所致
无发热
发热
维持初始治疗
转化为窄谱抗生素 若为联合用药
停药其中任意一种 无发热≥48 h考虑 72小时后停用抗生
重新诊断，可考虑真菌或其它病原体 维持原治疗方案或换用窄谱抗生素 若为联合用药，则停用氨基甙类、
喹诺酮类、粘菌素或任意一种抗革兰氏 阳性菌药物
七、抗菌药物治疗的疗程
. 耐药菌感染不是本中心
.哌拉西林+庆大霉素
中性粒细胞缺乏伴发热常见原因
五、初始经验性抗菌药物治疗
治疗策略
降阶梯策略
适应症
.临床表现复杂 .存在耐药定植菌 .有耐药菌感染病史
.耐药菌感染是本中心 中性粒细胞缺乏伴发热 常见原因
抗菌药物选择
.碳青霉烯类+氨基甙类或喹诺酮类 . β-内酰胺+利福平 .糖肽类、利奈唑胺等覆盖耐药革兰氏阳性 耐药菌的药物
感染类型
疗程
.肺感染

中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南

中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南中性粒细胞缺乏伴发热是一种常见的临床情况，引起该现象的原因可能是造血系统遗传缺陷、药物反应、感染及其他疾病等。

在这种情况下，治疗的关键是合理选择抗菌药物，以帮助患者克服感染并预防并发症。

本文将针对中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物的临床应用作出指南，以帮助医生在治疗过程中做出更好的决策。

诊断和分类中性粒细胞缺乏伴发热是指在血液中中性粒细胞数量低于正常范围，以及体温升高的情况。

诊断此病的确切原因非常重要，因为它能够指导抗菌药物的选择和使用。

根据临床情况及病因，中性粒细胞缺乏伴发热可分为天生性和后天性两种类型。

其中，天生性中性粒细胞缺乏综合症（CGD）和淋巴组织增生性疾病（LGL）等为典型疾病。

后天性中性粒细胞缺乏伴发热是由于各种感染、药物等因素引起。

抗菌药物的选择在选择抗菌药物时，应根据病因和病情做出最佳决策。

以下是抗菌药物的选择原则：非特异性抗菌药物长期使用非特异性抗菌药物如青霉素、头孢菌素等，对于中性粒细胞缺乏患者是不可取的。

因为非特异性抗菌药物往往不能有效地抑制由肠道产生的革兰阴性菌，这些细菌可能会引起严重的感染。

特异性抗菌药物特异性抗菌药物是面对特定病原菌的药物，如链霉素、氟康唑等。

这些药物的使用必须根据药敏试验结果选择，以避免不必要的药物使用，又能够避免药物的耐药性。

针对感染严重的患者，特异性抗菌药物是首选。

抗真菌药物对于中性粒细胞缺乏伴发真菌感染的患者，需要使用抗真菌药物如伊曲康唑。

但需要注意的是，这些药物会对肝脏产生损害，因此应该密切关注患者的肝功能。

免疫增强剂免疫增强剂是一类药物，能够增强患者的免疫力，减少感染发生的可能性。

这些药物包括白细胞介素-2（IL-2）、肿瘤坏死因子（TNF）等。

但是需要注意的是，免疫增强剂并非适用于所有患者，应该根据治疗的具体情况选择。

以上抗菌药物的选择原则可以帮助医生在治疗过程中正确选择抗菌药物，并避免不必要的药物使用。

粒细胞缺乏伴发热处理讲课文档

菌耐药性增加。
• 对于低危患者，不推荐预防性应用抗菌药物。
• 不推荐常规使用抗菌药物预防导管相关血流感染。
• 在插管前或应用CVC时，不推荐常规鼻腔给药或全身应用抗菌药物预防细菌定植 或血流感染。
• 不推荐对自体造血干细胞移植患者预防性用药。 • 对于异基因造血干细胞移植患者，建议预防性用药以防止感染发生。
第十八页，共30页。
第十九页，共30页。
高危患者静脉应用注意事项：
• 高危患者静脉应用的抗菌药物必须是能覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的 广谱抗菌药物。
• 鉴于耐药菌比例日益增加，在初始选择药物时还应基于体外药敏试验、已知特定病原体的最 敏感药物、药物代谢动力学/药物效应动力学资料。
• 在权衡风险获益后，也可以经验性选择替加环素、磷霉素等。
常见感染部位
• *皮肤或软组织； • *口腔和咽喉；
• *食道；
• *肛瘘； • *直肠、肝或腹部； • *人工静脉通路装置处； • *静脉输液处的皮肤组织； • *肺部；
• *肾和膀胱；
• *中枢神经系统（脑和脊髓）
第九页，共30页。
常见致病微生物主要有：
• 1、细菌：绿脓杆菌、克雷伯杆菌 、大肠杆菌、难辨梭菌、 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、肠球菌、 链球菌；
大大增加； • &极低ANC持续时间>2周，几乎不可避免地发生任何严重和
难治性感染。
第五页，共30页。
• 粒缺原因
• 1、化疗：化疗药种类、剂量、化疗方案、其 他治疗、年龄、 营养状况、肿瘤类型、肿瘤分期。
• 2、放疗：剂量、方案、照射面积； • 3、免疫疗法： • 4、移植。
第六页，共30页。
感染风险评价（高危）
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