病案质控培训 PPT课件

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病历质控制度ppt课件

临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。（三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。（四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化，提出需要会诊转院或出院的意见。（五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。

临床主治医师职责（二级医师）（一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的医疗、教学、科研、预防工作。（二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。（三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。（四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。（五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。（六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。（七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。（八）

二、三级病历质控体系Fra bibliotek主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断、处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊治和操作平。（二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务。亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医师和担任科主任或业务副主任的副主任医师，每周至少查房或重点查房一次，并随时解决疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。（三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医疗操作规程。（四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量，尽量把病人留在本院解决。（五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年内开始出专业专科门诊。

病历质控制度PPT课件

四、病历质量检查信息反馈
1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，
2、医院将在每月一次的“医疗质量、安全例会”上通报病历质量检查情况、具体缺陷及奖惩等，反馈给各科室。
3、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实，做好记录。
五、病历质量安全控制委员会
临床主治医师职责（二级医师）
（一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的医疗、教学、科研、预防工作。（二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。（三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。（四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。（五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。（六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。（七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。（八）
优秀病历奖评制度
医教部
为贯彻落实山西省卫生厅《病历书写基本规范》，我院决定每季度开展一次优秀病历奖评活动，通过病历质量评比，进一步推进我院内涵建设工程，规范病历书写，提高病历质量，保障医疗安全。
工作要求㈠提高认识，加强领导。病历是是医疗机构医疗水平、管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现，在涉及医疗争议时，又成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任，维护医患双方合法权益的重要依据。病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一。各科室要将本次优秀病历评选活动作为提高医务人员病历书写质量，保证医疗安全的一个重要抓手，高度重视，精心组织，积极参加，切实做好此次优秀病历评选活动的组织管理工作。㈡以评促改，务求实效。各科室要以本次活动为契机，继续把规范病历书写、提高病历质量、强化医务人员基础理论、基本知识、基本技能训练等作为一项重点工作常抓不懈，以评促改、以评促建，将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，促进各项医疗质量核心制度的落实，务求取得实际效果，不断提高医疗质量、保障医疗安全，更好地为人民群众健康服务。㈢认真总结，持续改进。各科室要在组织实施优秀病历选活动的基础上，认真总结经验，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制，促进医疗质量持续改进，切实提高临床医疗工作水平。

病案质控培训 ppt课件

DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类
系统。以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度（ Prospective Payment System,
PPS）奠定基础。
ppt课件
25
主要变化
“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织
机构代码”项目；
对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计
分析
ppt课件
30
基本要求
➢ 2001 年版与新版内容相同且无特别说明的部分，仍按 2001年版执行；
➢ 签名可使用手写或可靠的电子签名； ➢ 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
病案
ppt课件
15
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
临床基础与书写规范
➢ 入院记录：电子病历拷贝现象普遍，不规范表格病历的设计使医师在书写时抓不住重点，病历的个性化得不到体现。
➢ 首次病程记录：拟诊讨论诊断依据看不出自主分析，完全依靠病史体检及检查，体现不出诊断标准的运用。鉴别诊断分析思路局限，模板化电子病历限制了临床医师的整体思维过程。
ppt课件
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2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
临床基础与书写规范
➢ 出院（死亡）记录：死亡病历问题较多，尤其是二级医院，从死亡记录中看不出患者病情恶化至死亡的演变及抢救过程，死亡原因不能准确地写出造成死亡的直接原因。
➢ 辅助检查医嘱及护理：电子医嘱个别医院采用手写签名；仍有个别医院辅助检查报告单（特别是放射报告）不规范，一些二级医院放射报告只有结果，无影像学描述；无审核签名。

病案首页培训PPT课件ppt

病案ห้องสมุดไป่ตู้页的基本内容
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯等。
住院信息
入院日期、出院日期、住院天数、床号等。
诊断信息
主要诊断、次要诊断、并发症等。
费用信息
医疗费用、药品费用等。
检查检验信息
检查项目、检查结果等。
手术信息
手术名称、手术日期、手术医师等。
PART 02
病案首页填写规范
患者基本信息填写规范
介绍病案首页的基本信息、填写规范、注意事项等，使医务人员明确填写标准。
讲解病案首页的质量控制方法、质控标准、质控流程等，提高医务人员的质控意识与能力。
病案首页信息化管理与实践
案例分析与实践操作
介绍病案首页信息化管理的相关技术与实践经验，包括数据采集、存储、分析等方面的应用。
通过案例分析与实践操作，使医务人员更好地理解与掌握病案首页的填写与质控要点，提高实际操作能力。
诊断信息填写规范
主要诊断、其他诊断、病理诊断。
填写要求：准确描述病情，遵循国际疾病分类标准。
注意事项：避免诊断名称的缩写或模糊表述，确保信息的可读性
和准确性。
手术信息填写规范
手术日期、手术名称、手术医师。
填写要求：详细记录手术过程，准确填写手术相关信息。
注意事项：避免手术名称的缩写或错别字，确保信息的规范性和
准确性。
其他信息填写规范
费用明细、医保类型、是否使用抗菌药。
注意事项：注意费用明细的分类和编码，避免出现误差和歧义。
填写要求：按照实际情况准确填写，确保信息的完整性和准确性。
PART 03
病案首页数据质量分析
数据完整性分析

病案管理与质量控制演示精品PPT课件

• 监控病案书写是否符合有关法律、法规及规范等有关要求
• 监控可能因病案缺陷而导致有关部门的处罚 • 监控所有医疗危险因素
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/21
病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
• 《病历书写基本规范》中最为重要的条款 • 2010版增加“规范”
–2002年病历在医院管理中的重要位置显现
《侵权责任法》对病历的规定
• 共计3条5项内容 – 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3 项） – 病历书写与保管（61条1款） – 患者的病历知情权（61条2款） – 患者的病历隐私权（62条）
• 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据
– 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。共同构成医院评审的工作体系，产出医院评审结论。
《医院评审暂行办法》
医疗信息统计评价的内容和项目包括：（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理
用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法
评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料 • 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。
《医院评审暂行办法》
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查： – 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
包括：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价。
建立科学化的工作流程
• 病案管理的工作流程各医院有自身的特点，但其基本的流程应当是一致的。
• 病案管理要注重信息流，要从起始点抓起： – 门诊要以挂号室为起点 – 住院要以住院登记处为起点 – 急诊及其他特殊门诊也是独立的起始点

病案首页填写质控培训PPT课件

谢谢聆听！
病案首页必填项目
病案首页必填项目
病案首页必填项目

病案首页填报人员要求
临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时，应当按照规定的格式和内容及时、完整、准确填报。临床医师应当按照《住院病案首页数据填写质量规范》要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。编码员应当准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
医疗费用信息准确率；病案首页数据上传率。
病案首页的重要性
病案首页质量评分标准 A类指标—4分 B类指标—2分 C类指标—1分 D类指标—0.5分 10项 14项 10项 42项
病案首页填写基本要求
不可有空项，需全部填写。
栏目中没有可填写内容的，填写“-” 措施：系统控制、人为控制住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
病案首页填写及质控要求
质管办
病案首页的重要性
国家卫计委于2016年5月31日印发了《住院病案首页数据填写质量规范》《住院病案首页数据质量管理与控制指标》病案首页的质量控制有了独立的评分标准
病案首页的重要性
住院病案首页数据质量管理与控制指标
住院病案首页填报完整率；主要诊断选择正确率；
主要手术及操作选择正确率；其他诊断填写完整正确率；诊断编码正确率；病案首页数据质量优秀率；

(病案质控培训班讲义)6.病历书写与质控

----《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》
电子病历应用水平分级的原则
可随着电子病历应用整体水平的提高，能够不断扩展评价项目，同时保持评价方法一致.
规范性
考察电子病历的各个项目均以现行医疗法规制度、功能规范、信息安全管理制度与标准为依据与参照
扩展性原则客观性
可持续度量各个医疗机构电子病历应用水平，为医疗机构提供评估电子病历应用水平发展标尺。
包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统(医嘱\病历书写等)，检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
●山东省卫计委：
《山东省病历书写基本规范(2010年版）》(鲁卫医字[2010]105号) 《关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知》（鲁卫医字〔2011〕130号）
● 医院 :
5
与电子病历相关的部令规章
《中华人民共和国电子签名法》(中华人民共和国主席令第十八号) 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》(卫办发[2009]130号）《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）《中医电子病历基本规范（试行）》(国中医药发〔2010〕18号）《电子病历系统功能规范（试行）》(卫医政发〔2010〕114号）《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）级标准中各个评分项目都尽可能采用客观的、可计量的条件进行描述
医务人员：实习、试用期、进修医务人员：上级医师: 经治医师、值班医师: 手术者、手术医师签名（签字）、姓名、电子签名

(病历质控培训班课件)住院病案首页填写与质控

的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。
• 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系
统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。
2020/7/7
卫生部2011版住院病案首页中：
• 修订9项：医院--医疗机构、病室-病房、ICD-10--疾病编码、
尸检---死亡患者尸检、……
一、基本要求二、各项定义及填写要求
2020/7/7
依据：
1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2010〕84号）
2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号）
3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件
2020/7/7
一、住院病案首页--填写基本要求1
4、医院评审: 现场、日常
5、单病种、临床路径管理
6、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》
--《医院质量监测系统》(HQMS)
7、《全国卫生资源与医疗服务调查制度》----卫统报表4-1
8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、….
9、……
2020/7/7
（二）省卫生厅
1、医院评审 2、日常监管评价--- 三级综合医院住院服务绩效评价 3、省重点专科申报评审 4、单病种、临床路径 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表 6. ……
• 增加20项：组织机构代码、健康卡号、新生儿出生体重、
新生儿入院体重、现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方式 .. .
• 删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期…… • 调整5项：出院诊断表格、手术及操作顺序、切口愈合等级、住院
费用统计项目、血型调整到第一页

病案质量控制ppt课件

3、病案质量控制的重要性：
病案的质量是医疗质量监控的重要内容，它反映医院的管理水平和服务质量。
① 提高医疗质量，保障医疗水平。 ② 法律、法规的要求。
③ 基本医疗保险、商业保险的要求。
4、病案质量控பைடு நூலகம்的步骤
病案质量控制的基础是标准，所以制定标准是基础、执行标准是关键、检查和反馈是监督。
目前已有“病历书写规范”、“病案管理操作规

有份胃溃疡的病历，医生书写的现病史记录上腹部隐痛7天，进食后加剧2天，大便2天未解，无黑便史；护理记录中记录解黑便3天，每天一次而入院。病人入院第二天实验室检查大便，报告潜血试验（±），当病案质控医生发现病历记录中医、护人员记录内容各不相同，找经管医生和护士询问记录为什么产生矛盾时，各说各的理由，但病人已出院无法核对。经找科主任和护士长协商此记录应以谁的记录为准进行修正，最后护士长表态，有可能是年轻护士问症缺乏经验而出现失误，故产生错误记录并责令其修正。
病案质量控制
病案的质量管理
信息管理教研室许文婕

有份病案，病人第一次住院25天血型化验报告单报告是“A”型、Rh阳性。时隔78天病人同年第二次入院，血型化验报告单报告血型是“O”型、Rh阳性。当病人出院后病历回收到病案室进行终末质控时，发现首页填写的血型前后两次住院出现明显错误，核对报告单是检验室发的报告单前后两次血型报告不相同。当病案质控人员询问经管医生，医生说：当时病人没有输血，故未去查阅第一次住院的血型。询问检验人员，检验员解释说：检验杂志上有过报道，极少数人员血型可产生变异的现象（特别是化疗后的病人）。后经报告给院领导，院领导说：唯一考证的办法是联系病人返院重查血型，但病人是远在几百里路的农村，无法联系上，结果无法考证。

病案质量管理PPT课件

时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天做一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天做一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天做一次病程记录。主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。术后首次病程记录在术后即时完成。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记；因抢救急危患者需要下口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成，将讨论整理记录放入病历中。
“既然新《规范》明确了病历如何修改，就说明病历是可以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、被动位置呢？”
对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。
“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性；如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作为实施正确医疗行为的证据。”“修改病历，即使符合规范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对病程、治疗的影响。”
案例
在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。
医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C 三项治疗措施；
护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A 三项治疗措施。
患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压是多少，到底是什么给药顺序。
1.病案首页内容及填写要求
基本信息住院日数诊断与主要诊断确诊日期手术手术并发症麻醉院内感染出院时情况
ICD-10编码根本死因病理诊断抢救次数及成功标准死亡过敏药物传染病报告卡诊断对照病历质量评定用正楷签署全名

病案管理与质控岗前培训优秀课件

病案信息的作用
➢ 医疗作用
➢ 临床研究与临床流行病学研究作用 ➢ 教学作用 ➢ 医院管理作用 ➢ 医疗付款凭证作用 ➢ 医疗纠纷和医疗法律依最高人民法院公布自2002年4月1日起，
实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。
➢ 国务院颁布的《医疗事故处理条例》其中规定 “医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
一、本制度所称病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，图表，影像等资料的总和。病案是指病历资料经病案管理人员整理加工形成的档案。病案的载体包括纸张，缩微胶片及磁盘，光盘等介质。
二、所有住院病历由我院病案室负责保管，门（急）诊病历由患者自行保管。
三、病案室负责全院出院病历的签收、整理、核查、登记、编码、电子录入、装订、归档、上架等工作。归档后的病历，严禁任何人进行涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃等行为。
四、病案室工作人员应严格按照病历要求进行验收，出院病历归档率达100%，病案室负责催收，各临床科室应积极配合。
五、接收病历时应做到“三查、一通知”（查出院病历是否按时到位、查病历首页各项内容是否填写完整、查病历排列顺序是否正确；通知有关人员对病历的一般缺陷进行允许的修正和补充，保证病历的完整性、系统性和科学性。）

病案首页质控pdca循环ppt

2.5D风PDCA循环图PPT模板
PLAN DO CHECK ACTION
目录它的心早已失去了暖意。春来又去，转眼间，几个漫天
飞雪的寒冬已经逝过，而在这四季的舞台上，每一个季节的更替，秋千的心里便会多一份伤感。它是那样地想他，在那深深湛蓝的天空下，它希望有一首歌，来自遥远的眼神，能带给它希望与力量。轻轻地，有一袭熟悉
出各种方案并确定最佳方案
区分主因和次因是最有效解决问题的关键
制定对策、制定计划
有了好的方案，其中的细节也不能忽视，计划的内容如何完成好，需要将方案步骤具体化
PDCA的循环过程
D阶段
即按照预定的计划、标准，根据已知的内外部信息，设计出具体的行动方法、方案，进行布局。再根据设计方案和布局，进行具体操作，努力实现预期目标的过程。
03
01
检查阶段
主要是在计划执行过程之中或执行之后，检查执行情况，看是否符合计划的预期结果效果。
04
设计和执行阶段
实施上一阶段所规定的内容。根据质量标准进行产品设计、试制、试验及计划执行前的人员培训。
处理阶段
主要是根据检查结果，采取相应的措施。巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环去解决。即巩固措施和下一步的打算。
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PDCA的应用阶段
计划阶段
要通过市场调查、用户访问等，摸清用户对产品质量的要求，确定质量政策、质量目标和质量计划等。包括现状调查、分析、确定要因、制定计划。
02
PDCA的循环过程
01.

质控管理知识培训ppt课件

2、质控小组工作职责
每月定期分析科室质量与安全指标的变化趋势，如“平均住院日”、“药占比”、“中西医结合治疗率”、“病历甲级率、丙级率”、“病历归档率”等，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平，对未达标的项目，分析其原因，提出改进措施(在质控本上体现)。
路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，于每月5日前上报质控科。
电子病历书写基本要求
主诉、现病史、既往史、月经及婚育史、家族史、望闻切诊、体格检查、专科查体、初步诊断、入院诊断、修正诊断五号宋体加粗，其余用宋体五号字（含页眉）；
入院记录页码连贯；首次病程记录页码连贯；日常病程记录页码连贯；出院记录页码连贯。
字符数与行数：使用默认字符数，正文每页40行，满行45个字。行距：1.5倍行距。
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。记录时间应具体到分，可以接在病程记录后面书写，不必另用单页。如已完成了入院记录，可在病程记录后面记录诊疗经过（抢救经过），其后接死亡记录。
记录的抢救时间应具体到分钟。
01
抢救记录应显示有2名以上人员参加现场抢救。包括医生和护士。
02
要按照时间顺序准确记录（须写明几点几分）患者病情和生命体征变化情况，如意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔、心电图等，不能笼统写“血压逐渐下降”、“心率逐渐减慢”。
科室质控月报表汇总后于每月3号前报统计室。
01
03
02
质控小组工作职责
质控小组工作职责
以国家中管局“常见病中医诊疗方案”为基础，结合本专业、本科室特点及发展规划，制定本科室至少三个优势病种的中西医结合诊疗常规，突出中医特色，并熟悉掌握、灵活运用到临床工作中、每年进行优化和完善。严格按照《诊疗常规》、《技术操作规范》进行诊疗活动。

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病案质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
病例讨论：目前各三级医院基本做到对较大手术或病情危重患者进行术前讨论，二级医院相对欠缺，一些疑难、诊断不清或危重患者很少进行疑难危重病例讨论；讨论内容局限，术前讨论仅就手术进行讨论，忽略了患者的整体情况，有些讨论看不到充分的讨论分析内容，表现为一言堂；死亡讨论死亡原因千篇一律。
手写签名；仍有个别医院辅助检查报
告单（特别是放射报告）不规范，一
些二级医院放射报告只有结果，无影
像学描述；无审核签名。
病案质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
临床基础与书写规范
病案首页：患者信息填写不完整，内容欠准确仍有发生，尤其是主要诊断的选择及离院方式的填写应进一步准确规范。二级医院首页空项较多，诊断填写排序不规范，甚至见到一行多个诊断现象，无法对照做到一病一码。
病案质控中心
2012年工作总结
病历质量检查总体情况
医院等级检查内容病历甲级率% 病历平均分备注
三级综合终末
95
93.3
三级专科终末
95
92.5
二级综合终末
82.8
91.3 *丙级3份
二级专科终末
85
91.5
三级综合运行
98.3
93.6
三级专科运行
99
92.5
二级综合运行
病案案质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
诊疗技术与合理用药
合理用药：特殊药物治疗无记录与分析；围手术期抗生素延时使用无依据分析；未能体现抗生素分级管理；一些二级医院似乎没有实行抗生素分级管理，对于围手术期Ⅰ、Ⅱ类手术预防用药抗生素选择很随意，严重违反了抗生素使用规范。
病案质控中心
2012年工作总结
三二．级二以级上以医上医院院病病案案检检查查——病病历历质质量量情况情况
医疗安全方面
各种告知与知情同意书：有待统一规范；有些二级医院签署授权委托书代理关系不明确、无授权人签名等情况较多见；个别医院只是签署手术知情同意书时有授权委托书，而签署其他告知（如患者入院72小时病情告知）未签授权书；有些二级医院有创操作前无知情告知同意书。
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2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
围手术期记录及手术安全核查记录：二助书写手术记录或手术记录无术者签名已成个别现象，但在二级医院仍能见到非术者书写的手术记录，且无术者签名；术后首次病程记录无患者生命体征情况；个别病例无术者术后三日内查看患者情况记录；许多二级医院无手术前风险评估，无手术安全核查及麻醉前后访视记录。
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2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
临床基础与书写规范
入院记录：电子病历拷贝现象普遍，不规范表
格病历的设计使医师在书写时抓不
住重点，病历的个性化得不到体现。
首次病程记录：拟诊讨论诊断依据看不出自主
分析，完全依靠病史体检及检
查，体现不出诊断标准的运用。
鉴别诊断分析思路局限，模板
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2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
输血及有创操作：在有输血治疗的病历中，输血指征不甚明确；个别医院输血指征填写不严谨“促进伤口愈合”，而患者一般情况好，并非“低蛋白血症”；有创操作记录缺少有创操作后患者生命体征情况的描述；个别病历进行了有创操作而无操作记录。
的要求，于2012年4月在全市病案工作年会中对全体参会人员进行了三级医院评审标准的解读与医院管理学会病案学组配合，在天津市武警医学院进行了病案管理、病案的书写以及疾病诊断、手术编码进行了粗略的培训
配合区县卫生局及部分医院进行卫生部《病历书
写基本规范》、《门、急诊病历书写规范》及卫
生部《新首页》填写的培训
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2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
诊疗技术与合理用药
诊疗技术：病程记录不能及时反应患者的病情变化；异常检查结果回报无分析记录；采取重要诊疗措施、更改医嘱无依据分析；确诊日病程无诊断依据分析。许多专科医院只注意本专业疾病的诊疗，对患者基础病的诊治及患者整体情况忽略不计，医嘱也看不到治疗痕迹。甚至许多持续基础病治疗的患者在住院期间口服自带药物。
病案质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
抢救记录：对于危重病历临床医师注意了书写的及时与规范，但却忽略了内涵质量的体现，找不出能体现抢救过程中观察患者的细致记录、抢救措施的及时有效以及就患者情况与家属的及时沟通。
会诊及交接班：个别二级医院会诊不及时，普通会诊待时超过48小时
92.8
91.3
二级专科运行
96.7
91.9
病案质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
核心制度方面
三级查房：多数医院三级查房的梯队建设基本规范，个别医院由于人员不足，缺乏主治医师查房，尤其在二级医院比较普遍；上级医师首次查房对入院时诊断不清、病情复杂的危重患者未能体现其诊断及鉴别分析内容；有些医院虽然强调了上级医师的首次查房，对日常查房重视不足。
化电子病历限制了临床医师的
整体思维过程。
病案质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
临床基础与书写规范
出院（死亡）记录：死亡病历问题较多，尤其
是二级医院，从死亡记录中看不出患者病
情恶化至死亡的演变及抢救过程，死亡原
因不能准确地写出造成死亡的直接原因。
辅助检查医嘱及护理：电子医嘱个别医院采用
组织全市病案管理人员参加2011年12月28日在市卫
生局举办的国家卫生部视频会议，北医三院焦建军
主任主讲，培训2012版病历首页的书写
组织首页规范填写及国际疾病分类ICD-10编码和手
术编码ICD-9-CM-3培训
病案质控中心
2012年工作总结
培训工作
疾病编码、病历书写规范化及其它培训针对卫生部三级医院评审标准中对病案管理专业
病案质控培训
• 市病案质控中心总结（2012年） • 新住院病案首页填写说明 • 门急诊病历书写规范
2012年工作总结
Байду номын сангаас
培训工作
新住院病案首页书写培训
为贯彻执行《卫生部新修订住院病案首页》对全市
90个医疗机构的医务科长、病案室主任、电子病历
软件维护人员；11个区县卫生局的医政科长、病案
质控管理小组成员等112人进行了培训