病案首页填写说明

病案首页检查汇报一、患者基本信息患者姓名：李华性别：男年龄：45岁住院号：A1234567入院日期：2022年1月1日出院日期：2022年1月10日住院天数：10天科室：内科病区：一病区主治医生：张医生二、主要诊断1. 主要诊断：冠心病稳定型心绞痛2. 病史：患者于3年前浮现胸痛症状，经冠脉造影确诊为冠心病。

经过药物治疗后症状缓解，但近期胸痛频繁，故入院进一步检查和治疗。

3. 临床表现：胸闷、胸痛，活动后加重，歇息后缓解。

三、辅助检查结果1. 心电图：显示ST段下移，T波倒置。

2. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。

3. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）正常，谷草转氨酶（AST）正常，总胆红素正常。

4. 肾功能：血尿素氮（BUN）正常，肌酐正常。

5. 血脂：总胆固醇正常，甘油三酯正常，高密度脂蛋白胆固醇正常，低密度脂蛋白胆固醇正常。

6. 心肌酶谱：肌酸激酶（CK）正常，肌红蛋白（CK-MB）正常，心肌肌钙蛋白（cTnI）正常。

四、治疗过程1. 药物治疗：患者在入院后即将开始口服硝酸甘油、阿司匹林和他汀类药物，以缓解胸痛症状，并控制血脂水平。

2. 歇息与监护：患者在病房内歇息，定期监测生命体征，如血压、心率等。

3. 心电监测：患者进行24小时心电监测，以评估心律是否异常。

4. 支气管扩张剂：患者有轻度哮喘，赋予支气管扩张剂缓解呼吸道症状。

5. 营养支持：患者在住院期间，由营养科提供合理的膳食安排，保证营养摄入。

五、病情观察与发展1. 病情观察：患者入院后症状明显缓解，胸痛频率减少，心电图示ST段下移、T波倒置减轻。

2. 发展情况：患者在住院期间未浮现心绞痛发作，病情稳定。

六、出院指导与建议1. 药物治疗：患者出院后继续口服硝酸甘油、阿司匹林和他汀类药物，定期复诊监测疗效。

2. 生活方式调整：建议患者戒烟、限制饮酒，保持适量的运动，控制体重。

3. 饮食指导：建议患者低盐、低脂饮食，增加蔬菜水果摄入，避免高胆固醇食物。

病案首页填写说明病案首页是医院中非常重要的一份文书，它记录了患者的基本信息、病情、治疗过程和医疗费用等内容。

正确填写病案首页对于医院管理、医生诊疗和医保结算都具有重要的意义。

本文将详细介绍病案首页的填写要求和注意事项，以便医务人员能够准确、规范地填写病案首页。

一、病案首页的基本信息1. 患者基本信息病案首页的第一部分是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系方式等。

填写时要确保信息的准确性和完整性，特别是身份证号码和联系方式，这些信息在后续的医保结算中非常重要。

2. 就诊信息就诊信息包括入院日期、入院科别、入院途径、出院日期、出院科别等。

这些信息反映了患者的就医过程，对于医院的管理和统计分析非常重要。

二、病案首页的病情信息1. 主要诊断主要诊断是指导患者就诊的主要病因或疾病名称，要准确反映患者的疾病情况。

填写时要注意使用规范的疾病名称，避免使用模糊或不明确的诊断。

2. 入院诊断入院诊断是指患者入院时的初步诊断结果，它可能与主要诊断相同，也可能不同。

填写时要根据患者的症状和体征进行初步判断，确保准确性和及时性。

3. 其他诊断其他诊断是指患者入院后发现的其他疾病或并发症，包括已确诊和待查的疾病。

填写时要根据医生的诊断结果进行准确记录，以便后续的治疗和医保结算。

三、病案首页的治疗信息1. 手术操作手术操作是指患者在住院期间接受的手术或介入治疗的操作。

填写时要详细记录手术的名称、日期、操作者等信息，以便于手术过程的追踪和分析。

2. 用药情况用药情况是指患者在住院期间使用的药物，包括药物的名称、剂量、用法和用量等。

填写时要根据医生的嘱托和药物管理规范进行记录，确保用药的安全性和合理性。

四、病案首页的费用信息1. 费用分类费用分类是指患者在住院期间产生的各项费用，包括治疗费、药品费、检查费、手术费等。

填写时要按照医院的收费标准进行分类，确保费用的准确性和合理性。

2. 费用总计费用总计是指患者在住院期间所产生的总费用，包括自费部分和医保部分。

新版住院病案首页填写说明引言住院病案首页是医疗机构住院病人管理中非常重要的一环，可以作为医疗质量控制和医院管理的依据，同时也是医疗保险费用结算的基础。

为了更好地规范病案首页的填写，减少填写错误和不规范的情况发生，国家卫生健康委员会发布了新版住院病案首页填写说明。

本文将对新版住院病案首页填写说明进行详细解读。

填写流程住院病案首页填写的流程包括以下几个步骤：1.门诊病历、检查报告、实验室检查结果等资料的收集。

2.确定主要诊断和其它诊断。

3.选择主要手术操作和其它手术操作。

4.填写住院病案首页。

病案首页的构成住院病案首页由以下几个部分组成：1.基本信息。

2.入院情况。

3.首次病程记录。

4.日常病程记录。

5.出院情况。

6.出院小结。

7.主要诊断、其它诊断。

8.手术操作。

填写说明基本信息基本信息包括患者姓名、病案号、性别、出生年月、身份证号码、职业等。

填写时应确保患者信息的准确性和完整性。

入院情况入院情况包括入院日期、入院途径、入院科别、接诊医师、入院诊断等。

入院日期是指患者进入医院并正式开始接受治疗的日期。

入院途径是指患者是急诊、门诊转院、择期入院还是其他途径入院。

入院科别是指患者入住的科室，应选择与患者主要诊断相符的科室。

接诊医师是指第一个接收患者的医师，应该填写我接诊的医师姓名。

入院诊断是患者入院时的主要诊断。

首次病程记录首次病程记录是指医师在患者入院后24小时内，对患者的病情进行记录和评估的文书。

记录应具体详实，包括病史、体检、实验室检查等。

同时应按照规定的格式进行填写。

日常病程记录日常病程记录是指医师部门每日对患者的病情及治疗情况进行记录和评估的文书。

记录应包括主要症状、体征、治疗措施和效果等。

同时应按照规定的格式进行填写。

出院情况出院情况包括出院日期、出院科别、住院天数、出院诊断等。

出院日期是指患者离开医院的日期。

出院科别是指患者进入的科室和出院的科室。

住院天数是指患者在医院的实际住院天数。

出院诊断是指患者出院时的主要诊断和次要诊断。

病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本情况和就诊信息的重要部分，其填写规范对于医疗质量的提高和医疗事故的预防起着重要作用。

下面是对病案首页填写规范的一些要点说明。

一、基本信息填写规范1. 患者姓名：应填写患者的真实姓名，不得随意缩写或使用代号。

2. 患者性别：根据患者的生理性别填写，男性填写“男”，女性填写“女”。

3. 患者年龄：应填写患者的实际年龄，年龄未满一岁的患者，以月为单位填写，如“3月”，年龄满一岁的患者，以岁为单位填写，如“25岁”。

4. 职业：填写患者当前从事的职业，如无职业可填写“无”或“无业”。

5. 婚姻状况：填写患者当前的婚姻状态，如“已婚”、“未婚”、“离异”、“丧偶”等。

6. 民族：填写患者的民族，如“汉族”、“蒙古族”、“回族”等。

7. 身份证号码：填写患者的身份证号码，如无法提供可填写“无”。

8. 住址：填写患者的详细住址，包括省市县（区）、街道（乡）和门牌号等信息。

9. 电话号码：填写患者的联系电话号码，以便医护人员与患者或家属进行联系。

10. 诊疗单位：填写就诊患者的医疗机构名称及科室。

二、诊断填写规范1. 入院诊断：根据患者入院时的主要症状和体征，以及初步的诊断结果，填写入院诊断，尽量确切描述患者的疾病情况。

2. 主要病症和检查结果：填写患者的主要病症和体征，如发热、咳嗽、呕吐等，同时填写初步的检查结果，如血压、心率、体温等。

3. 其他诊断：如存在多种疾病，应逐项填写其他诊断，并按照重要性排序。

4. 病理诊断：若经过病理检查，应填写病理诊断结果。

5. 出院诊断：根据患者出院时的疾病情况和治疗效果，填写出院诊断，尽量全面、准确地描述患者的疾病情况。

三、手术操作填写规范1. 手术日期：填写手术实施的具体日期。

2. 手术名称：按照国际通用编码填写手术的名称和代码。

3. 麻醉方式：填写手术过程中采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。

4. 手术级别：填写手术的级别，如一级手术、二级手术等。

病案首页检查汇报一、患者基本信息病案号：ABCD123456姓名：张三性别：男年龄：45岁入院日期：2022年1月1日出院日期：2022年1月10日住院天数：10天二、主要疾病诊断1. 主要诊断：冠心病2. 其他诊断：高血压、糖尿病三、检查结果1. 心电图检查心电图显示患者存在心电图异常，表现为ST段压低、T波倒置，提示冠心病可能存在冠心病。

结论：心电图异常，提示冠心病。

2. 血常规检查血常规显示患者白细胞计数偏高，红细胞计数、血红蛋白、血小板计数正常。

结论：白细胞计数偏高，可能存在炎症反应。

3. 心脏彩超检查心脏彩超显示患者左心室收缩功能降低，室壁运动异常，提示心肌梗死可能存在。

结论：左心室收缩功能降低，心肌梗死可能存在。

4. 肺功能检查肺功能检查显示患者肺活量、一秒钟用力呼气容积正常，提示肺功能正常。

结论：肺功能正常。

5. 血糖监测患者血糖监测结果显示空腹血糖偏高，餐后血糖控制不佳。

结论：血糖控制不佳。

四、治疗方案1. 药物治疗a. 抗血小板药物：阿司匹林，每天口服一次，预防血栓形成。

b. 抗心绞痛药物：硝酸甘油，每4小时舌下含服一次，缓解心绞痛。

c. 降压药物：贝那普利，每天口服一次，控制血压。

d. 降糖药物：二甲双胍，每天口服两次，控制血糖。

2. 非药物治疗a. 心脏康复训练：定期进行心脏康复训练，提高心肺功能。

b. 膳食调理：低盐、低脂、低糖饮食，控制体重和血脂、血糖。

c. 生活方式改变：戒烟、限制酒精摄入，保持适度运动。

五、预后评估患者在住院期间接受了规范的治疗，疾病得到了一定程度的控制和缓解。

但是，由于冠心病、高血压和糖尿病等慢性疾病的特点，需要长期的药物治疗和生活方式改变来控制病情。

患者需要定期复诊，按医生要求进行药物治疗和生活调理，以维持疾病的稳定状态，预防并发症的发生。

六、医嘱1. 定期复诊：每月复诊一次，包括心电图、血常规、心脏彩超等检查。

2. 药物续方：按医生开具的处方定期购买药物，按时服用。

病案首页填写规范与质控1. 引言病案首页是医院病案管理的基础和核心内容之一，对于医疗质量的评估和统计分析具有重要意义。

准确、规范地填写病案首页是保障医疗质量和科学统计的前提条件。

本文将详细阐述病案首页的填写规范，并介绍相应的质控措施。

2. 病案首页的基本内容病案首页是对患者住院期间的一系列重要信息的和归档，主要包括以下内容：2.1 患者基本信息填写患者基本信息是病案首页的首要任务，包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。

这些信息对于统计分析和医疗资源的合理配置具有重要意义。

2.2 诊断信息诊断信息是病案首页的核心内容之一，包括主要诊断、病理诊断、病种、病因、并发症等。

填写诊断信息应严格遵循相关的国家和地区标准，确保诊断的准确性和规范性。

2.3 手术操作信息手术操作信息是病案首页中的重要内容，包括手术名称、手术日期、手术者等。

填写手术操作信息应根据实际情况进行准确记录，避免漏填或填错关键信息。

2.4 用药信息用药信息是病案首页中的一项重要内容，包括用药品种、用药剂量、用药途径等。

填写用药信息要注意准确、规范，遵循医疗规范和药品用量的要求，确保患者的用药安全。

2.5 医疗费用信息医疗费用信息是病案首页中的重要内容之一，包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。

填写医疗费用信息要确保准确性和规范性，便于医院进行财务核算和资源统计。

3. 病案首页填写规范为了保证病案首页填写的准确性和规范性，需要遵循以下几点规范：3.1 规范的填写顺序按照逻辑顺序填写病案首页的各个部分，首先填写患者基本信息，然后依次填写诊断信息、手术操作信息、用药信息和医疗费用信息。

3.2 准确的填写内容填写病案首页时要确保所填内容的准确性，特别是涉及到诊断、手术操作和用药信息等关键字段，要通过查阅患者病历和相关医疗资料来核实。

3.3 规范的填写格式在填写病案首页时，要注意使用规范的格式，如姓名要按照姓氏在前的顺序填写、日期要按照年-月-日的格式填写等。

完整版)中医病案首页填写说明Medical n XXXX (n Code: XXXX-X) Medical Payment Method: □ nal Chinese Medicine n Medical RecordHealth Card Number: n Number: Name XXX (for those under 1 year old) Age Months XXX Province (n。

City) City County Native Place Province (n。

City) City XXX Status □1.Unmarried 2.Married 3.Widowed 4.Divorced 9.Other Current Address Province (n。

City) City County Phone Number Postal Code Registered Address Province (n。

City) City County Postal Code Work Unit and Address Unit Phone Number Postal Code Contact Person Name nship Address Phone Number Mode of n □XXXTreatment Type □1.nal Chinese Medicine (1.1 nal Chinese Medicine 1.2 Ethnic Medicine) 2.nal Chinese and Western Medicine 3.XXXXXX) Disease CodeDiagnosis at Outpatient (XXX) Disease CodeXXX: □1.nal Chinese Medicine 2.Western Medicine 3.Not Used Use of Chinese XXX: □1.Yes 2.No Use of nal Chinese XXX: □1.Yes 2.No Use of nal Chinese XXX: □1.Yes 2.No n of Syndrome n Nursing: □1.Yes 2.Nonal XXX DischargeMain DiseaseMain SymptomDisease Coden nXXXMain DiagnosisOther DiagnosisDisease Coden n: 1.Yes。

附件1助 5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本信息和诊疗情况的一份重要文件，其填写质量直接关系到医疗质量和医疗管理工作的准确性和便捷性。

为了确保病案首页的填写规范和准确性，本文将深入探讨病案首页的填写要求和规范。

在填写病案首页时，请按照以下要求进行操作。

一、病案首页的基本信息填写1. 页眉部分在病案首页的页眉部分，主要填写医疗机构名称、医疗机构代码、病案库编码等相关信息，并在右上角标明页码，确保文件的整洁和有序。

2. 患者信息在病案首页的患者信息部分，要填写患者的姓名、性别、年龄、住院号、出生日期、婚姻状况、联系电话、住址等基本信息，并确保所填写的信息准确无误。

3. 就诊信息在病案首页的就诊信息部分，要填写患者的入院日期、出院日期、入院科别、出院科别、主要诊断、病理诊断等相关信息。

其中，主要诊断是指患者主要的疾病或疾病组合，且应满足国家规定的疾病分类和编码要求。

4. 支付方式在病案首页的支付方式部分，要填写患者的医疗费用支付方式，如社会医疗保险、商业保险、自费等。

对于社会医疗保险患者，还需标明参加的具体医疗保险种类，并提供相应的医疗保险证明文件。

5. 其他信息根据实际情况，还可以在病案首页中填写其他相关信息，如过敏史、病史摘要、既往治疗情况等。

这些信息对于医疗机构的医疗决策和患者健康管理非常重要。

二、病案首页的诊疗信息填写1. 病情摘要在病案首页的病情摘要部分，要详细描述患者的疾病状况，包括主要病症、病程、治疗过程和效果等。

这部分信息应该简明扼要、准确清晰，便于医疗人员对患者病情的了解和治疗。

2. 诊疗过程在病案首页的诊疗过程部分，要按照时间顺序详细记录患者的就诊和治疗过程，包括门急诊记录、手术记录、抢救记录等，确保资料的完整性和连贯性。

对于手术患者，还需填写手术名称、手术日期、手术切口和手术方式等相关信息。

3. 医嘱信息在病案首页的医嘱信息部分，要记录医生对患者在院期间的治疗和护理等医嘱内容。

病案首页规范篇一：新的病案首页填写要求关于《住院病案首页》填写的说明一、病案首页（共两页）为卫生部要求填写的基本数据项。

二、一般项目（前五行）与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。

三、列有方格的填写项目需要在“□”内填写适当数字。

栏目中没有可填内容者，填写“—”。

四、职业须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。

不可把农民及小商贩者填为无职业者。

五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。

若无单位，应按所在地填写。

六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。

八、实际住院天数入院日与出院日只计算一天。

九、门（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。

十、入院时情况1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。

2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。

3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。

十一、入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。

十二、入院后确诊日期指明确入院诊断的具体日期。

十三、出院诊断指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。

1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。

例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。

产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。

2.其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断。

3.院内感染：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。

医院病案首页数据填写标准病案首页数据填写是医院统计工作中的重要环节，正确填写病案数据对医院管理和统计分析具有重要意义。

以下是医院病案首页数据填写的标准，以确保数据的准确性和一致性。

1. 基本信息填写病人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。

确保填写正确无误，避免信息混淆或错误。

2. 诊断信息对病人的诊断情况进行详细记录。

包括主要诊断、次要诊断、并发症、合并症等。

诊断信息应准确反映病人的病情，便于医院进行临床研究和统计分析。

3. 手术信息对于有手术操作的病人，必须详细记录手术的相关信息。

包括手术名称、手术日期、手术方式、手术标本、手术医生等。

手术信息的准确记录对于医院的手术统计和质量评估具有重要意义。

4. 治疗信息记录病人在住院期间接受的治疗。

包括药物治疗、手术治疗以及其他辅助治疗的记录。

确保治疗信息准确无误，便于医院进行治疗效果分析和药物使用统计。

5. 出院信息记录病人的出院情况。

包括出院日期、出院科室、出院诊断、转归等信息。

出院信息的准确记录对于医院的疗效评估和床位管理具有重要意义。

6. 其他信息除以上核心信息外，还需根据医院的特点和需求，填写其他相关信息。

比如生命体征、护理记录、影像学检查等。

确保填写信息的完整性和准确性。

总结医院病案首页数据填写标准的准确执行对于医院管理和统计分析具有重要意义。

准确填写病案数据有助于医院进行临床研究、质量评估以及床位管理。

医院应加强对相关人员的培训，提高数据填写的准确性和规范性。

同时，医院应建立健全的数据质量监控机制，及时发现和纠正数据填写中的问题，保证数据的可靠性和一致性。