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心力衰竭患者，如何管理容量？心力衰竭是一种严重的心脏疾病，其特点是心脏无法有效泵血，导致体内液体潴留和血液循环不畅。
管理心力衰竭患者的容量是治疗的重要方面，旨在减轻症状、改善生活质量，并减少并发症的发生。
在管理心力衰竭患者的容量时，需个体化的制定治疗方案，根据患者的具体情况和病情进行调整。
一. 了解心力衰竭和容量管理的重要性心力衰竭是一种心脏无法有效泵血的疾病，导致体内液体潴留和血液循环不畅。
它可能由多种原因引起，如心肌病变、冠心病等。
心力衰竭的主要病理生理机制包括心肌收缩力下降、心脏排血功能受损以及液体潴留。
这些病理生理改变导致心脏泵血能力下降，血液在体内滞留，导致液体潴留和水肿等症状的出现。
容量管理在心力衰竭管理中起着重要的作用。
通过合理的容量管理，可以维持适当的血容量，避免液体过负荷或低血容量的情况发生。
适当的血容量有助于改善心脏排血功能，减轻心脏的负担，提高心脏泵血能力。
同时，容量管理还可以减轻水肿和呼吸困难等症状，提高患者的生活质量。
容量管理的目标是个体化的，根据患者的病情和症状进行调整。
通过药物治疗，如利尿剂和血管扩张剂的使用，可以有效降低体液潴留，减轻水肿，改善心脏排血功能。
此外，合理控制饮食和液体摄入量也是容量管理的重要措施。
限制液体摄入量和控制钠摄入可以减少水肿和液体潴留的发生。
监测和评估也是容量管理的关键步骤，包括体重监测、临床症状的观察以及实验室检查。
尽管容量管理对心力衰竭患者非常重要，但也需要注意一些风险和注意事项。
药物治疗可能会引起副作用，如电解质紊乱和低血压。
因此，医护人员需要密切监测患者的病情和药物反应，根据需要进行调整。
此外，患者教育和自我管理也是容量管理的重要组成部分。
患者应该了解如何正确使用药物、控制饮食和液体摄入，以及监测和评估自身病情。
定期随访和调整治疗方案也是确保容量管理有效的关键。
二. 容量管理的方法和措施1. 药物治疗药物治疗是心力衰竭患者容量管理的重要手段之一。
2024年医疗卫生行业继续教育-肾脏病学-血液透析患者的容量管理课后练习答案目录一、血液透析患者容量超负荷的诊断与处理 (1)二、血液透析患者容量状态评估 (3)三、新入血液透析患者容量管理 (5)四、维持性血液透析患者容量管理与充血性心衰防治 (7)五、血液透析相关高血压的病理生理与处理 (9)六、血液透析患者血管通路护理要点 (11)七、维持血液透析患者电解质紊乱与心律失常防治 (13)八、HIF-PHI治疗腹膜透析患者贫血 (15)九、HIF-PHI治疗维持血液透析患者贫血 (16)十、维持性血液透析患者的血压管理 (18)十一、血液透析急性并发症的诊断与治疗 (20)十二、老年透析患者决策共享 (22)十三、血液透析导管相关血流感染 (24)十四、血液透析充分性的认识与实践 (26)十五、血液透析患者的依从性行为教育 (27)一、血液透析患者容量超负荷的诊断与处理1.2018年心力衰竭容量管理中国专家建议，心衰急性发作伴容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<（）A.2 g/dB.3 g/dC.4 g/dD.5 g/dE.6 g/d参考答案：A2.2016年中国肾性高血压管理指南（简版），建议HD患者透析间期体重增长率＜（）A.5%透析前体重B.5%干体重C.6%透析前体重D.6%干体重E.1.5？2kg参考答案：B3.（）显著降低患者血压及血压变异性A.低钠透析液B.高钠透析液C.含糖透析液D.高钙透析液E.低钙透析液参考答案：C4.关于低钠透析液，下述说法不正确的是（）A.低钠透析液降低降低透析中血压变异性B.低钠透析液降低透析前血压C.低钠透析液降低透析后血压D.低钠透析液降低IDWGE.以上都正确参考答案：A5.（）明显改善血压并减轻口渴A.含糖透析液B.低钠透析液C.低钙透析液D.个性化钠浓度透析液E.高钠透析液参考答案：D二、血液透析患者容量状态评估1.研究表明（）与透析患者容量状态无关A.足周水肿B.干体重C.血压水平D.颈静脉怒张E.肺湿啰音参考答案：A2.（）可作为干体重调整的临床指标A.BNP 水平升高B.NT？proBNP 水平升高C.VEGFD水平升高D.肾素水平降低E.EGFR水平降低参考答案：B3.透析间期容量超负荷易导致（）A.高血压B.心力衰竭C.低血压D.心律失常E.以上都对参考答案：E4.（）是HD患者死亡的预测因子A.下腔静脉直径B.肺超声C.CRP水平-B线评分E.下腔静脉塌陷指数参考答案：D5.在容量超负荷患者中较高的血浆标志物是（）A.瘦素B.肾素C.BNPD.EGFRE.白细胞介素-1受体拮抗剂参考答案：C三、新入血液透析患者容量管理1.体重70kg的正常成年男性，其体内血液量大概为（）A.2.5 LB.2.8 LC.3.2 LD.3.5 LE.4.0 L参考答案：D2.透析超滤量和超滤速度应根据（）进行设定A.患者容量状态B.心肺功能C.残肾功能D.血压水平E.以上都是参考答案：E3.干体重的标准不包括（）A.透析过程中无明显的低血压B.透析前血压得到有效控制C.临床无尿频尿急症状D.临床无水肿表现E.胸部X线无肺淤血征象参考答案：C4.新入患者的容量管理策略，不包括（）A.避免透析高血压B.避免透析间期体重增加过多C.兼顾缺血性心脏病D.兼顾残余肾功能E.兼顾营养状态参考答案：A5.新版SOP建议超滤速度不超过（）A.0.25ml/（kg·min）B.0.35ml/（kg·min）C.0.45ml/（kg·min）D.0.55ml/（kg·min）E.0.65ml/（kg·min）参考答案：B四、维持性血液透析患者容量管理与充血性心衰防治1.对于透析液的干预，不包括（）A.个性化钙浓度透析液B.低钠透析液C.含糖透析液D.低钙透析液E.个性化钠浓度透析液参考答案：A2.2015年中国血液透析充分性临床实践指南，要求血透患者透析间期体重增长（）A.＜6%体重B.＜6%干体重C.＜5%干体重D.不要超过1 kgE.不要超过1.5？2 kg参考答案：C3.干体重不达标的治疗策略，错误的是（）A.减少透析时间或减少透析次数，保持较高的超滤率B.采用低温透析C.对于透析前血钠＜135 mmol/L的患者，应限制饮水D.低盐饮食，每日钠摄入量＜5g，并以3g以下为宜E.强化超滤脱水，缓慢达到干体重值参考答案：A4.2016年中国肾性高血压管理指南指出HD患者钠盐（氯化钠）摄入量应小于（）A.2 g/dB.4 g/dC.5 g/dD.3 g/dE.6 g/d参考答案：C5.低钠透析液对HD患者的影响，其主要结局是（）A.血压B.容量负荷C.血清钠浓度D.干体重E.降压药使用参考答案：D五、血液透析相关高血压的病理生理与处理1.透析患者血压测量应特殊考虑的是（）A.容量波动B.测量仪器C.测量环境D.患者体位E.环境温度参考答案：A2.有研究显示透析高血压患者收缩压下降（）病人的全因死亡率是最低的A.10mmHgB.15mmHgC.20mmHgD.25mmHgE.30mmHg参考答案：C3.下述哪项不是透析高血压患者临床特征（）A.高龄患者B.透析时间比较长的患者C.男性患者居多D.伴缺血性心脏病E.伴心衰参考答案：B4.处理透析高血压的非药物治疗措施，不正确的是（）A.增大透析频次B.减少透析时长C.低钠饮食D.干体重的反复评估与调整E.个体化透析液钠浓度参考答案：B5.血透过程中血压模式为高-下降-正常-高型的主要原因是（）A.透析过程中溶质清除过快B.患者容量负荷增多C.肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强D.患者合并心力衰竭E.患者在容量负荷增多的基础上，合并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强参考答案：B六、血液透析患者血管通路护理要点1.2021版《血管导管相关感染预防与控制指南》均提及必须最大化无菌屏障，包括（）A.口罩B.帽子C.穿无菌手术衣D.戴无菌手套E.以上都对参考答案：E2.目前血液透析患者及肾科医生首选的血管通路时（）A.自体动静脉内瘘B.人工血管C.移植物内瘘D.中心静脉导管E.以上都不是参考答案：A3.慢性肾脏病患者需严格控制血钙血磷，PTH需维持在（）A.100—300B.100—200C.200—300D.200—400E.90—200参考答案：A4.当动脉和静脉直径小于（）mm是需仔细评估，确保自体动静脉内瘘的可行性和质量A.5B.3C.4D.2E.1参考答案：D5.下列哪项不是静脉内膜增生的影响因素（）A.内皮细胞损伤B.炎性因子合成C.血小板增多D.血流动力学改变E.氧化应激反应参考答案：C七、维持血液透析患者电解质紊乱与心律失常防治1.在透析患者（）离子紊乱可诱发患者心律失常A.钾B.钙C.镁D.磷E.以上都是参考答案：E2.（）时QRS波群时间、PR间期可延长，QRS波群振幅增高，T波双相，有时出现II度或完全性房室阻滞A.轻微低钙血症B.低镁血症C.严重高钙血症D.高磷血症E.严重高钾血症参考答案：C3.下述哪项不是高钙血症的心电图特征（）A.PR间期延长B.QRS波群时间延长C.T波低平D.QRS波群振幅增高E.可出现J波参考答案：C4.（）能够增大洋地黄药物的心脏毒性，可引起心电图改变，包括qrs波群进行性增宽，pr间期延长以及t波形态异常等A.低钙血症B.低镁血症C.低钾血症D.高磷血症E.高钙血症参考答案：B5.低钾血症可导致（）A.严重快速室性心律失常B.高度房室传导阻滞C.高度窦房阻滞D.房室交界心律E.房颤参考答案：A八、HIF-PHI治疗腹膜透析患者贫血1.下列有关罗沙司他的研究结论中，说法错误的是（）A.未行ESA治疗者，罗沙司他增加与维持Hb目标值B.罗沙司他禁忌证较多，不推荐使用C.ESA转换为罗沙司他者，能维持Hb目标值D.副作用尚可接受E.以上说法均不正确参考答案：B2.外源性补充铁剂的风险不包括（）A.静脉铁过敏反应B.铁超载C.血栓事件D.感染风险E.氧自由基和氧化应激参考答案：C3.当前对于腹膜透析患者贫血治疗的局限性都有（）A.检测不便利B.低反应与超标C.注射制剂储存问题D.注射制剂的个体化剂量问题E.以上都包括参考答案：E4.腹膜透析的常见并发症是（）A.肾静脉血栓B.肾乳头坏死C.腹膜炎D.肾功能不全E.消化道出血参考答案：C5.下述哪项不是外源性注射rHuEPO的益处（）A.升高Hb水平B.改善贫血症状C.减少输血D.改善rHuEPO低反应E.改善生活质量参考答案：D九、HIF-PHI治疗维持血液透析患者贫血1.增加血清铁水平，通常表现为（）的增加A.血红蛋白B.白蛋白C.凝血因子D.转铁蛋白E.白介素参考答案：D2.（）综合调控红细胞生成A.HIFB.PHIC.PHFD.IPHE.HPI参考答案：A3.研究结果显示（）显著增加CKD患者死亡风险A.冠心病B.心房颤动C.贫血D.高龄E.高血压参考答案：C4.（）作为HIF-PHI类药物的代表A.非洛地平B.罗沙司他C.卡托普利D.西地兰E.呋塞米参考答案：B5.HIF-PHI通过提高内源性EPO水平和提高铁代谢促进（）产生A.白细胞B.巨噬细胞C.红细胞D.中性粒细胞E.血小板参考答案：C十、维持性血液透析患者的血压管理1.勺型血压的这种昼夜节律适应机体活动变化，能有效保护心、脑、肾等重要脏器的结构和功能A.正确B.错误参考答案：A2.MHD患者的血压与全因死亡风险之间呈（）曲线关联A.w型B.U型C.正相关D.倒U型参考答案：B3.透析中高血压是指透析过程中平均动脉压较透析前升高（）以上A.5mmHgB.7mmHgC.12mmHgD.15mmHg参考答案：D4.关于MHD血压管理的药物应用，错误的做法是（）A.联合用药B.使用半衰期较长的药物C.使用半衰期短的药物D.需要根据血压异常临床分型及透析对药物的清除特性选用药物参考答案：C5.个体化血压管理方案包括（）A.评估血压异常的临床类型B.评估患者容量负荷状态，干体重达标C.血压管理的患者教育D.血压管理的药物应用E.以上都是参考答案：E十一、血液透析急性并发症的诊断与治疗1.失衡综合征的发病因素不包括（）A.透前血尿素氮浓度显著升高B.快速清除毒素C.严重代谢性酸中毒D.反复透析E.老年或儿童参考答案：D2.血液透析急性并发症不包括（）A.肌肉痉挛B.恶心、呕吐C.头痛D.高血压E.心律失常参考答案：D3.下述哪项不是透析并发低血压的危险因素（）A.低钙血症B.老年C.糖尿病D.高磷血症E.冠脉疾病参考答案：A4.B型透析器反应的预防措施正确的是（）A.避免应用环氧乙烷消毒透析器和血路管B.透析前充分冲洗透析器和血管路C.换用合成膜透析器D.停用 ACEI 药物E.换用其他类型透析器参考答案：C5.（）是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因A.电解质紊乱B.酸碱失衡C.肌肉血流灌注降低D.低钙血症E.低镁血症参考答案：C十二、老年透析患者决策共享1.加拿大渥太华个人决策指引的第一个步骤是（）A.查找PDAB.识别决策C.提供培训D.实施决策支持E.找出障碍并探索克服方法参考答案：B2.决策共享（SDM）所包含的6个要素不包括（）A.明确疾病的病因和预后B.明确告知患者每种决策的获益和风险C.接受患者表达的期望和顾虑D.医患双方共同商讨每种决策的利弊，沟通每一种决策下医患双方的具体冲突，并最终解决冲突，达成共识E.医患双方共同做出决定并实施决策方案参考答案：A3.国家卫健委2021年发布的《血液净化标准操作规程》中血液透析的指征不包括（）A.eGFR＜15ml/min/1.73m2B.不能缓解的乏力、恶心、呕吐、瘙痒等尿毒症症状或营养不良C.难以纠正的高钾血症D.难以控制的糖尿病E.难以纠正的进展性代谢性酸中毒参考答案：D4.（）更适用于有多种选择且利弊相当的医疗决策A.家长式B.委托HCP代理模式C.共享决策模式D.MDT模式E.知情选择模式参考答案：C5.决策共享的价值意蕴不包括（）A.有助于彰显患者的医疗选择权B.有助于增强患者就医体验C.有助于患者做出最佳治疗选择D.有助于提升医者的医疗服务能力E.有利于医院的等级评审参考答案：E十三、血液透析导管相关血流感染1.怀疑CRBSI，血培养时取血量要达到（）A.5mlB.10mlC.15mlD.20mlE.25ml参考答案：B2.CRBSI封管液治疗效果最好的是（）A.G-杆菌B.肠球菌C.金黄色葡萄球菌D.假单胞菌E.多重耐药病原菌参考答案：A3.血液透析隧道感染积极抗感染后（）仍不能控制者，必须拔管A.72小时B.48小时C.36小时D.24小时E.12小时参考答案：A4.CRBSI万古霉素的最大封管时间为（）A.96小时B.72小时C.48小时D.36小时E.24小时参考答案：B5.血液透析距离导管出口（）以内的感染定义为导管出口感染A.1cmB.2cmC.3cmD.4cmE.5cm参考答案：B十四、血液透析充分性的认识与实践1.关于Std-KT/V，以下说法不正确的是（）A.透析患者VHD主要表现为瓣膜关闭不全B.透析患者VHD高发源于普遍存在瓣膜钙化C.透析患者瓣膜关闭不全应首先外科手术D.透析患者瓣膜关闭不全药物治疗有限E.透析患者早期干预CKD-MBD参考答案：C2.以下哪项不属于透析充分性的定义（）A.自我感觉良好B.透析并发症较少较轻C.电解质酸碱基本平衡D.体重增加E.Kt/V≥1.4*、URR≥70%参考答案：D3.关于kept/V，以下说法不正确的是（）A.不能提供针对性解决方案未包含UF、PCR的作用B.反映多次透析的充分性C.未包含PCR的作用D.消除尿素反弹及再循环的影响E.包含UF的作用参考答案：B4.以下哪项不属于尿动力模型（）A.TACureaB.在线KT/V测定C.β2-MG下降率D.eKT/VE.（KT/V）参考答案：C5.强化透析的模式是（）A.一般4-6次/w；每次＞5.5hB.一般4-7次/w；每次＞6hC.一般8次/w；每次＞8hD.一般3-7次/w；每次＞5.5hE.一般3-7次/w；每次＞5h参考答案：D十五、血液透析患者的依从性行为教育1.评估患者学习需求需考虑的是（）A.受教育水平B.年龄C.文化背景D.以上均需要参考答案：D2.对血液透析患者的治疗依从性行为教育，客观指标从未减少透析治疗的比例是（）A.79.1%B.93.4%C.96.6%D.89.5%E.58.3%参考答案：C3.提高患者依从性的关键是（）A.建立良好的医患关系B.提高病人的认识C.提醒小贴士D.教育家属E.健康教育参考答案：A4.LEARNS模式中的R代表（）A.加强健康素养/意识B.倾听C.确立关系D.采取有意识的干预措施E.命名新知识参考答案：A5.哪种不属于课程推荐的能提高患者依从性的教育手段（）A.书面材料B.视频动画C.专业术语指导D.角色扮演E.多媒体演示参考答案：C。
2022慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识主要内容我国心力衰竭（心衰）患病率持续升高，心衰患者的高死亡率、高住院率带来巨大的公共卫生负担。
心衰加重与慢性心衰患者的死亡和再住院密切相关。
近年来预防和管理心衰加重领域有不少新观念和新进展，由中国老年医学学会心电及心功能分会，中国医师协会心血管内科分会，中国心衰中心联盟专家委员会共同组织专家，根据国内外最新临床研究，参考相关指南,结合我国国情及临床实践,撰写本共识,从慢性心衰加重的定义、诊断与评估、治疗、预防和管理等方面进行介绍，为临床医师早期识别和治疗慢性心衰加重患者提供参考。
慢性心衰加重概述慢性心衰是一组复杂的自发进展性的临床综合征，慢性心衰加重是指慢性心衰患者在病情稳定一段时间后出现心衰症状和（或）体征的加重，需要调整治疗方案。
慢性心衰加重是在基础病因和（或）诱因作用下，涉及一系列复杂的细胞分子机制，心肌能量代谢、心肌细胞数量、细胞结构、细胞外基质等发生变化，导致心肌细胞坏死、心肌纤维化、心室扩大和（或）心肌肥厚等病理性重构加剧，心肌收缩力及心室顺应性进一步下降。
慢性心衰加重的临床表现1 .心衰症状和（或）体征（如呼吸困难、疲乏、腹胀、纳差、肺部啰音、水肿）再次出现或加重，这是心衰加重的最主要临床表现。
2,心衰合并疾病的症状禾□（或林征出现或加重如心律失常相关的心悸、黑B蒙、晕厥；心肌缺血相关的胸闷、胸痛；感染相关的发热、咳嗽、咳痰；新出现的心脏杂音等。
3.心脏影像学检查提示心脏结构和（或）功能异常加重或者利钠肽进行性升高。
慢性心衰加重临床上多表现为心衰逐渐失代偿（容量负荷增多），严重的患者可发生急的市水肿或心原性休克。
临床评估L确定是否存在心衰加重心衰患者出院后应进行门诊随访，需定期对心衰患者的症状、体征、活动能力进行评估。
症状评估可选择以下指标之一：NYHA心功能分级、堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（Kansas City cardiomyopathyquestio∩aire scale ,KCCQ ）或明尼苏达心衰生活质量调查表（Minnesota heart failure quality of life scale z MLHFQ ∖ 6 分钟步行试验、峰值摄氧量、二氧化碳通气当量斜率。
可编辑修改精选全文完整版随着年龄增长，心衰患病率和发病率均明显增加。
迫切需要采取有效的预防和治疗措施减少心衰再入院。
心衰加重与慢性心衰患者的死亡和再住院密切相关。
1 慢性心衰加重概述慢性心衰是一组复杂的自发进展性的临床综合征，慢性心衰加重是指慢性心衰患者在病情稳定一段时间后出现心衰症状和(或)体征的加重，需要调整治疗方案。
慢性心衰加重是在基础病因和(或)诱因作用下，涉及一系列复杂的细胞分子机制，心肌能量代谢、心肌细胞数量、细胞结构、细胞外基质等发生变化，导致心肌细胞坏死、心肌纤维化、心室扩大和(或) 心肌肥厚等病理性重构加剧，心肌收缩力及心室顺应性进一步下降。
根据患者心衰严重程度，临床评估和治疗方案调整可以在门诊或住院进行。
部分慢性心衰加重患者的心衰症状和(或)体征突然加重，表现为急性心衰，需要紧急救治。
症状和(或)体征逐渐加重的慢性心衰患者通过门诊治疗方案调整可能减少因心衰住院风险。
2 慢性心衰加重的临床表现(1)心衰症状和(或)体征(如呼吸困难、疲乏、腹胀、纳差、肺部啰音、水肿)再次出现或加重，这是心衰加重的最主要临床表现。
(2)心衰合并疾病的症状和(或)体征出现或加重：如心律失常相关的心悸、黑蒙、晕厥;心肌缺血相关的胸闷、胸痛;感染相关的发热、咳嗽、咳痰;新出现的心脏杂音等。
(3)心脏影像学检查提示心脏结构和(或)功能异常加重或者利钠肽进行性升高。
慢性心衰加重临床上多表现为心衰逐渐失代偿(容量负荷增多),严重的患者可发生急性肺水肿或心原性休克。
3 临床评估3.1 确定是否存在心衰加重心衰患者出院后应进行门诊随访，需定期对心衰患者的症状、体征、活动能力进行评估。
根据前后2 次评估结果的比较，如出现以下情况可判定为心衰加重：原心衰症状和(或)体征再现或加重;心衰生物学标志物异常升高;心脏结构和(或)功能异常加重;出现心衰并发症，如心肾综合征、新发心律失常、心包积液等。
3.2 评估心衰加重的病因及诱因3.2.1 心衰病因的再评估心衰加重时再次评估病因至关重要，包括既往病因是否加重，是否存在新发病因，病因是否可逆等。
《心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识》（2024）要点1 DR的发生率及定义DR尚无统一定义,其核心为使用襻利尿剂(LDs)后水钠排泄不满意,影响容量负荷的调控。
据多位学者的观点,DR是每日静脉使用呋塞米剂量≥80mg或使用等效剂量其他利尿剂后,仍无法达到合适尿量(0.5～1.0mL/kg/h)。
鉴于目前DR的定义尚未统一,仅依据利尿剂用量、尿量及体重的变化,只能反映身体总水量的变化,而无法准确反映DR的本质。
DR的本质是尿钠排泄不足和水钠潴留。
因此,尿钠排泄是较为客观的指标。
在本共识中建议较为精确的DR的定义为在充分使用利尿剂的情况下仍无法消除细胞外液潴留,即使增加利尿剂剂量,充血状态持续,利钠及利尿反应仍降低或消失。
2 发生机制DR发生机制较为复杂,根据目前的分类,DR大致归类为肾前性因素和肾性因素,肾性因素可以进一步分为亨利氏襻前DR、亨利氏襻DR和亨利氏襻后DR。
2.1 肾前性因素2.2 肾性因素2.2.1 亨利氏襻前因素2.2.2 亨利氏襻因素2.2.3 亨利氏襻后因素3 DR的评估及管理3.1 容量状态评估3.1.1 症状和体征容量负荷过重可导致肺循环及体循环淤血表现,典型的临床表现包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、俯身呼吸困难、疲劳、腹胀等症状。
同时,可能伴有颈静脉充盈、肺部啰音、外周水肿、肝颈静脉回流征、第三或第四心音、体重增加等体征。
3.1.2 实验室检查(1)容量状态相关生物标记物①利钠肽②肾上腺髓质素③可溶性生长刺激表达基因2蛋白(2)其他实验室指标①血液浓缩指标②肾脏指标③肝脏指标3.1.3 影像学检查(1)X线胸片(2)经胸超声心动图①下腔静脉②左室充盈压及左房压(3)肺部超声(4)颈静脉超声(5)肾静脉超声3.1.4 有创的血流动力学监测3.2 DR的一般处理发生DR后,需要评估患者全身状态,纠正低血容量、低血压、低氧血症、低钠血症、低蛋白血症、酸中毒、感染等可逆因素,当患者存在明显肺淤血、体循环淤血及水肿时应严格限制饮水量及静脉输液速度。
心衰患者容量管理标准
一、限盐饮食
心衰患者应严格限制盐的摄入量，以减轻心脏负担。
建议每日盐的摄入量不超过6克，避免食用咸菜、腌制品等高盐食品。
二、控制体液摄入量
心衰患者应控制每日的液体摄入量，以防止液体潴留过多，加重心脏负担。
建议每日液体摄入量为1.5-2升，根据个体情况适当调整。
三、医学服药
心衰患者应按照医生的建议，按时按量服药，以控制心衰症状。
同时，避免擅自更改药物剂量或停药。
四、监测体重变化
心衰患者应定期监测体重变化，以便及时发现体液潴留的情况。
如果体重出现明显增加，应适当控制液体摄入量，并及时就医。
五、监测尿量
心衰患者应定期监测尿量变化，以了解肾脏功能及体液代谢情况。
如果尿量明显减少，应警惕是否出现肾脏功能受损或体液潴留过多，及时就医。
总之，心衰患者的容量管理标准包括限盐饮食、控制体液摄入量、按时按量服药、监测体重变化和监测尿量等方面。
通过实施这些措施，有助于控制心衰症状，提高患者的生活质量。
从入门到精通：心衰容量管理「三步法」容量超负荷是急、慢性心衰发生发展的重要病理生理过程，控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重。
《心力衰竭容量管理中国专家建议》全面论述了心衰患者的容量管理目标、措施和方案。
心衰患者的容量管理流程如下图▼心衰容量管理「三步法」第一步：准确评估容量状态首先判断总体容量状态，可分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况。
根据症状、体征、实验室化验/无创及有创（主要为中心静脉压、漂浮导管、脉搏指示持续心输出量监测即PICCO）检查判断容量状态。
其次判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主。
最后分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。
流程及内容如下：第二步确立容量管理目标急性期：评估及有效纠正容量超负荷，可通过以下两方面实现1.减容目标= 目前体质量－干体质量2. 保证尿量或液体平衡（1）如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3000～5000 ml，直至达到最佳容量状态；（2）保持每天出入量负平衡约500 ml，体质量下降0.5 kg，严重肺水肿者负平衡为1000～2000 ml/d，甚至可达3000～5000 ml /d；（3）3～5d 后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
慢性期：长期维持较稳定的正常容量状态，以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。
第三步建立容量管理措施主要包括生活方式管理、药物治疗、血液超滤治疗等方面。
1.生活方式管理（限水限钠）◆教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测体质量持续增加（如3 日增加2kg），提示容量超负荷；◆ D 期心衰患者液体摄入量控制在1500～2000 ml/d 或根据体质量设定液体摄入，体质量＜85 kg患者每日摄入液体量为30 ml/kg，体质量＞85 kg 患者每日摄入液体量为35 ml/kg；◆急性心衰患者无明显低血容量每天摄入液体量1500 ml 以内不超过2000 ml, 避免过量摄入钠（＜6 g/d），心衰急性发作有容量负荷过重应限制钠摄入＜2 g/d；◆注意监测血钾和低钠水平。
心力衰竭容量管理中国专家建议容量超负荷是急、慢性心力衰竭(心衰)发生发展的重要病理生理过程。
心衰时心输出量降低，有效循环血容量减少，肾脏和神经内分泌系统激活，导致代偿性液体潴留和再分布，中心静脉压和心室充盈压增高，组织间隙液体潴留，继而出现淤血症状和体征，如呼吸困难、外周水肿等，是心衰患者住院的主要原因。
容量超负荷和淤血导致多器官生理功能异常：肺淤血致气体交换功能障碍、易继发肺部感染，心肌淤血可致心肌缺血和收缩力下降，肾脏淤血致肾小球滤过率降低、肾功能不全，肝淤血致肝功能异常，肠道淤血致消化功能障碍、肠道菌群易位等。
因此，控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之一。
尽管控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重，但心衰患者容量状态复杂且动态变化，心衰的容量管理含义更加广泛，容量管理的目的是使心衰患者达到个体化的最佳容量平衡状态。
目前国内外缺乏容量管理的专家共识或指南，专家组结合国内外最新循证医学证据和专家意见制定了"心力衰竭容量管理中国专家建议"。
容量管理是急、慢性心衰治疗中的关键环节之一。
完整的容量管理流程为：(1)准确评估容量状态。
(2)确定容量管理目标。
(3)选择合适的治疗措施。
(4)制定个体化的容量管理方案。
容量状态评估容量状态评估是容量管理的基础。
心衰病因复杂，患者的疾病状态、体质、合并症不同，增加了容量评估的复杂性。
应多维度、多层面进行分析，首先判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况；其次判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主；最后分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。
一、容量状态评估流程评估容量状态及容量分布分3步。
第1步，根据症状、体征初步判断容量状态。
1．详细采集临床症状：典型心衰淤血症状包括左心功能不全导致的肺淤血症状[劳力状态下呼吸困难(敏感性66%，特异性53%)、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸(敏感性66%，特异性47%)等]和右心功能不全导致的体循环淤血症状(水肿、腹胀、纳差等消化道症状)。
存在上述任何一种症状，均提示容量超负荷；完全没有淤血症状提示容量状态正常；无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容量不足。
淤血症状的改善是容量控制达标的直接反应。
2．有针对性进行体格检查：应重点评估如下体征，包括颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等。
颈外静脉怒张的顶点到胸骨角的垂直距离加上5 cm为颈静脉压力值，>8 cm时提示容量超负荷(敏感性70%，特异性79%)。
引起颈静脉压力升高的其他非容量原因包括心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征等。
肝颈静脉回流征反映容量负荷的敏感性和特异性高于颈静脉怒张。
患者高枕卧床，张口呼吸，右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压持续10 s，如颈外静脉明显怒张，停止压迫肝区后颈外静脉搏动点迅速下降>4 cm为阳性。
肺部存在湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱等提示肺淤血，严重者表现为心原性哮喘。
湿啰音多为细湿啰音，从肺底向上发展。
部分心衰患者尽管存在肺淤血但由于机体代偿可无湿啰音。
水肿是最直观的评估容量负荷的体征(敏感性46%，特异性73%)，多为双下肢水肿或身体低垂部位水肿(长期卧床者)。
肝脏或肾脏功能不全、低蛋白血症、下肢深静脉血栓或静脉瓣功能障碍、甲状腺功能减退症等疾病会加重水肿程度。
长期卧床者发生身体低垂部位水肿时应注意水肿程度及范围。
浆膜腔积液，包括单侧(右侧居多)或双侧胸腔积液、腹腔积液、心包积液等也是液体潴留的形式。
体质量、尿量、液体净平衡能客观反映容量负荷的动态变化，短期体质量明显增加，尿量减少、入量大于出量(液体正平衡)提示液体潴留。
血压下降、心率加快，可由于容量超负荷引起心衰加重所致，也可因有效循环血容量不足所致。
采用卧立位试验，患者平卧2 min测卧位血压和心率，待患者站立1 min以后测立位血压和心率，如果收缩压显著下降(>20 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)提示存在容量不足。
第2步，根据检查和化验辅助判断容量状态。
1．X线胸片：X线胸片出现肺上叶血管扩张、肺淤血(敏感性60%，特异性68%)、肺泡间质水肿(敏感性60%，特异性73%)、胸腔积液(敏感性43%，特异性79%)、克氏线等征象提示容量超负荷。
2．血液浓缩指标：在治疗过程中血液浓缩指标，如红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。
这些指标绝对值与容量负荷相关性差，动态监测指标变化趋势更有助于临床判断。
3．肾脏功能指标：血肌酐、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标，血尿素氮/血肌酐比值>20∶1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。
4．利钠肽指标：根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利钠肽水平，确定患者"湿体质量"(容量负荷过重时)和"最佳容量"对应的利钠肽值，如急性心衰入院时的利钠肽水平、出院前去除容量超负荷时的利钠肽水平、门诊随访时正常容量状态下的利钠肽水平。
注意：①容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因，去除容量超负荷后利钠肽不一定下降；②不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。
5．超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。
平均的舒张早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣环速度峰值(E/e′) >14提示左房压升高，可反映血流动力学淤血。
第3步，行有创监测评估。
1．测定中心静脉压：通过中心静脉置管监测中心静脉压可反映右心前负荷，简单、易操作。
中心静脉压正常值范围为5～12 cmH22O＝0.098 kPa)，易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响。
监测中心静脉压应同时监测心输出量及组织灌注。
应动态观察中心静脉压变化趋势，不能依据一次测量值判定。
2．漂浮导管检查：漂浮导管检查可提供一系列的血流动力学信息，包括肺毛细血管楔压、肺动脉压、心输出量、中心静脉压等。
低血压、容量状态判断困难时，可行漂浮导管检查。
低血压伴肺毛细血管楔压<14 mmHg，适当补液后，如果血压回升、尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重，提示存在容量不足。
低血压伴心排血指数明显降低，肺毛细血管楔压>18 mmHg，提示肺淤血。
3．脉搏指示持续心输出量监测：脉搏指示持续心输出量监测是一种可在床旁进行的、持续、实时监测血流动力学的监测方法，可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，其测定的容量性指标敏感性高于压力性指标，不受胸内压或腹腔内压变化的影响，但不能替代漂浮导管检查。
二、血容量组分分析血容量包括血浆容量和红细胞，心衰时分为三种情况：血浆容量增加，红细胞量减少(真性贫血)；血浆容量和红细胞量同时增加；血浆容量和组织间液增加，红细胞量正常(稀释性贫血)。
有些慢性心衰患者不仅血浆容量增加，红细胞量也增多，过度利尿加重红细胞淤滞，增加血栓栓塞风险。
核素标记示踪剂稀释法能够定量检测血浆容量和红细胞量，但操作繁琐，费用昂贵，临床应用较少。
总之，任何一种评估方法都存在一定的价值和局限性，临床上选择容量评估方法应基于由简便到复杂、由无创到有创、由易到难的原则，少数病例需要结合多种评估方法，并根据临床指标的动态变化进行综合分析(图1)。
注意事项：①每个指标评估容量负荷的能力不同；②应权衡每个指标的敏感性和特异性及其他非容量或非心衰影响因素；③注意指标的动态变化；④本建议推荐的临床评估步骤可随临床情况适当变动。
▲图1 容量状态评估流程容量管理的目标急性失代偿性心衰的主要治疗目标是有效纠正容量超负荷，慢性心衰则是长期维持较稳定的正常容量状态。
关于急性心衰容量控制的目标，可采用如下方法确定：(1)将患者目前的体质量与干体质量做比较，将其差值作为减容目标。
干体质量即出现淤血症状和体征前的体质量。
(2)可通过尿量或液体平衡作为治疗目标：①如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3 000～5 000 ml，直至达到最佳容量状态；②保持每天出入量负平衡约500 ml，体质量下降0.5 kg，严重肺水肿者负平衡为1 000～2 000 ml/d，甚至可达3 000～5 000 ml/d。
3～5 d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
慢性心衰容量控制目标以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。
容量管理的措施一、生活方式管理教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测。
如发现体质量持续增加(如3日增加2 kg)，提示有容量超负荷的情况。
认识尿量和体质量可直接反映病情变化，识别心衰的症状及急性加重的表现，及早到医院治疗。
液体摄入量应根据环境及自身状态而定。
慢性D期心衰患者可将液体摄入量控制在1.5～2 L/d，也可根据体质量设定液体摄入量，体质量<85 kg患者每日摄入液体量为30 ml/kg，体质量>85 kg患者每日摄入液体量为35 ml/kg。
急性心衰患者液体摄入量，更应严格控制，尤其是肺淤血、体循环淤血明显者，无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)时，每天摄入液体量一般宜在1 500 ml以内，不要超过2 000 ml。
避免过量摄入钠(<6 g/d)，心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2 g/d。
长期使用利尿剂治疗时，适量补充微量元素，注意监测血钾和血钠水平，避免低钾血症、低钠血症发生，适当给予补钾治疗，维持电解质平衡。
二、利尿剂治疗治疗心衰的药物中，利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留的药物，是急、慢性心衰治疗的基石之一。
慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。
急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿剂。
1．襻利尿剂：常用襻利尿剂有呋塞米，布美他尼，托拉塞米等(表1)，是多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。
襻利尿剂的剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强，严重肾功能受损患者(估测的肾小球滤过率<15 ml·min－1·1.73 m－2)需要增大剂量。
呋塞米口服剂型生物利用度个体间差异很大(10%～90%)，肠道淤血时吸收差。
无严重肾功能受损时，静脉呋塞米利尿作用相当于口服剂型的2倍(即静脉呋塞米10 mg ＝口服呋塞米20 mg)。
液体潴留明显时，静脉剂型作用更强。
口服布美他尼和托拉塞米生物利用度较高(80%～100%)，受肠道淤血影响小，静脉和口服剂型药效相似。
