心力衰竭容量管理中国专家建议

女性慢性心力衰竭管理的中国专家共识摘要女性慢性心力衰竭患者在流行病学、病因、病理生理特点、药物代谢特点、临床表现、药物疗效及预后等方面具有其特殊性，关注并根据其特殊性制定综合管理方案，对改善预后意义重大。

中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组联合中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作组，在参考最新的循证医学证据的基础上，经多次讨论，制定了该共识，旨在促进对女性心力衰竭患者特殊性的认知，提高诊治水平。

慢性心力衰竭（心衰）严重威胁着人类的生命健康、影响生活质量，而女性心衰患者在流行病学、病因、病理生理特点、药物代谢特点、临床表现、药物疗效及预后等方面又具有其特殊性。

因此，中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组牵头，联合中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作组，经多次讨论，撰写了本共识，旨在促进对女性心衰患者特殊性的认识，提高诊治水平。

流行病学特点2000年中国心血管健康多中心合作研究调查了我国10省市20个城乡35~74岁的15 518名居民，结果显示心衰患病率为0.9%，女性患病率高于男性（1.0%比0.7%，P<0.05），分层分析显示45~54岁年龄组女性患病率高于男性（1.3%比0.6%，P<0.05），其他年龄组差异无统计学意义［1］。

中国高血压调查研究显示2012至2015年中国≥35岁的22158名居民心衰的患病率为 1.3%，男性与女性间差异无统计学意义（1.4%比 1.2%，P=0.632）［2］。

中国心衰中心注册研究纳入了31 356例住院心衰患者，其中女性12 284例（39.2%），女性心衰患者中射血分数保留的心衰（h e a r t f ai lu re wit h pre s e r v e d e je ct i on f r a c ti on，H Fp E F）占55.1%［3］。

中国部分地区慢性心衰住院病例回顾性调查纳入了10 714例心衰患者，其中女性4 644例（43.3%），1980、1990、2000年3个年度心衰住院患者死亡率呈逐渐下降趋势，分别为15.4%、12.3%和6.2%［4］。

心力衰竭容量管理的再认识心力衰竭因其高发病率、高死亡率和高治疗费用而逐渐成为全球主要的公共卫生问题。

容量超负荷导致心力衰竭患者发生淤血症状，如呼吸困难、外周水肿，是心力衰竭患者住院的主要原因，因而去除容量负荷是心力衰竭容量管理的重要组成部分。

但实际临床工作中，医生面临的容量管理更加复杂和多样化。

迄今为止，国内外未见心力衰竭容量管理的专家共识或指南，而容量管理贯穿于心力衰竭治疗的始终，决定治疗的成败，基于临床工作的迫切需求，中国医师协会心力衰竭专业委员会和中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会组织全国专家，依据最新研究成果和专家经验，制定了“心力衰竭容量管理中国专家建议”。

首先，容量管理的正确实施与否取决于容量状态的评估，错误的评估容量状态会导致治疗措施背道而驰。

对于心力衰竭患者群体来说，其病因多样，容量状态评估极具挑战性；从个体化角度讲，每个患者的疾病状态、个体体质、合并症均不同，增加了容量状态评估的复杂性，因此该共识强调了容量评估必须依据患者临床特点从“多维度、多层面”进行。

此外，临床上任何一种评估方法都存在一定局限性，只有结合多种评估方法，不断捕捉临床症状、体征和辅助检查中的蛛丝马迹，并结合各项指标的动态变化规律，进行系统性、逻辑性的分析，才可能做出相对“正确”的容量状态判断。

然而临床实际工作并不总是如此简单，有时候还会经历“试错”的治疗过程方能找到正确的诊疗方向。

所谓的容量超负荷，并不是我们肉眼所见的水肿或者听诊的肺部湿啰音那样简单。

认识机体的血容量分布以及心力衰竭时容量超负荷的病理生理机制，是容量管理的关键所在。

机体总血容量包括血管内血容量（即有效循环血容量）和组织间液，血管内血容量又包括血浆容量和红细胞含量，即容量分布和容量组分的概念[1]。

心力衰竭时由于心功能下降、有效循环血容量降低导致肾动脉灌注压下降，肾脏潴留的水钠积聚于组织间隙，随着组织间液增加，液体向血管内转移，导致血浆容量增加。

2024年医疗卫生行业继续教育-肾脏病学-血液透析患者的容量管理课后练习答案目录一、血液透析患者容量超负荷的诊断与处理 (1)二、血液透析患者容量状态评估 (3)三、新入血液透析患者容量管理 (5)四、维持性血液透析患者容量管理与充血性心衰防治 (7)五、血液透析相关高血压的病理生理与处理 (9)六、血液透析患者血管通路护理要点 (11)七、维持血液透析患者电解质紊乱与心律失常防治 (13)八、HIF-PHI治疗腹膜透析患者贫血 (15)九、HIF-PHI治疗维持血液透析患者贫血 (16)十、维持性血液透析患者的血压管理 (18)十一、血液透析急性并发症的诊断与治疗 (20)十二、老年透析患者决策共享 (22)十三、血液透析导管相关血流感染 (24)十四、血液透析充分性的认识与实践 (26)十五、血液透析患者的依从性行为教育 (27)一、血液透析患者容量超负荷的诊断与处理1.2018年心力衰竭容量管理中国专家建议，心衰急性发作伴容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<（）A.2 g/dB.3 g/dC.4 g/dD.5 g/dE.6 g/d参考答案：A2.2016年中国肾性高血压管理指南（简版），建议HD患者透析间期体重增长率＜（）A.5%透析前体重B.5%干体重C.6%透析前体重D.6%干体重E.1.5？2kg参考答案：B3.（）显著降低患者血压及血压变异性A.低钠透析液B.高钠透析液C.含糖透析液D.高钙透析液E.低钙透析液参考答案：C4.关于低钠透析液，下述说法不正确的是（）A.低钠透析液降低降低透析中血压变异性B.低钠透析液降低透析前血压C.低钠透析液降低透析后血压D.低钠透析液降低IDWGE.以上都正确参考答案：A5.（）明显改善血压并减轻口渴A.含糖透析液B.低钠透析液C.低钙透析液D.个性化钠浓度透析液E.高钠透析液参考答案：D二、血液透析患者容量状态评估1.研究表明（）与透析患者容量状态无关A.足周水肿B.干体重C.血压水平D.颈静脉怒张E.肺湿啰音参考答案：A2.（）可作为干体重调整的临床指标A.BNP 水平升高B.NT？proBNP 水平升高C.VEGFD水平升高D.肾素水平降低E.EGFR水平降低参考答案：B3.透析间期容量超负荷易导致（）A.高血压B.心力衰竭C.低血压D.心律失常E.以上都对参考答案：E4.（）是HD患者死亡的预测因子A.下腔静脉直径B.肺超声C.CRP水平-B线评分E.下腔静脉塌陷指数参考答案：D5.在容量超负荷患者中较高的血浆标志物是（）A.瘦素B.肾素C.BNPD.EGFRE.白细胞介素-1受体拮抗剂参考答案：C三、新入血液透析患者容量管理1.体重70kg的正常成年男性，其体内血液量大概为（）A.2.5 LB.2.8 LC.3.2 LD.3.5 LE.4.0 L参考答案：D2.透析超滤量和超滤速度应根据（）进行设定A.患者容量状态B.心肺功能C.残肾功能D.血压水平E.以上都是参考答案：E3.干体重的标准不包括（）A.透析过程中无明显的低血压B.透析前血压得到有效控制C.临床无尿频尿急症状D.临床无水肿表现E.胸部X线无肺淤血征象参考答案：C4.新入患者的容量管理策略，不包括（）A.避免透析高血压B.避免透析间期体重增加过多C.兼顾缺血性心脏病D.兼顾残余肾功能E.兼顾营养状态参考答案：A5.新版SOP建议超滤速度不超过（）A.0.25ml/（kg·min）B.0.35ml/（kg·min）C.0.45ml/（kg·min）D.0.55ml/（kg·min）E.0.65ml/（kg·min）参考答案：B四、维持性血液透析患者容量管理与充血性心衰防治1.对于透析液的干预，不包括（）A.个性化钙浓度透析液B.低钠透析液C.含糖透析液D.低钙透析液E.个性化钠浓度透析液参考答案：A2.2015年中国血液透析充分性临床实践指南，要求血透患者透析间期体重增长（）A.＜6%体重B.＜6%干体重C.＜5%干体重D.不要超过1 kgE.不要超过1.5？2 kg参考答案：C3.干体重不达标的治疗策略，错误的是（）A.减少透析时间或减少透析次数，保持较高的超滤率B.采用低温透析C.对于透析前血钠＜135 mmol/L的患者，应限制饮水D.低盐饮食，每日钠摄入量＜5g，并以3g以下为宜E.强化超滤脱水，缓慢达到干体重值参考答案：A4.2016年中国肾性高血压管理指南指出HD患者钠盐（氯化钠）摄入量应小于（）A.2 g/dB.4 g/dC.5 g/dD.3 g/dE.6 g/d参考答案：C5.低钠透析液对HD患者的影响，其主要结局是（）A.血压B.容量负荷C.血清钠浓度D.干体重E.降压药使用参考答案：D五、血液透析相关高血压的病理生理与处理1.透析患者血压测量应特殊考虑的是（）A.容量波动B.测量仪器C.测量环境D.患者体位E.环境温度参考答案：A2.有研究显示透析高血压患者收缩压下降（）病人的全因死亡率是最低的A.10mmHgB.15mmHgC.20mmHgD.25mmHgE.30mmHg参考答案：C3.下述哪项不是透析高血压患者临床特征（）A.高龄患者B.透析时间比较长的患者C.男性患者居多D.伴缺血性心脏病E.伴心衰参考答案：B4.处理透析高血压的非药物治疗措施，不正确的是（）A.增大透析频次B.减少透析时长C.低钠饮食D.干体重的反复评估与调整E.个体化透析液钠浓度参考答案：B5.血透过程中血压模式为高-下降-正常-高型的主要原因是（）A.透析过程中溶质清除过快B.患者容量负荷增多C.肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强D.患者合并心力衰竭E.患者在容量负荷增多的基础上，合并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强参考答案：B六、血液透析患者血管通路护理要点1.2021版《血管导管相关感染预防与控制指南》均提及必须最大化无菌屏障，包括（）A.口罩B.帽子C.穿无菌手术衣D.戴无菌手套E.以上都对参考答案：E2.目前血液透析患者及肾科医生首选的血管通路时（）A.自体动静脉内瘘B.人工血管C.移植物内瘘D.中心静脉导管E.以上都不是参考答案：A3.慢性肾脏病患者需严格控制血钙血磷，PTH需维持在（）A.100—300B.100—200C.200—300D.200—400E.90—200参考答案：A4.当动脉和静脉直径小于（）mm是需仔细评估，确保自体动静脉内瘘的可行性和质量A.5B.3C.4D.2E.1参考答案：D5.下列哪项不是静脉内膜增生的影响因素（）A.内皮细胞损伤B.炎性因子合成C.血小板增多D.血流动力学改变E.氧化应激反应参考答案：C七、维持血液透析患者电解质紊乱与心律失常防治1.在透析患者（）离子紊乱可诱发患者心律失常A.钾B.钙C.镁D.磷E.以上都是参考答案：E2.（）时QRS波群时间、PR间期可延长，QRS波群振幅增高，T波双相，有时出现II度或完全性房室阻滞A.轻微低钙血症B.低镁血症C.严重高钙血症D.高磷血症E.严重高钾血症参考答案：C3.下述哪项不是高钙血症的心电图特征（）A.PR间期延长B.QRS波群时间延长C.T波低平D.QRS波群振幅增高E.可出现J波参考答案：C4.（）能够增大洋地黄药物的心脏毒性，可引起心电图改变，包括qrs波群进行性增宽，pr间期延长以及t波形态异常等A.低钙血症B.低镁血症C.低钾血症D.高磷血症E.高钙血症参考答案：B5.低钾血症可导致（）A.严重快速室性心律失常B.高度房室传导阻滞C.高度窦房阻滞D.房室交界心律E.房颤参考答案：A八、HIF-PHI治疗腹膜透析患者贫血1.下列有关罗沙司他的研究结论中，说法错误的是（）A.未行ESA治疗者，罗沙司他增加与维持Hb目标值B.罗沙司他禁忌证较多，不推荐使用C.ESA转换为罗沙司他者，能维持Hb目标值D.副作用尚可接受E.以上说法均不正确参考答案：B2.外源性补充铁剂的风险不包括（）A.静脉铁过敏反应B.铁超载C.血栓事件D.感染风险E.氧自由基和氧化应激参考答案：C3.当前对于腹膜透析患者贫血治疗的局限性都有（）A.检测不便利B.低反应与超标C.注射制剂储存问题D.注射制剂的个体化剂量问题E.以上都包括参考答案：E4.腹膜透析的常见并发症是（）A.肾静脉血栓B.肾乳头坏死C.腹膜炎D.肾功能不全E.消化道出血参考答案：C5.下述哪项不是外源性注射rHuEPO的益处（）A.升高Hb水平B.改善贫血症状C.减少输血D.改善rHuEPO低反应E.改善生活质量参考答案：D九、HIF-PHI治疗维持血液透析患者贫血1.增加血清铁水平，通常表现为（）的增加A.血红蛋白B.白蛋白C.凝血因子D.转铁蛋白E.白介素参考答案：D2.（）综合调控红细胞生成A.HIFB.PHIC.PHFD.IPHE.HPI参考答案：A3.研究结果显示（）显著增加CKD患者死亡风险A.冠心病B.心房颤动C.贫血D.高龄E.高血压参考答案：C4.（）作为HIF-PHI类药物的代表A.非洛地平B.罗沙司他C.卡托普利D.西地兰E.呋塞米参考答案：B5.HIF-PHI通过提高内源性EPO水平和提高铁代谢促进（）产生A.白细胞B.巨噬细胞C.红细胞D.中性粒细胞E.血小板参考答案：C十、维持性血液透析患者的血压管理1.勺型血压的这种昼夜节律适应机体活动变化，能有效保护心、脑、肾等重要脏器的结构和功能A.正确B.错误参考答案：A2.MHD患者的血压与全因死亡风险之间呈（）曲线关联A.w型B.U型C.正相关D.倒U型参考答案：B3.透析中高血压是指透析过程中平均动脉压较透析前升高（）以上A.5mmHgB.7mmHgC.12mmHgD.15mmHg参考答案：D4.关于MHD血压管理的药物应用，错误的做法是（）A.联合用药B.使用半衰期较长的药物C.使用半衰期短的药物D.需要根据血压异常临床分型及透析对药物的清除特性选用药物参考答案：C5.个体化血压管理方案包括（）A.评估血压异常的临床类型B.评估患者容量负荷状态，干体重达标C.血压管理的患者教育D.血压管理的药物应用E.以上都是参考答案：E十一、血液透析急性并发症的诊断与治疗1.失衡综合征的发病因素不包括（）A.透前血尿素氮浓度显著升高B.快速清除毒素C.严重代谢性酸中毒D.反复透析E.老年或儿童参考答案：D2.血液透析急性并发症不包括（）A.肌肉痉挛B.恶心、呕吐C.头痛D.高血压E.心律失常参考答案：D3.下述哪项不是透析并发低血压的危险因素（）A.低钙血症B.老年C.糖尿病D.高磷血症E.冠脉疾病参考答案：A4.B型透析器反应的预防措施正确的是（）A.避免应用环氧乙烷消毒透析器和血路管B.透析前充分冲洗透析器和血管路C.换用合成膜透析器D.停用 ACEI 药物E.换用其他类型透析器参考答案：C5.（）是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因A.电解质紊乱B.酸碱失衡C.肌肉血流灌注降低D.低钙血症E.低镁血症参考答案：C十二、老年透析患者决策共享1.加拿大渥太华个人决策指引的第一个步骤是（）A.查找PDAB.识别决策C.提供培训D.实施决策支持E.找出障碍并探索克服方法参考答案：B2.决策共享（SDM）所包含的6个要素不包括（）A.明确疾病的病因和预后B.明确告知患者每种决策的获益和风险C.接受患者表达的期望和顾虑D.医患双方共同商讨每种决策的利弊，沟通每一种决策下医患双方的具体冲突，并最终解决冲突，达成共识E.医患双方共同做出决定并实施决策方案参考答案：A3.国家卫健委2021年发布的《血液净化标准操作规程》中血液透析的指征不包括（）A.eGFR＜15ml/min/1.73m2B.不能缓解的乏力、恶心、呕吐、瘙痒等尿毒症症状或营养不良C.难以纠正的高钾血症D.难以控制的糖尿病E.难以纠正的进展性代谢性酸中毒参考答案：D4.（）更适用于有多种选择且利弊相当的医疗决策A.家长式B.委托HCP代理模式C.共享决策模式D.MDT模式E.知情选择模式参考答案：C5.决策共享的价值意蕴不包括（）A.有助于彰显患者的医疗选择权B.有助于增强患者就医体验C.有助于患者做出最佳治疗选择D.有助于提升医者的医疗服务能力E.有利于医院的等级评审参考答案：E十三、血液透析导管相关血流感染1.怀疑CRBSI，血培养时取血量要达到（）A.5mlB.10mlC.15mlD.20mlE.25ml参考答案：B2.CRBSI封管液治疗效果最好的是（）A.G-杆菌B.肠球菌C.金黄色葡萄球菌D.假单胞菌E.多重耐药病原菌参考答案：A3.血液透析隧道感染积极抗感染后（）仍不能控制者，必须拔管A.72小时B.48小时C.36小时D.24小时E.12小时参考答案：A4.CRBSI万古霉素的最大封管时间为（）A.96小时B.72小时C.48小时D.36小时E.24小时参考答案：B5.血液透析距离导管出口（）以内的感染定义为导管出口感染A.1cmB.2cmC.3cmD.4cmE.5cm参考答案：B十四、血液透析充分性的认识与实践1.关于Std-KT/V，以下说法不正确的是（）A.透析患者VHD主要表现为瓣膜关闭不全B.透析患者VHD高发源于普遍存在瓣膜钙化C.透析患者瓣膜关闭不全应首先外科手术D.透析患者瓣膜关闭不全药物治疗有限E.透析患者早期干预CKD-MBD参考答案：C2.以下哪项不属于透析充分性的定义（）A.自我感觉良好B.透析并发症较少较轻C.电解质酸碱基本平衡D.体重增加E.Kt/V≥1.4*、URR≥70%参考答案：D3.关于kept/V，以下说法不正确的是（）A.不能提供针对性解决方案未包含UF、PCR的作用B.反映多次透析的充分性C.未包含PCR的作用D.消除尿素反弹及再循环的影响E.包含UF的作用参考答案：B4.以下哪项不属于尿动力模型（）A.TACureaB.在线KT/V测定C.β2-MG下降率D.eKT/VE.（KT/V）参考答案：C5.强化透析的模式是（）A.一般4-6次/w；每次＞5.5hB.一般4-7次/w；每次＞6hC.一般8次/w；每次＞8hD.一般3-7次/w；每次＞5.5hE.一般3-7次/w；每次＞5h参考答案：D十五、血液透析患者的依从性行为教育1.评估患者学习需求需考虑的是（）A.受教育水平B.年龄C.文化背景D.以上均需要参考答案：D2.对血液透析患者的治疗依从性行为教育，客观指标从未减少透析治疗的比例是（）A.79.1%B.93.4%C.96.6%D.89.5%E.58.3%参考答案：C3.提高患者依从性的关键是（）A.建立良好的医患关系B.提高病人的认识C.提醒小贴士D.教育家属E.健康教育参考答案：A4.LEARNS模式中的R代表（）A.加强健康素养/意识B.倾听C.确立关系D.采取有意识的干预措施E.命名新知识参考答案：A5.哪种不属于课程推荐的能提高患者依从性的教育手段（）A.书面材料B.视频动画C.专业术语指导D.角色扮演E.多媒体演示参考答案：C。

2022慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识主要内容我国心力衰竭（心衰）患病率持续升高，心衰患者的高死亡率、高住院率带来巨大的公共卫生负担。

心衰加重与慢性心衰患者的死亡和再住院密切相关。

近年来预防和管理心衰加重领域有不少新观念和新进展，由中国老年医学学会心电及心功能分会，中国医师协会心血管内科分会，中国心衰中心联盟专家委员会共同组织专家，根据国内外最新临床研究，参考相关指南,结合我国国情及临床实践,撰写本共识,从慢性心衰加重的定义、诊断与评估、治疗、预防和管理等方面进行介绍，为临床医师早期识别和治疗慢性心衰加重患者提供参考。

慢性心衰加重概述慢性心衰是一组复杂的自发进展性的临床综合征，慢性心衰加重是指慢性心衰患者在病情稳定一段时间后出现心衰症状和（或）体征的加重，需要调整治疗方案。

慢性心衰加重是在基础病因和（或）诱因作用下，涉及一系列复杂的细胞分子机制，心肌能量代谢、心肌细胞数量、细胞结构、细胞外基质等发生变化，导致心肌细胞坏死、心肌纤维化、心室扩大和（或）心肌肥厚等病理性重构加剧，心肌收缩力及心室顺应性进一步下降。

慢性心衰加重的临床表现1 .心衰症状和（或）体征（如呼吸困难、疲乏、腹胀、纳差、肺部啰音、水肿）再次出现或加重，这是心衰加重的最主要临床表现。

2,心衰合并疾病的症状禾□（或林征出现或加重如心律失常相关的心悸、黑B蒙、晕厥；心肌缺血相关的胸闷、胸痛；感染相关的发热、咳嗽、咳痰；新出现的心脏杂音等。

3.心脏影像学检查提示心脏结构和（或）功能异常加重或者利钠肽进行性升高。

慢性心衰加重临床上多表现为心衰逐渐失代偿（容量负荷增多），严重的患者可发生急的市水肿或心原性休克。

临床评估L确定是否存在心衰加重心衰患者出院后应进行门诊随访，需定期对心衰患者的症状、体征、活动能力进行评估。

症状评估可选择以下指标之一：NYHA心功能分级、堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（Kansas City cardiomyopathyquestio∩aire scale ,KCCQ ）或明尼苏达心衰生活质量调查表（Minnesota heart failure quality of life scale z MLHFQ ∖ 6 分钟步行试验、峰值摄氧量、二氧化碳通气当量斜率。

心衰患者容量管理标准
心衰患者的容量管理标准是为了控制体液平衡、预防水肿和呼吸困难等症状的发生和进展。

以下是常见的心衰患者容量管理标准：
1. 液体摄入限制：根据医生的建议，限制每天的液体摄入量，通常不超过1500毫升。

避免摄入过多的液体导致体液滞留和水肿。

2. 监测体重变化：心衰患者应每天定期测量体重，并记录下来。

如果体重在短时间内增加1至1.5千克，可能表示体液潴留，应及时就医。

3. 监测尿量：密切观察尿量的变化，特别是排尿减少或浓缩尿的情况。

尿量减少可能是体液潴留的迹象。

4. 限制钠摄入：心衰患者应限制钠的摄入，通常每天不超过2000毫克。

高钠饮食会导致体液潴留和水肿。

5. 定期服用利尿剂：利尿剂是常用的心衰治疗药物，可以促使尿液排出，减轻体液潴留和水肿。

患者应按照医生的指示定时服用利尿剂。

6. 遵守药物治疗：心衰患者需要定期服用心衰治疗药物，如ACE 抑制剂、β受体阻断剂等。

遵守药物治疗可以控制心衰症状，防止心衰进展。

7. 规律运动：适量的规律运动可以提高心脏机能和肌肉耐力，改善心衰症状。

但要遵循医生的建议，选择适合自己身体状况的运动方式和强度。

需要注意的是，心衰患者容量管理的具体标准可能因个体差异和病情而有所不同。

心衰患者应根据自己的病情和医生的指导进行容量管理。

可编辑修改精选全文完整版随着年龄增长，心衰患病率和发病率均明显增加。

迫切需要采取有效的预防和治疗措施减少心衰再入院。

心衰加重与慢性心衰患者的死亡和再住院密切相关。

1 慢性心衰加重概述慢性心衰是一组复杂的自发进展性的临床综合征，慢性心衰加重是指慢性心衰患者在病情稳定一段时间后出现心衰症状和(或)体征的加重，需要调整治疗方案。

慢性心衰加重是在基础病因和(或)诱因作用下，涉及一系列复杂的细胞分子机制，心肌能量代谢、心肌细胞数量、细胞结构、细胞外基质等发生变化，导致心肌细胞坏死、心肌纤维化、心室扩大和(或) 心肌肥厚等病理性重构加剧，心肌收缩力及心室顺应性进一步下降。

根据患者心衰严重程度，临床评估和治疗方案调整可以在门诊或住院进行。

部分慢性心衰加重患者的心衰症状和(或)体征突然加重，表现为急性心衰，需要紧急救治。

症状和(或)体征逐渐加重的慢性心衰患者通过门诊治疗方案调整可能减少因心衰住院风险。

2 慢性心衰加重的临床表现(1)心衰症状和(或)体征(如呼吸困难、疲乏、腹胀、纳差、肺部啰音、水肿)再次出现或加重，这是心衰加重的最主要临床表现。

(2)心衰合并疾病的症状和(或)体征出现或加重：如心律失常相关的心悸、黑蒙、晕厥;心肌缺血相关的胸闷、胸痛;感染相关的发热、咳嗽、咳痰;新出现的心脏杂音等。

(3)心脏影像学检查提示心脏结构和(或)功能异常加重或者利钠肽进行性升高。

慢性心衰加重临床上多表现为心衰逐渐失代偿(容量负荷增多),严重的患者可发生急性肺水肿或心原性休克。

3 临床评估3.1 确定是否存在心衰加重心衰患者出院后应进行门诊随访，需定期对心衰患者的症状、体征、活动能力进行评估。

根据前后2 次评估结果的比较，如出现以下情况可判定为心衰加重：原心衰症状和(或)体征再现或加重;心衰生物学标志物异常升高;心脏结构和(或)功能异常加重;出现心衰并发症，如心肾综合征、新发心律失常、心包积液等。

3.2 评估心衰加重的病因及诱因3.2.1 心衰病因的再评估心衰加重时再次评估病因至关重要，包括既往病因是否加重，是否存在新发病因，病因是否可逆等。

《心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识》（2024）要点1 DR的发生率及定义DR尚无统一定义,其核心为使用襻利尿剂(LDs)后水钠排泄不满意,影响容量负荷的调控。

据多位学者的观点,DR是每日静脉使用呋塞米剂量≥80mg或使用等效剂量其他利尿剂后,仍无法达到合适尿量(0.5～1.0mL/kg/h)。

鉴于目前DR的定义尚未统一,仅依据利尿剂用量、尿量及体重的变化,只能反映身体总水量的变化,而无法准确反映DR的本质。

DR的本质是尿钠排泄不足和水钠潴留。

因此,尿钠排泄是较为客观的指标。

在本共识中建议较为精确的DR的定义为在充分使用利尿剂的情况下仍无法消除细胞外液潴留,即使增加利尿剂剂量,充血状态持续,利钠及利尿反应仍降低或消失。

2 发生机制DR发生机制较为复杂,根据目前的分类,DR大致归类为肾前性因素和肾性因素,肾性因素可以进一步分为亨利氏襻前DR、亨利氏襻DR和亨利氏襻后DR。

2.1 肾前性因素2.2 肾性因素2.2.1 亨利氏襻前因素2.2.2 亨利氏襻因素2.2.3 亨利氏襻后因素3 DR的评估及管理3.1 容量状态评估3.1.1 症状和体征容量负荷过重可导致肺循环及体循环淤血表现,典型的临床表现包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、俯身呼吸困难、疲劳、腹胀等症状。

同时,可能伴有颈静脉充盈、肺部啰音、外周水肿、肝颈静脉回流征、第三或第四心音、体重增加等体征。

3.1.2 实验室检查(1)容量状态相关生物标记物①利钠肽②肾上腺髓质素③可溶性生长刺激表达基因2蛋白(2)其他实验室指标①血液浓缩指标②肾脏指标③肝脏指标3.1.3 影像学检查(1)X线胸片(2)经胸超声心动图①下腔静脉②左室充盈压及左房压(3)肺部超声(4)颈静脉超声(5)肾静脉超声3.1.4 有创的血流动力学监测3.2 DR的一般处理发生DR后,需要评估患者全身状态,纠正低血容量、低血压、低氧血症、低钠血症、低蛋白血症、酸中毒、感染等可逆因素,当患者存在明显肺淤血、体循环淤血及水肿时应严格限制饮水量及静脉输液速度。

从入门到精通：心衰容量管理「三步法」容量超负荷是急、慢性心衰发生发展的重要病理生理过程，控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重。

《心力衰竭容量管理中国专家建议》全面论述了心衰患者的容量管理目标、措施和方案。

心衰患者的容量管理流程如下图▼心衰容量管理「三步法」第一步：准确评估容量状态首先判断总体容量状态，可分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况。

根据症状、体征、实验室化验/无创及有创（主要为中心静脉压、漂浮导管、脉搏指示持续心输出量监测即PICCO）检查判断容量状态。

其次判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主。

最后分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。

流程及内容如下：第二步确立容量管理目标急性期：评估及有效纠正容量超负荷，可通过以下两方面实现1.减容目标= 目前体质量－干体质量2. 保证尿量或液体平衡（1）如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3000～5000 ml，直至达到最佳容量状态；（2）保持每天出入量负平衡约500 ml，体质量下降0.5 kg，严重肺水肿者负平衡为1000～2000 ml/d，甚至可达3000～5000 ml /d；（3）3～5d 后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。

慢性期：长期维持较稳定的正常容量状态，以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。

第三步建立容量管理措施主要包括生活方式管理、药物治疗、血液超滤治疗等方面。

1.生活方式管理（限水限钠）◆教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测体质量持续增加（如3 日增加2kg），提示容量超负荷；◆ D 期心衰患者液体摄入量控制在1500～2000 ml/d 或根据体质量设定液体摄入，体质量＜85 kg患者每日摄入液体量为30 ml/kg，体质量＞85 kg 患者每日摄入液体量为35 ml/kg；◆急性心衰患者无明显低血容量每天摄入液体量1500 ml 以内不超过2000 ml, 避免过量摄入钠（＜6 g/d），心衰急性发作有容量负荷过重应限制钠摄入＜2 g/d；◆注意监测血钾和低钠水平。

慢性心力衰竭的容量管理方法2024对于慢性心力衰竭（CHF）患者来说，尽早开始容量管理具有十分重要的意义，并且容量管理应贯穿于患者治疗的全过程。

《慢性心力衰竭患者容量管理护理专家共识》包括慢性心力衰竭患者容量评估与容量超负荷感知、容量管理方法、生活方式管理、用药的护理、康复护理、延续性护理6个方面。

关于容量管理的方法，共识主要涉及以下内容。

01限制膳食中钠盐的摄入（1）控制钠盐摄入的主要来源。

限制饮食中钠盐的摄入，避免摄入过量的盐。

对于轻度或稳定期的患者不推荐严格限制钠摄入，但对于存在失代偿、症状恶化或容量负荷过重的患者需考虑进一步严格限制钠摄入量（＜2g/d）;心功能11I~IV 级患者有淤血症状时，钠的摄入应＜3g/d;心力衰竭急性发作伴有容量负荷过重时，钠摄入应＜2g/d;了解患者盐的摄入习惯，健康教育时指导患者应减少高盐摄入（＜6g/d）或避免使用含钾的〃低盐〃替代品。

（2）掌握以下知识和技能以满足低盐饮食需要：①能够理解低盐饮食的重要性并依从田氐盐饮食；②能够分清低盐食品和高盐食品，知道如何阅读食物标签中的钠含量，并能够根据钠的含量来计算盐的摄入量；③避免食用含钾高的低钠盐。

02限制液体的摄入(1)慢性心力衰竭患者应重视容量管理，每天测量体重、记录出入量。

(2)患者具有以下情况时，需要考虑限制液体摄入：①病情严重或终末期或顽固性心力衰竭的患者；②存在低钠血症(血清钠＜130mmol/L)的心力衰竭患者；③对于频繁因心力衰竭失代偿入院的患者，医护人员需要评估他们个人的液体摄入量，并且针对性地限制液体摄入；④高剂量利尿剂和限制钠摄入也难以控制的液体潴留；⑤当患者对液体摄入量的多少表现出敏感性时，应严格限制液体摄入量。

(3)容量状态正常，摄入液体量1500〜2000mL;容量超负荷，则控制摄入液体量1000-1500mL;容量不足,则在正常饮水的基础上增加饮水量，并注意钠盐的补充。

(4)制订个体化液体摄入方案，也可根据体质量设定液体摄入量，体质量＜85kg,则每天摄入液体量为30mL/kg,体质量＞85kg,则每天摄入液体量为35mL/kg o03、尿量管理心力衰竭患者病情稳定，建议保持出入量大体平衡，以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状/体征加重为准；心衰急性发作容量负荷过重，保持每天出入量负平衡约500mL,体质量下降0.5kg/d;严重肺水肿者负平衡为1000-2000mL/d,甚至可达3000~5000r∩L∕d,建议每日尿量目标可为3000~5000mL z直至达到最佳容量状态。